Medicatiereview in de externe instellingen, procedure v5

011136 v.5

Doel

Het verbeteren van de farmaceutische patiëntenzorg en medicatieveiligheid door middel van een medicatiescreening bij opname en het periodiek uitvoeren van medicatiereviews bij langdurig opgenomen patiënten.

Procedure

Verantwoordelijke

Toepassingsgebied

Deze procedure is van toepassing op de externe instellingen waaraan de ziekenhuisapotheek van het Wilhelmina Ziekenhuis (WZA) geneesmiddelen levert en beschrijft het proces van de periodieke medicatiereview bij langdurige opname.

Bevoegdheden en verantwoordelijkheden

De (ziekenhuis)apotheker en behandelend arts zijn verantwoordelijk voor het uitvoeren van de medicatiereview. Zij zijn ook verantwoordelijk voor het uitvoeren van de professionele taken die voortvloeien uit de medicatiereview. De arts is verantwoordelijk voor het wijzigen van de medicatie, het vastleggen hiervan in het EPD en het informeren van de patiënt en verpleging. De apotheker is verantwoordelijk voor het vastleggen van de in de medicatiereview besproken onderwerpen en de acties die daaruit voortvloeien in het Ziekenhuisapotheek Informatie Systeem (Zamicom). Naast de aanwezigheid van een apotheker en arts moet er ook een medewerker (verpleegkundige/ persoonlijk begeleider of verzorgende) aanwezig zijn die de patiënt goed kent. Dit is noodzakelijk omdat anders de ervaringen van de dagelijkse praktijk niet worden meegenomen bij de review.

De patiënt zelf hoeft bij de medicatiereview in principe niet aanwezig te zijn, omdat de inhoud van de medicatiereview farmacologisch te complex is om door leken gevolgd te kunnen worden. Voorafgaand aan de bespreking kan middels een gestandaardiseerde vragenlijst ‘medicatiegerelateerde problemen vanuit het perspectief van de cliënt’ wel geïnventariseerd worden wat vanuit het perspectief van de patiënt de belangrijkste problemen zijn. De instelling is verantwoordelijk voor de uitvoering hiervan. Eventuele wijzigingen n.a.v. de medicatiereview worden vanzelfsprekend wel besproken met de patiënt of wettelijk vertegenwoordiger door de arts en/of de verpleegkundige.

Ziekenhuisapotheker, arts,verpleegkundige, instelling

Werkwijze periodieke medicatiereview

Selectie van bewoners

Hoewel sommige bewoners, zoals ouderen > 65 jaar met polyfarmacie, kwetsbaarder kunnen zijn dan andere, worden alle bewoners van de betrokken afdeling geselecteerd voor de medicatiereview. De kwetsbaarheid van patiënten, en de problematiek waarvan sprake kan zijn, is vaak immers moeilijk af te leiden uit de gebruikte medicatie.

De ziekenhuisapotheker print alle deellijsten uit, eventueel inclusief historie, van de patiënten die verblijven op de afdeling waarop de medicatiereview uitgevoerd zal worden en screent de medicatie op potentiele FTP’s.

Ziekenhuisapotheker
Aan alle patiënten wordt door de verpleging gevraagd of zij problemen ervaren met hun medicatie. Dit kan voorafgaand aan de bespreking plaatsvinden, of periodiek op een gestructureerde wijze door het te incorporeren in de reguliere werkwijze op een afdeling (bijvoorbeeld voorafgaand aan een groot multidisciplinair overleg). In het laatste geval worden de ingevulde vragenlijsten verzameld en periodiek naar de toezichthoudend apotheker gestuurd.

Tijdsbelasting: 30 minuten per afdeling

Verpleging, instelling

Inventariseren van de problemen vanuit het perspectief van de patiënt

Door middel van een gestandaardiseerde vragenlijst kunnen de problemen vanuit het perspectief van de patiënt inzichtelijk gemaakt worden (Bijlage III). Zodra de datum van de medicatiereview bekend is stuurt de toezichthoudend rima de vragenlijst naar de betrokken teamleider(s). Dit vindt tenminste 4 weken voor de feitelijke bespreking plaats om de afdeling voldoende tijd te geven het uit te voeren. De teamleider(s) moet er voor zorgen dat de vragenlijst verspreid wordt onder de betrokken verpleegkundigen, en ziet toe op de uitvoering ervan. De patiënt vult de vragenlijst samen met de betrokken verpleegkundige in. De ingevulde vragenlijst wordt meegenomen naar de medicatiereview met de toezichthoudend (ziekenhuis)apotheker.
Ziekenhuisapotheker, Teamleider
Wanneer deze werkwijze organisatorisch moeilijk uitvoerbaar is kan er ook voor gekozen worden om de vragenlijst te incorporeren in de reguliere werkwijze op een afdeling, zoals voorafgaand aan een (half)-jaarlijkse evaluatie van het behandelbeleid van de patiënt in een groot multidisciplinair overleg. In dat geval kunnen de ingevulde vragenlijsten na afloop van dit overleg opgestuurd worden naar de toezichthoudend apotheker.

Tijdsbelasting: 10 minuten per patiënt

Verpleegkundige

Selectie van (mogelijke) Farmacotherapeutische Problemen (FTP’s)

Door middel van het omcirkelen van medicatie en het bijschrijven van de vragen op de deellijst kunnen de FTP’s inzichtelijk worden gemaakt. Hierbij wordt minimaal gescreend op de volgende items:

  • Medicatie conform de STOPP criteria (bij leeftijd > 65 jaar), zie tabel 1: STOPP criteria van potentieel ongeschikte geneesmiddelen voor oudere patiënten [1]
    • Aangevuld met geneesmiddelen van de Beers lijst [2]
  • Adjuvante medicatie conform de START criteria, zie tabel 2: START criteria voor adjuvante medicatie [1]
  • Afwijkende doseringen, interacties
  • Labcontroles (indien van toepassing en beschikbaar)

Tijdsbelasting: 10 minuten per patiënt

Ziekenhuisapotheker

Medicatiereview

Tijdens de medicatiereview worden de FTP’s en problemen vanuit het perspectief van de patiënt besproken en worden de diagnoses en bijzonderheden, alsmede de (geplande) interventies, bij de medicatie op de deellijst genoteerd. Daarnaast worden eventuele niet uitgevoerde acties n.a.v. de vorige medicatiereview besproken.

Tijdsbelasting: 15 minuten per patiënt

Ziekenhuisapotheker, arts, verpleegkundige

Vastlegging in het dossier

De behandelend arts is verantwoordelijk voor de benodigde dossiervoering in het EPD. De (ziekenhuis)apotheker is verantwoordelijk voor het vastleggen van de medicatiereview en de (geplande) interventies in het medicatiedossier van de patiënt in Zamicom. De problemen vanuit het perspectief van de patiënt worden hierin ook vastgelegd.

In Zamicom kan hierbij gebruik gemaakt worden van de één van de volgende drie regels:

  • ” medicatiereview met interventies, met follow up” (nr. 86)
  • “ medicatiereview met interventies, zonder follow up” (nr. 87)
  • “ medicatiereview zonder interventies” (nr.88)

Invoeren op de datum van de medicatiereview, als ‘nieuwe tekst’, waarbij één van bovengenoemde regels als geneesmiddel geselecteerd kan worden. Vervolgens de interventies en besproken zaken in het opmerkingenveld invoeren.
N.B. Tevens moet vermeld worden wie er aanwezig waren bij de medicatiereview, zodat dit bij eventuele vragen eenvoudig terug te vinden is.

Voor het geval de apotheker zelf de medicatiewijzigingen invoert (bijvoorbeeld toevoegen van medicatie, of stoppen van medicatie), dan opmerken bij de MO of reden van stoppen “ n.a.v. medicatiereview”.

Tijdsbelasting: 15 minuten per patiënt

Arts, Ziekenhuisapotheker

Evaluatie

Maandelijks wordt t.b.v. de toezichthoudende (ziekenhuis)apothekers een overzicht uitgedraaid waarop de patiënten vermeld staan waarbij sprake is van een “medicatiereview met interventies, met follow up” (nr. 86). De (ziekenhuis)apotheker bepaalt op basis van zijn of haar professionele inschatting of de follow up afgesloten kan worden, en neemt hierover indien nodig contact op met de hoofdbehandelaar. Hiervan kan bijvoorbeeld sprake zijn wanneer de voorgestelde interventie is uitgevoerd.

Indien de follow up afgesloten kan worden past de (ziekenhuis)apotheker de regel aan naar “medicatiereview met interventies, zonder follow up”, en noteert deze mutatie in het tekstveld van de betreffende regel.

Tijdsbelasting: 10 minuten per patiënt

Ziekenhuisapotheker

Rapportage

In het jaarverslag van de apotheek wordt weergegeven bij hoeveel patiënten per instelling er een medicatiereview is uitgevoerd en wat de uitkomst van de medicatiereview was (met of zonder interventies). Dit aantal wordt gedeeld door het aantal patiënten dat langer dan 1 jaar aanwezig is binnen een instelling.
Ziekenhuisapotheker
Tabel 1: STOPP criteria van potentieel ongeschikte geneesmiddelen voor oudere patiënten
GeneesmiddelWanneer ongewenst?Waarom ongewenst?
Cardiovasculair
AmiodaronIn principe altijdVaak QT-problemen en risico op torsades. Gebrek aan effectiviteit bij ouderen.
DigoxineDosis > 0,125 mg /d bij eGFR < 50 ml/minVerhoogd risico op toxiciteit
Lisdiuretica Enkeloedeem zonder klinische tekenen van hartfalenNiet bewezen effectief
ThiazidediureticaJicht in voorgeschiedenisVerhoogd risico op jichtaanval
niet-selectieve betablokker (propranolol, carvedilol, oxprenolol, pindolol, labetalol,sotalol)COPDVerhoogd risico op bronchospasmen
BetablokkerIn combinatie met verapamilVerhoogd risico op symptomatische hartblokkade
Diltiazem of verapamilHartfalen NYHA klasse III of IVNegatief inotroop, kan hartfalen verergeren
CalciumantagonistenChronische obstipatieKan obstipatie verergeren
Salicylaten (acetylsalicylzuur, carbasalaatcalcium)Dosering > 160 mg
Blanco VG qua coronair, cerebraal of perifeer arteriele symptomen
Duizeligheid niet gerelateerd aan cerebrovasculaire ziekte
Niet bewezen effectief
Niet bewezen effectief
Niet bewezen effectief
DipyridamolAls monotherapie voor cardiovasculaire secundaire preventieNiet bewezen effectief
Orale anticoagulantiaBij gebruik > 6 mnd bij een 1e, ongecompliceerde DVT of bij gebruik > 12 mnd bij een 1e, ongecompliceerde longembolieGeen bewijs voor aanvullende effectiviteit
Trombocytenaggregatieremmers of orale anticoagulantiaBij stollingsstoornisVerhoogd bloedingsrisico
ClopidogrelGebruik langer dan 1 jaarNa acuut coronair syndroom, stent of PCI; 1 jaar gebruik.
Centraal zenuwstelsel en psychofarmaca
Tricyclische antidepressiva (anticholinerge effecten sterkst bij amitriptyline en minst bij nortriptyline)Bij dementie
Bij glaucoom
Cardiale geleidingsstoornissen
Bij obstipatie
Bij prostatisme of VG van urineretentie
In combi met opiaten en/of calciumantagonisten
Kan verslechtering cognitie geven
Kan verergering glaucoom geven
Vanwege pro-aritmische werking
Kan verergering obstipatie geven
Verhoogd risico op urineretentie
Verhoogd risico op obstipatie
FluoxetineBij klachten van agitatie en slapeloosheid .Bij ouderen grote kans op stapeling door lange t1/2. Eventueel intermitterend gebruiken.
Kortwerkende benzo’s in hoge doseringen.Lorazepam > 3 mg
Oxazepam > 60 mg
Alprazolam > 2 mg
Temazepam > 15 mg
Toegenomen gevoeligheid voor benzo’s bij ouderen.
Langwerkende benzo’s (chloordiazepoxide, flurazepam, diazepam, nitrazepam, clorazepinezuur)Bij gebruik > 1 mndVerhoogd risico op verlengde sedatie, verwardheid, balansverslechtering, vallen
Amfetamine en andere psychostimulantieBij verslaving in VG of cardiovasculaire problemen.Risico op afhankelijkheid, hypertensie, angina pectoris en myocardinfarct.
antipsychoticaBij parkinsonisme

Bij gebruik > 1 mnd
Verergering extrapiramidale stoornissen (EPS) (clozapine, quetiapine uitgezonderd)
Risico op verwardheid, hypotensie, extrapiramidale bijwerkingen, vallen
Fenothiazine antipsychotica (chloorpromazine, periciazine, flufenazine, perfenazine)Bij epilepsieKan convulsiedrempel verlagen
Biperideen, trihexyfenidylBij behandeling EPS van antipsychoticaVerhoogd risico op anticholinerge toxiciteit
SSRI’sBij niet-iatrogene hyponatriemie (Na < 130 mmol/l) in de laatste 2 mnd.Verhoogd risico op recidief hyponatriemie
Klassieke antihistaminica (promethazine, primatour)Bij gebruik > 1 weekVerhoogd risico op sedatie en anticholinerge bijwerkingen
ClonidineIn principe altijdOrthostatische hypotensie en bijwerkingen op het CZS
Gastro-intestinaal
Loperamide, codeineBij diarree e.c.i.

Bij ernstige infectieuze gastro-enteritis (bloederige diarree, hoge koorts of ernstige systemische toxiciteit)
Verhoogd risico op: vertraagde diagnose, vertraagd herstel niet herkende gastro-enteritis, verergering obstipatie met overloopdiarree, ontstaan toxische megacolon bij IBD
Verhoogd risico op exacerbatie of verlenging infectie.
metoclopramideBij parkinsonismeVerhoogd risico op verergering parkinsonisme door centrale dopamineblokkade; alternatief is domperidon.
protonpompremmerBij maximale therapeutische dosis > 8 weken bij ulcuslijdenOntbreken bewijs voor extra effectiviteit
scopolaminebutylBij chronische obstipatieDoor anticholinerge werking verhoogd risico op verergering obstipatie en cognitieve achteruitgang
cimetidineBij andere indicaties dan hyperseksualiteit
Vaak geneesmiddelinteracites, verhoogd risico op verwardheid. Indien als maagzuurremmer bedoeld; vervangen door PPI.
Stimulerende laxantia (bisacodyl, sennapreparaat)Chronisch gebruikToename van darmfunctiestoornis. Evt alleen langdurig bij opiaatgebruik (voorkeur heeft movicolon).
FerrosulfaatDosis > 400 mg/dagHogere dosis leidt niet tot meer ijzeropname, maar wel tot meer obstipatie.
respiratoir
theofyllineAls monotherapie bij COPDVeiligere en effectievere alternatieven beschikbaar
Systemische glucocorticosteroidenI.p.v. inhalatiecortico’s als onderhoud van matige tot ernstige COPDOnnodige blootstelling aan lange termijn bijwerkingen van systemische glucocortico-steroiden.
Ipratropium, tiotropiumBij glaucoomKan verergering glaucoom geven
Bewegingsapparaat
NSAID’sBij matige tot ernstige hypertensie
Bij hartfalen
Bij eGFR < 50 ml/min
Bij gebruik > 3 mnd bij milde osteoartritis
Bij gebruik > 3 mnd als onderhoud bij jicht zonder contra-indicatie of bewezen ineffectiviteit voor allopurinol
Kan verergering hypertensie geven
Kan verergering hartfalen geven
Kan nierfunctie verder verslechteren
Niet bewezen effectiever dan paracetamol
Verhoogd risico op gastro-intestinale bloedingen en andere bijwerkingen
glucocorticosteroidenBij gebruik > 3 mnd als monotherapie bij reumatoide artritis of osteoartritisOnnodige blootstelling aan lange termijn bijwerkingen van systemische glucocotico-steroiden.
colchicineBij gebruik > 3 mnd als onderhoudsbehandeling bij jicht zonder contra-indicatie of bewezen ineffectiviteit voor allopurinolAlleen geindiceerd bij acute jichtaanvallen en ter voorkoming van een jichtaanval bij het begin van een urinezuur verlagende therapie
Urogenitaal
Urogenitale parasympaticolytica (oxybutynine, solifenacine, tolterodine, darifenacine, fesoterodine)Bij dementie
Bij chronisch glaucoom
Bij chronische obstipatie
Bij chronische mictieklachten
Verhoogd risico op verwardheid en agitatie
Kan verergering glaucoom geven
Kan verergering obstipatie geven
Verhoogd risico op urineretentie
NitrofurantoineBij profylactische dosering
Bij eGFR < 30 ml/min
Ratio van profylaxe is discutabel
Verhoogd risico op toxiciteit en verminderde effectiviteit.
Selectieve alfa1-blokkersBij mannen met dagelijkse incontinentie
Bij urinekatheter in situ > 2 mnd
Kan toename urinefrequentie en incontinentie geven
Niet bewezen effectief
Endocrien
Pioglitazon, rosiglitazonBij patienten met hartfalenVerhoogd risico op vochtretentie
GlibenclamideBij diabetes mellitus type 2Kan hypoglykemieperiode verlengen
TamoxifenGebruik langer dan 3 jaar bij postmenopauzale vrouwen en 5 jaar bij premenopauzale vrouwen
niet-selectieve betablokker (propranolol, carvedilol, oxprenolol, pindolol, labetalol,sotalol)Bij patienten met diabetes en regelmatige hypoglykemie (> 1 /mnd)Kan hypoglykemie maskeren
OestrogenenBij voorgeschiedenis van borstkanker
Bij voorgeschiedenis van trombose
Zonder progestagenen bij patiënten met intacte uterus.
Verhoogd risico op recidief
Verhoogd risico op recidief
Verhoogd risico op endometriumcarcinoom
Mobiliteit
Benzodiazepinen, antipsychotica, klassieke antihistaminica, langwerkende opiaten, vaatverwijdersBij voorgeschiedenis van val of valneigingVerhoogd risico op vallen vanwege onder andere sedatie, parkinsonisme, orthostatische hypotensie, duizeligheid (afh. van medicament)
Pijn
OpiatenBij langdurig gebruik als 1e lijn therapie bij lichte of matige pijn
Bij langdurig gebruik bij dementie
Niet volgens WHO-pijnladder
Kan verergering cognitief functioneren geven (wel verantwoord bij matige tot ernstige pijn en palliatieve zorg)
Overige
Corticosteroïden lokaalAaneengesloten gebruik langer dan 4 weken.Max 5 dgn/week bij chronische therapie.
Chlooramfenicol oogdruppelsGebruik langer dan 2 wekenKans op trombopenie, agranulocytose, pancytopenie en aplastische anemie
DubbelmedicatieBij elk duplicaat voorschriftStreven naar optimalisatie monotherapie
STOPP: screening tool of older person’s prescriptions.

Tabel 2: START criteria voor adjuvante medicatie
GeneesmiddelWanneer toevoegen?Aanvullende info
Cardiovasculair
ACE-remmer of bij bijwerkingen ATII-antagonistBij chronisch hartfalen
Bij DM met proteïnurie en levensverwachting ≥ 10 jr.
Na acuut myocardinfarct (MI)
StatineBij een VG met coronair, cerebraal of perifeer arteriële symptomen, na acuut MI of DM en LDL > 2,5 mmol/l.Levensverwachting > 5 jr.
AntihypertensivaIndien systolische bloeddruk > 160 mmHg
DiureticaBij chronisch hartfalen
Beta-blokkerBij stabiele AP, na acuut MI, bij stabiele patiënten met chronisch hartfalen (lage dosis)
Acetylsalicylzuur of carbasalaatcalciumBij chronisch atriumfibrilleren indien orale anticoagulantia gecontra-indiceerd zijn, bij chronisch stabiele AP, na acuut MI.
Acetylsalicylzuur of carbasalaatcalcium en/of clopidogrelBij een voorgeschiedenis van coronair, cerebraal of perifeer arteriële symptomen en sinusritme
Orale anticoagulantiaBij chronisch atriumfibrilleren
Respiratoir
Inhalatie van kortwerkend anticholinergicum of ß2-agonistBij lichte tot matige astma of COPD
InhalatieglucocorticoidBij matige tot ernstige astma of COPDCOPD GOLD III-V (en voorspelde FEV1 <50%) met frequente exacerbaties (≥ 2 /jr)
ZuurstoftherapieBij chronisch respiratoir falenArteriële bloedgaswaarde ≤ 7,3 kPa
Centraal zenuwstelsel
LevodopaBij ziekte van Parkinson met functionele beperkingen en handicaps
antidepressivumBij depressieIndien psychotherapie niet effectief is of patiënt geen psychotherapie wenst
Gastrointestinaal
protonpompremmerBij gebruik van NSAID of Ascal/acetylsalicylzuur, volgens beslisboomVerhoogd risico op gastro-intestinale bloeding
vezelsupplementBij chronische symptomatische diverticulose met obstipatie
Bewegingsapparaat
DMARDBij actieve matige tot ernstige reumatoïde artritis gedurende > 4 wekenPatiënt bekend bij reumatoloog?
BisfosfonatenBij onderhoudstherapie : 3 mnd met glucocorticosteroidenIndien prednisolon ≥ 7,5 mg/d of equivalent (≥ 30 mg hydrocortison; ≥ 1,25 mg dexamethason)
Calcium en vitamine DBij osteoporose of verhoogd risico hieropRisicofactoren: gebruik van fenytoine, fenobarbital, vrouwen > 50 jr, mannen > 70 jr. Dosis: Calcium; 500 – 1000 mg/dag, vitamine D; 800 IE/dag (=5600/week).
Endocrien
metformineBij diabetes mellitus IIeGFR > 30 ml/min; starten met 500 mg 2dd indien eGFR 30-50 ml/min.
ACE-remmer of ATII-antagonistBij diabetes mellitus en nefropathieProteïnurie of micro-albuminurie (30 mg/24h) eventueel gecombineerd met eGFR < 50 ml/min; cave: bij verminderde nierfunctie z.n. dosis aanpassen
trombocytenaggregatieremmerBij diabetes mellitus en bewezen hart- en vaatziektenHypertensie, hypercholesterolemie, roken
statineBij diabetes mellitus met verhoogd risico op hart- en vaatziektenOok zonder bewezen hart- en vaatziekten
Overig
LaxansBij opiaatgebruik

Referenties

Vermeulen Windsant-van den Tweel M, Verduijn MM, Derijks HJ, van Marum R. Detectie van ongeschikt medicatiegebruik bij ouderen. N.T.v.G. 2012; 156:A5076.
Vingerhoets RW, van Marum RJ, Jansen PAF. De Beerslijst als hulpmiddel om ernstige geneesmiddelbijwerkingen bij ouderen te voorkomen. N.T.v.G. 2005;149:2099-103
Medicatieveiligheid voor kwetsbare groepen in de langdurige zorg en zorg thuis onvoldoende, rapport Inspectie voor de Gezondheidszorg, Den Haag, september 2010
Multidisciplinaire richtlijn Polyfarmacie bij ouderen 2012
Procedure medicatiebeoordeling GGZ Delfland 2012