Implementatie richtlijn overdracht medicatiegegevens

008981 v.4

Doel

1.1 Het bieden van een leidraad voor het implementeren van de Richtlijn Overdracht van Medicatiegegevens (ROM) in de externe instellingen van de ziekenhuisapotheek van het WZA door de desbetreffende toezichthoudende ziekenhuisapothekers.

1.2 Definities vanuit de ROM

Afleveroverzicht: overzicht van de door de apotheker ten behoeve van de patiënt verstrekte medicatie in een periode van minimaal 6 maanden voorafgaand aan het moment van aanmaak en gebruik van dat afleveroverzicht.
Medicatieverificatie: het tijdens een gesprek vaststellen van de daadwerkelijk gebruikte medicatie om zodoende tot een actueel en waarheidsgetrouw medicatieoverzicht te komen.
Medicatieoverzicht: De registratie per patiënt van alle geneesmiddelen en relevante gegevens over het gebruik daarvan in een periode van tenminste 3 maanden voorafgaand aan het moment van aanmaak en gebruik van dat medicatieoverzicht of zolang als nodig is voor verantwoorde zorg. Voor de instellingen van het WZA kan de deellijst als medicatieoverzicht fungeren. De 3 maanden historie wordt daarbij los gelaten.

Het medicatieoverzicht bevat tenminste de volgende gegevens:

  • Patientgegevens (NAW)
  • Medicatiegegevens patient
    • Welke werkzame stof
    • Dosering en (indien kuur) gebruiksduur
    • Toedieningsvorm
    • Sterkte per toedieningseenheid of verpakking
    • Indien van toepassing: contra-indicaties, allergieen/intoleranties en ADE (ernstige bijwerkingen)
    • Indien van toepassing: LAB waarden (indien beschikbaar en indien patient hiervoor toestemming heeft gegeven). Op dit moment is alleen wettelijk geregeld dat de afwijkende nierfunctiewaarden beschikbaar zijn voor voorschrijvers en apotheekhoudenden.
  • Herkomst van het medicatie overzicht.

1.3 Toelichting

Het doel van de ROM is het voorkomen van fouten bij overdracht van medicatiegegevens en het vergroten van de patiëntveiligheid doordat zorgverleners in de keten altijd over een actueel medicatieoverzicht beschikken.

De ROM is van toepassing op elke situatie waarin medicatie wordt voorgeschreven, gewijzigd of gestopt en op elke situatie waarin medicatie ter hand wordt gesteld of wordt toegediend.

Deze procedure moet een leidraad bieden aan de toezichthoudende ziekenhuisapothekers om in hun instellingen te gaan voldoen aan de volgende criteria:

  • Bij elk contact met een voorschrijver is er een actueel medicatieoverzicht beschikbaar
  • Bij een spoedopname is er zo snel mogelijk, maar tenminste binnen 24 uur een actueel medicatieoverzicht beschikbaar.
  • Bij een overdacht naar een andere zorginstelling of de eerste lijn is er zo snel mogelijk, maar tenminste binnen 24 uur een actueel medicatieoverzicht beschikbaar.

1.4 Verantwoordelijkheden

De patiënt: heeft recht op inzage in zijn volledige dossier en gegevens en heeft als enige het recht om anderen toestemming te geven tot inzage in, opvragen, gebruik en bijwerken van zijn dossier. De patiënt is verantwoordelijk voor het verstrekken van informatie die relevant is voor de zorgverlening, zoals gebruik van zelfzorgmiddelen en geneesmiddelen etc.

De voorschrijver: is verantwoordelijk zich ervan te vergewissen dat hij tijdens het consult het meest actuele medicatieoverzicht heeft. Hij is tevens verantwoordelijk voor het registreren van alle door hem geïnitieerde wijzigingen in de medicatie.

De apotheker: is verantwoordelijk voor het veilig ter hand stellen en bewaken van de aan de patiënt voorgeschreven medicatie. Hij organiseert de processen zodanig dat het medicatieoverzicht altijd actueel is bij elk overdrachtsmoment van een voorschrijver naar de volgende voorschrijver.

De zorgaanbieder: is verantwoordelijk voor het leveren van verantwoorde zorg, en het beheer van het kwaliteitssysteem waarin de geneesmiddelenverstrekking vastgelegd is.

1.5 Bereik van dit document

Polikliniekbezoeken of patienten in de ambulante setting vallen voorlopig buiten het bereik van dit document.

Procedure

2.0 Opname in een zorginstelling van het WZA

Bij een opname in een zorginstelling van het WZA moet zo snel mogelijk, maar tenminste binnen 24 uur, een actueel medicatieoverzicht aanwezig zijn. Om dit te bereiken moeten de volgende 3 processen uitgevoerd worden:

2.1 Opvragen van afleveroverzicht bij de openbare apotheek.

Het afleveroverzicht wordt bij voorkeur binnen 24 uur voorafgaande aan het opnamegesprek opgevraagd bij de vorige apotheek (openbaar of instellingsapotheek), of bij een ongeplande opname zo spoedig mogelijk daarna, maar tenminste binnen 24 uur. Eventueel kan ook informatie opgevraagd worden bij de (verwijzende) huisarts. Het opvragen van dit afleveroverzicht wordt in principe door de instelling zelf gedaan (geschoold medewerker, opnameafdeling of opnamebureau), mede omdat dit dan meegenomen kan worden in de opvraagprocedure voor het medisch dossier en de informed consent die hiervoor door de patient gegeven moet worden.

In voorkomende gevallen kan een beroep gedaan worden op de ziekenhuisapotheek van het WZA om dit afleveroverzicht via het LSP op te vragen, maar alleen als de betreffende instelling niet zelf aangesloten is op het LSP (dit moet wel het streven zijn). De instelling moet dan aangeven om wie het gaat, op welke afdeling hij/zij opgenomen wordt, en wie de thuisapotheek en huisarts van de patiënt zijn.

Let op, de patiënt moet toestemming geven om deze informatie op te vragen (via het vastleggen van opt-in bij de openbare apotheek). Openbare apotheken die gevraagd worden een afleveroverzicht aan te leveren zullen dit weigeren indien deze toestemming niet aanwezig is. Per instelling moet bekeken worden hoe de privacy nu geborgd is en welke route bewandeld kan worden om voorafgaand aan de opname de benodigde toestemming van de patiënt te verkrijgen. Bij overplaatsingen uit andere instellingen dient dit verzorgd te worden door de vorige instelling.
De afleverhistorie wordt analoog aan de recepten gedurende 15 jaar bewaard in de apotheek, en toegevoegd aan het medisch dossier.

Deze stap kan bij geplande opnames sterk vereenvoudigd worden als de patiënten gevraagd wordt bij hun openbare apotheek een actueel medicatiepaspoort op te vragen en mee te nemen naar de zorginstelling. Bij de patiënten die dit vergeten zijn kan alsnog het bovenstaande uitgevoerd worden.

2.2 Voeren van een medicatieverificatiegesprek door een geschoold medewerker.

Aan de hand van het afleveroverzicht wordt door een geschoold medewerker een gesprek gevoerd met de patiënt, of een vertegenwoordiger van de patiënt bij wilsonbekwaamheid, waarbij het huidig medicatiegebruik doorgesproken wordt aan de hand van een checklist (zie bijlage). Hierbij wordt ook vastgelegd wat de verschillen zijn tussen theoretisch en werkelijk medicatiegebruik en wat de oorzaak is voor deze verschillen.

In het geval van een medicatiepaspoort is deze stap als het goed is niet nodig, aangezien van de openbare apotheken verwacht mag worden dat zij deze stap uitvoeren bij het verstrekken van het medicatiepaspoort.

Een geschoold medewerker binnen het adhaerentiegebied van het WZA kan zijn:

  • arts
  • (gespecialiseerd) verpleegkundige
  • apothekersassistente / pharmacy practitioner
  • apotheker

De geschoolde medewerker moet de volgende competenties hebben:

  • kennis van medicatie (zowel OTC als recept)
  • kennis van patiëntencategorieën
  • kennis van distributiesystemen
  • kennis van ‘veel voorkomende fouten’
  • gespreksvaardigheid in het uitvragen van o.a. non-compliance

Voor een succesvolle implementatie van de ROM is het wenselijk per instelling een werkwijze te kiezen waarbij de huidige gang van zaken zo min mogelijk veranderd wordt. Dit betekent dat de geschoolde medewerkers voor de instellingen van het WZA veelal zullen bestaan uit artsen en verpleegkundigen, die ondersteund kunnen worden met een scholing vanuit de ziekenhuisapotheek van het WZA en checklisten.

De toepasbaarheid van apothekersassistenten en apothekers bij het voeren van deze medicatieverificatiegesprekken is beperkt vanwege een gebrek aan kennis van patiëntencategorieën, gelet op de vooral psychiatrische instellingen, en de versnippering van de zorglokaties (denk bijv. aan van Boeijen en de GGZ) of afstand tot het WZA (bijv. GGZ Beilen en Emmen, of Hoeve Boschoord).

2.3 Opstellen van een actueel medicatieoverzicht

Onder 1.2 staat vermeld welke informatie volgens de ROM op het medicatieoverzicht vermeld moet worden.
Dit actuele medicatieoverzicht moet beschikbaar zijn bij het eerste contact van de patient met de hoofdbehandelaar of tenminste binnen 24 uur. Als de hoofdbehandelaar zelf het medicatieverificatiegesprek voert is dit niet van toepassing, en slaat het tijdsvenster op de beschikbaarheid van de afleverhistorie.
De hoofdbehandelaar kan van het actuele medicatieoverzicht een voorlopige medicatieopdracht maken, welke na verwerking in de ziekenhuisapotheek definitief wordt gemaakt. De afdeling krijgt vervolgens een actuele deellijst van de ziekenhuisapotheek.
Elke nieuwe wijziging in de medicatie wordt naar de ziekenhuisapotheek gecommuniceerd en verwerkt, zodat het medicatieoverzicht gedurende de gehele opnameperiode actueel blijft.
De andere zaken zijn als het goed is reeds vastgelegd door de openbare apotheek.

2.4 Voorbeeld scenario bij een geplande opname

“Oude apotheek” kan in onderstaand schema ook de vorige instelling zijn.

3.0 Ontslag uit een zorginstelling van het WZA

Bij overplaatsingen tussen afdelingen die de medicatie via de ziekenhuisapotheek van het WZA geleverd krijgen is dit hoofdstuk niet van toepassing. In die situaties vindt er geen wijziging in leverende apotheek plaats en is het medicatieoverzicht (lees deellijst) actueel. Een medicatieverificatiegesprek is derhalve ook niet nodig. Het leveren van een deellijst aan de nieuwe afdeling door de apotheek, of het meegeven van deze deellijst door de verpleging of arts aan de nieuwe afdeling is in deze gevallen voldoende. Wel moet afgesproken worden wie de levering van de deellijst verzorgd. In de meeste gevallen zal dit de apotheek zijn, omdat de nieuwe afdeling ook medicatie geleverd zal krijgen inclusief nieuwe deellijst. In veel gevallen zal de afdeling de deellijst echter ook meegeven met de patiënt.
Bij een overplaatsing tussen instellingen van de ziekenhuisapotheek van het WZA is bovenstaande ook grotendeels van toepassing, met dit verschil dat de nieuwe hoofdbehandelaar zijn fiat moet geven voor het overnemen van het medicatiegebruik vanuit de vorige instelling.

Als de patiënt ontslagen wordt naar een zorginstelling die niet door de ziekenhuisapotheek van het WZA wordt bediend, of naar de eerste lijn, dan moeten de volgende 4 processen uitgevoerd worden:

3.1 Actualisatie medicatieoverzicht

De deellijst is altijd actueel, en bestaat deze stap hooguit uit verificatie of de informatie in het medisch dossier nog strookt met de deellijst. De redenen van starten/stoppen van medicatie is niet goed op de deellijst te verwerken en moet vastgelegd zijn in het medisch dossier en de overdrachtsbrief naar de andere zorgverleners.

3.2 Vaststellen ontslagreceptuur

Per instelling moet afgesproken worden hoe hiermee omgegaan wordt. Mogelijkheden zijn:

1. De behandelend arts schrijft losse recepten a.d.h.v. de actuele deellijst.
2. Op de actuele deellijst wordt aangegeven welke medicatie door moet gaan en welke gestopt moet worden, en dit wordt voorzien van handtekening (+AGB code) overhandigd aan de volgende keten in de zorg.
3. Het actuele medicatiegebruik en andere relevante informatie wordt meegenomen in de ontslagbrief en op die manier aan de volgende zorgpartner aangeboden.
4. Via het EVS worden de recepten electronisch verstuurd naar de openbare apotheek.

3.3 Medicatie-ontslaggesprek

Het medicatie-ontslaggesprek kan door een geschoold medewerker/hoofdbehandelaar gevoerd worden aan de hand van de actuele deellijst. Tijdens dit gesprek wordt de medicatie besproken die de patient gebruikt. Redenen van staken/wijzigen t.o.v. de medicatie voor opname zijn als het goed is al besproken met de patiënt. Vanuit GGZ Nederland wordt nog gevraagd binnen dat gesprek speciale aandacht te besteden aan: vergoeding van geneesmiddelen, gebruik van alcohol, roken en drugs in relatie tot de werking van de geneesmiddelen, en gebruik van zelfzorgmiddelen in relatie tot de voorgeschreven geneesmiddelen.

3.4 Overdracht van actueel medicatieoverzicht naar andere zorgverleners

Zoals bij 3.2 aangegeven zou dit rechtstreeks via de hoofdbehandelaar/geschoold medewerker kunnen lopen of via de medische diensten, aangezien die voordat de ROM verscheen ook al overdracht van informatie naar de volgende zorgpartner verzorgden.

4.0 Bijlagen

Bijlage 1. Checklist bij nieuwe instelling
Bijlage 2. Checklist bij opnamegesprek