Euthanatica aflevering en toepassing v10

003123 v.10

Doel

Deze werkinstructie beschrijft de wijze waarop euthanatica worden aangevraagd en afgeleverd door de ziekenhuisapotheek en hoe deze worden toegepast.

Werkwijze

Algemeen

De wijze van aanvragen en de ethische overwegingen zijn beschreven in de procedure Euthanatica, aflevering en toepassing.
Toediening van euthanatica heeft bij voorkeur intraveneus plaats. Het resultaat is zeker, de dood treedt onmiddellijk in en de verantwoordelijkheid is duidelijk. Indien de patiënt en arts het wensen kan gekozen worden voor orale toediening. De tijd tot intreden van de dood is echter onzeker (soms meer dan 3 uur), waardoor alsnog parenterale terminatie nodig kan zijn.
De rectale toedienwijze is, vanwege de complexiteit en variabele resorptie, inmiddels verlaten in de huidige richtlijn van de KNMP/KNMG; “Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding, 2021”.
Indien patiënten een inwendige defibrillator (ICD) hebben moet deze uitgeschakeld worden.

In de richtlijn van 2021 is de term ‘comateuze toestand’ gewijzigd in ‘adequate bewustzijnsverlaging’. kenmerken zijn:
1. beschermende reflexen, zoals de wimperreflex zijn afwezig.
2. er is een ernstige depressie van de circulatie, blijkend uit een trage en zwakke pols.
3. er is een ernstige depressie van de ventilatie, blijkend uit een trage oppervlakkige ademhaling.

De patiënt heeft een adequate bewustzijnsverlaging als hij aan minstens 2 van de kenmerken voldoet.

Vanwege bekendheid met de termen blijven in dit document de term ‘coma’ en ‘comateuze toestand’gehandhaafd.

Intraveneuze methode

De patiënt wordt voorzien van een lopend infuus of een intraveneuze naald met kunststof canule en bijspuitpunt (bij voorkeur een dag van te voren). Controleer of de infuusnaald goed is geplaatst door bloed op te zuigen. Als de patiënt een PICC lijn heeft kan deze gebruikt worden. Controleer dan wel of de lijn niet verstopt is door 5 ml NaCl 0.9% door te spuiten.

premedicatie

Als de patiënt het moment van coma inductie niet wil meemaken kan 2,5 mg midazolam intraveneus worden toegediend. Bij patiënten die al benzodiazepines in gebruik hadden kan deze dosering verhoogd worden naar 5 mg. Bij fragiele patiënten kan deze dosering verlaagd worden naar 1 mg. Indien er na de injectie met midazolam onrust ontstaat bij de patiënt, dan niet extra midazolam geven, maar meteen beginnen met de inductie van het coma door thiopental of propofol.

Aangezien de injectie met thiopental of propofol pijnlijk kan zijn, wordt voor toediening van het coma-inducerend middel 2 ml lidocaine 1% intraveneus toegediend in 30 seconden.

Inductie coma

Coma wordt geïnduceerd door toediening van 2000 mg thiopentalnatrium (Pentothal, 4 injectieflacons à 500 mg) of 1000 mg propofol (100 ml = 1000 mg).
De thiopentalnatriumoplossing wordt gereed voor toediening in een infuus van 100 ml of ‘easypump’ van 20 ml afgeleverd, twee spuiten van 10 ml, of indien de arts dit wenst in losse flacons. De propofol wordt als flacon van 100 ml = 1000 mg afgeleverd en is gereed voor toediening.
Indien thiopental beschikbaar is wordt hieraan de voorkeur gegeven in verband met de gemakkelijkere toediening.

Toediening vindt plaats via een zij-infuus. De oplossing dient in maximaal 5 minuten in te lopen. Spoel de infuusnaald (intraveneuze katheter) na infusie door met 10 ml NaCl 0,9%.

Inductie ademstilstand

Nadat een comateuze toestand is vastgesteld, wordt 150 mg rocuronium (Esmeron) toegediend. Hierdoor treedt binnen enkele minuten ademstilstand op, wat binnen 20 minuten resulteert in een hartstilstand. Injecteer hiertoe de inhoud van 3 ampullen (15ml=150mg) via de infuusnaald. Spoel de infuusnaald na de injectie door met 10 ml NaCl 0,9% om er zeker van te zijn dat de volledige dosering is geinjecteerd.

Bijzonderheden

Tussen toediening van thiopental of propofol en rocuronium dient de infuuslijn goed te worden doorgespoeld met 10 ml NaCl 0,9%. Indien dit niet gebeurt dan ontstaat er direct een wit neerslag dat de infuuslijnen blokkeert en waardoor de rocuronium niet wordt toegediend.

Restant- of niet gebruikte medicatie (inclusief lege ampullen, spuiten en/of infuuszakken) dient door de arts persoonlijk aan de (ziekenhuis)apotheker te worden overhandigd, nadat de benodigde controles door een GGD-arts zijn verricht. De (ziekenhuis)apotheker draagt zorgt voor vernietiging van de retour gekomen medicatie.

Orale methode

Anti-emetische therapie

Bij de orale toedienroute moet gestart worden met een anti-emetische therapie vanwege de zeer slechte smaak van de drank. Dien 12 uur, 6 uur en 1 uur voor de uitvoering een antiemeticum toe. Mogelijk opties hierbij zijn; metoclopramide 10 mg zetpillen (2 stuks per keer, 1e keus), metoclopramide 10 mg tabletten, of ondansetron 16 mg zetpillen.

Inductie coma

Vervolgens wordt een pentobarbital-natriumdrank (15 g = 100 ml) toegediend. De drank moet door de patiënt zittend in bed in ongeveer 2 minuten worden ingenomen, om te voorkomen dat de patiënt het bed niet meer kan bereiken. Het drinken met een rietje moet worden ontraden, om te voorkomen dat het effect intreedt voordat de hele dosis is ingenomen. Wijs de patiënt er tevoren op dat de drank vies smaakt. Eventueel kan de drank worden gemengd met limonade. Toediening via een sonde is ook mogelijk (sonde goed naspoelen na gebruik).

Orale toediening zal niet altijd tot een snelle dood leiden. In de meeste gevallen sterft de patiënt binnen 30 minuten, maar bij 25% van de gevallen duurt het langer dan drie uur voor de dood intreedt. Daarom moet de arts bereid zijn om zonodig alsnog een spierrelaxans te injecteren. Aangeraden wordt om een maximale tijdsduur van 2 uur af te spreken na toediening van de drank. Er dient daarom overwogen te worden vóór inname van het euthanaticum een intraveneuze naald met kunststof canule en bijspuitpunt in te brengen. Indien na inname alsnog terminatie d.m.v. rocuronium intraveneus dient plaats te vinden, kan het moeilijk zijn een vene aan te prikken door het optreden van hypotensie. Eventueel kan dan uitgeweken worden naar intramusculaire toediening van rocuronium (zie onder).

Terminatie wordt uitsluitend uitgevoerd bij diep ingetreden coma, anders eerst thiopental intraveneus (Pentothal) toedienen (zie ook Intraveneuze methode, inductie coma). Los hiertoe 2 gram (de inhoud van 4 flacons) op in elk 5 ml water voor injectie en trek op in een injectiespuit van 20 ml. De oplossing dient in maximaal 5 minuten te worden geïnjecteerd. Spoel de infuusnaald (intraveneuze katheter) na infusie door met 10 ml NaCl 0,9%. Als het niet lukt om thiopental intraveneus toe te dienen, en de coma is niet diep genoeg, neem dan contact op met een anesthesist voor de eventuele resterende mogelijkheden.

(Eventuele) inductie ademstilstand

Indien na toediening van de drank de dood na 2 uren nog niet is ingetreden (afhankelijk van de gemaakte afspraak), dan dient met 150 mg rocuronium (Esmeron) te worden getermineerd (zie Intraveneuze methode, inductie ademstilstand). N.B. Indien een intraveneuze toedienweg niet mogelijk is kan de rocuronium ook intramusculair toegediend worden, maar dan in een dosering die 3x zo hoog is (450 mg). Normaliter duurt het dan 15-30 min voordat de dood volgt (info Jeroen Kokken, anesthesist/SCEN arts). N.B. De intramusculaire toediening wordt afgeraden in de KNMP richtlijn en moet daarom alleen in uitzonderlijke situaties gebruikt worden.
Spoel de infuusnaald (intraveneuze katheter) na de injectie door met 10 ml NaCl 0,9% om er zeker van te zijn dat de volledige dosering is geinjecteerd.

Restant- of niet gebruikte medicatie (alsmede de lege ampullen, spuiten en/of infuuszakjes) dient door de arts persoonlijk aan de (ziekenhuis)apotheker te worden overhandigd, nadat de benodigde controles door een GGD-arts zijn verricht. De (ziekenhuis)apotheker draagt zorgt voor vernietiging van de retour gekomen medicatie.
N.B. Bij de orale toediening is het raadzaam om ook een intraveneuze set voor de zekerheid mee te geven.

Bijzonderheden

Voor evaluatie van dit farmacotherapieprotocol is het van belang / wenselijk dat de arts na afloop van toepassing van euthanasie respectievelijk verlening van hulp bij zelfdoding de bij de bereiding en aflevering van de gebruikte middelen betrokken (ziekenhuis)apotheker informeert over de afloop en zo nodig ook professioneel de gang van zaken doorneemt.

De KNMP en KNMG hebben ook vragenformulieren voor respectievelijk apothekers en artsen beschikbaar gesteld die na uitvoering van de euthanasie ingevuld en opgestuurd kunnen worden (vrijblijvend en anoniem).
Een hyperlink naar deze vragenlijsten is te vinden op: https://www.knmp.nl/praktijkvoering/richtlijnen/multidisciplinaire-richtlijnen/richtlijn-uitvoering-euthanasie-en-hulp-bij-zelfdoding/richtlijn-uitvoering-euthanasie (te bereiken via www.knmp.nl , zoeken op ‘euthanasie’ en dan “Richtlijn uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding” selecteren).

Verantwoording

De (dienstdoende) (ziekenhuis)apotheker is verantwoordelijk voor het aannemen, beoordelen, afwerken van de aanvraag en de ter hand stelling. Indien de dienstdoende apotheker geen ziekenhuisapotheker is moet er altijd een ziekenhuisapotheker zijn die als achterwacht fungeert.

Referenties

Literatuur

KNMG/KNMP Richtlijn “Uitvoering euthanasie en hulp bij zelfdoding” 2021
Toepassing en bereiding van euthanatica, KNMP 1998
Pharmaceutisch Weekblad 2004; 139 (40): 1319-1323.