Elektronische toedienregistratie in Klinicom v3

011771 v.3

Doel

Vastleggen an de werkwijze bij Elektronische Toedienregistratie (ETR) binnen het Elektronisch Voorschrijfsysteem (EVS) Klinicom.

Benodigdheden

Klinicom

Werkwijze

Opstarten van Klinicom

  • Dubbelklik op het Klinicom icoon, het volgende scherm verschijnt:
  • Voer je gebruikersnaam en je wachtwoord in (deze is strikt persoonlijk en hierop vindt logging plaats)
  • Klik op OK of druk op ENTER, het volgende scherm verschijnt:

Toedienlijsten aanmaken in Klinicom

  • Ga in de menu-balk van Klinicom achtereenvolgens naar toedienregistratie en toedienlijsten.
  • Selecteer de juiste instelling en afdeling middels de vergrootglas-knop, indien er voor de afdeling toedienlijsten aanwezig zijn worden deze nu getoond:
  • Klik op het Nieuw icoontje in de sectie ‘Details toedienlijst’. Als er nog een niet goedgekeurde toedienlijst staat van de vorige dag dan krijg je eerst een melding die je mag wegklikken met OK.
    Er wordt een concept-toedienlijst gemaakt voor de vastgestelde komende 24 uur. Controleer of de start- en stoptijden kloppen (standaard: van 00:01 t/m 00:01 uur de komende 24 uur).
    NB: In principe hoef je deze data en tijden niet aan te passen.
  • Klik op het groene vinkje om de toedienlijst definitief te maken. De lijst wordt toegevoegd aan het overzicht. Bij het aanklikken van het rode kruisje wordt de toedienlijst geannuleerd en keer je terug in bovenstaande scherm.
  • Zorg dat er niet meer dan, drie toedienlijsten in het overzicht zichtbaar zijn. Keur, bij het aanmaken van een nieuwe toedienlijst, de oudste toedienlijst goed via de knop Goedkeuren. Dit kan niet worden gedaan door degene die de lijst heeft aangemaakt.

Toedienlijsten openen en bekijken

  • Ga in de menu-balk van Klinicom achtereenvolgens naar toedienregistratie en naar toedienlijsten
  • Corrigeer indien nodig tot de juiste instelling en afdeling via het vergrootglas.
  • De actuele toedienlijsten voor de gekozen afdeling verschijnt:
  • Selecteer de toedienlijst en druk op Toedieningen om hem te openen (of dubbelklik op de toedienlijst). Het systeem geeft nu aan welke patiënten in de komende periode medicatie toegediend moeten gaan krijgen.
  • Er verschijnt een overzicht van alle opgenomen patiënten op de afdeling:

In de toedienlijst kunnen de volgende onderdelen worden opgezocht:

  • Kader ‘TOEDIENLIJST’: Welke toedienlijst gebruikt de verpleegkundige op dit moment en voor welke periode geldt deze lijst.
  • Kader ‘PATIËNTGEGEVENS 1’: Hierin komen de standaard patiëntengegevens te staan van de patiënt die in het kader wordt geselecteerd. Let op: aanpassing van deze gegevens mag alleen door de apotheek plaatsvinden!
  • Kader ‘PATIËNTGEGEVENS 2’: Hierin worden alle patiënten getoond waarbij toedieningen moeten plaatsvinden. De kleur van de patiënt geeft een bepaalde status aan.

Toelichting bij gekleurde namen

Geel veld: Patiënt heeft naast huidige opname ook een voorlopige opname.
Rood: Er staan voor de patiënt geen geplande medicatieopdrachten en toedieningen meer open.
Blauw: Patiënt is nog niet bekeken.
Zwart: Patiënt is al wel bekeken maar heeft nog een geplande toediening open staan

  • Kader ‘TOEDIENING’
  • De icoonbalk aan de bovenzijde geeft de volgende mogelijkheden voor de verpleegkundige wanneer een toedieningstijd uit de medicatielijst is aangeklikt:

    • Groene vinkje: toediening is gegeven en kan verantwoord worden.
    • Rode kruisje: toediening moet afgebroken worden (terug naar de toedienlijst).
    • Capsule: ongeplande toediening (mondelinge of telefonische opdracht: UITZONDERING!).
    • 2e paraaf: ‘Toedieningen paraferen’ om de toediening in de parafeermodus te openen
    • Medicatiedossier: toont het medicatiedossier van de patiënt (voorgeschreven recepten, historie).
    • Opnamehistorie: geeft de opnamehistorie weer van de patiënt (ter naslag).
    • Historie: geeft de toedienhistorie van de patiënt weer (voorgaande toedieningen).
    • Eigen beheer: NIET IN GEBRUIK.
    • Uitstellen: een toediening uitstellen (patiënt is op OK, weg voor onderzoek e.d.).
    • Overboeken: NIET IN GEBRUIK.
    • Bestellen: NIET IN GEBRUIK.

    Als in het scherm ‘Toedieningen’ een toedientijdstip (geel) wordt aangeklikt wordt de exacte toediening weergegeven die moet plaatsvinden. De volgende informatie wordt dan getoond:

    • GENEESMIDDEL: het door de apotheek afgeleverde geneesmiddel (vorm + sterkte).
    • Controle: de voorgeschreven toedienroute – uit opdracht van de arts.
    • Toedienen op/om: geplande toediendatum en – tijd uit opdracht van de arts.
    • Dosering: de voorgeschreven eenheidsdosering van de afgeleverde geneesmiddelvorm.
    • Sterkte: het aantal MG/ML/IE dat toegediend moet worden van de afgeleverde vorm.
    • Werkelijk: de werkelijk toegediende dosering door de verpleegkundige (MUTEERBAAR!).
    • Leveren uit: geeft de standaard voorraadlocatie weer (afdeling of apotheek).

    Opmerking: ruimte voor opmerkingen door de verpleegkundige tijdens deze toediening. Via de rechtermuisknop kan er worden gekozen uit standaard toedienopmerkingen.

    Kader ‘TOEDIENINGEN’

    Hierin worden alle toedieningen aan een patiënt getoond wanneer deze wordt geselecteerd in het kader. De kolommen bevatten de onderstaande gegevens:

    • Startdatum: startdatum van het recept zoals ingevoerd door de arts.
    • Etiketnaam: naam, sterkte en toedienvorm van het geneesmiddel zoals verstrekt door de apotheek.
    • Eh.: eenheid van de dosering die toegediend moet worden aan de patiënt.
    • Opmerking: eventueel aanvullende opmerkingen over de toediening.
    • Indien nodig: aantal eenheden dat volgens afspraak of indien nodig per keer toegediend moet worden. Weergegeven met een asteriks (= *).
    • Data en tijdstippen: datum en aangegeven toedientijdstippen (bij voorkeur de vaste deeltijden van de afdeling!!).
    • MO/VMO-nr.: een nieuwe medicatieopdracht (VMO) of een door de apotheek gecontroleerde medicatie opdrachten ( MO) met bijbehorend receptnummer.

    Toelichting bij gekleurde toedieningen

    Rood: De toediening is meer dan 2 uur in het verleden en is dus achterstallig.
    Geel: De toediening ligt tussen 2 uur in het verleden en tot 1 uur in de toekomst.
    Groen: Medicatie is toegediend, aangegeven is welke eenheden zijn toegediend.
    Groen met wit: Ongeplande en geregistreerde toediening.
    Wit: Geplande toediening; tijdstip is nog niet aangebroken.
    Grijs: Toediening ‘Volgens afspraak’ of ‘Indien nodig’
    Oranje met wit: Tweede paraaf vereist.

    Toelichting bij de gekleurde startdatum

    Rood met wit: Dit betreft medicatie die stopt binnen de getoonde periode.
    Blauw: Dit betreft onderbroken medicatie.
    Geel: Dit betreft toekomstige medicatie (toedientijden zijn nog leeg).

    Toedienverantwoording door de verpleegkundige in de ETR

    Reguliere toediening op vast of variabel tijdstip verantwoorden

    • Selecteer de patiënt in de toedienlijst en klik op de medicatieregel
    • Klik op het tijdstip van toediening: de voorgeschreven (keer)dosering wordt getoond (als toedientijd wordt de vaste deelrondetijd weergegeven bij de toediening)
    • Controleer de dosering die toegediend moet worden met de medicatie die is uitgezet (wanneer het niet is uitgezet laat je altijd een 2e verpleegkundige controleren)
    • Dien het geneesmiddel toe aan de patiënt.
    • Klik bij Indien nodig of Volgens afspraak medicatie in het witte vak met * om een toediening te registreren op het huidige tijdstip. Indien de toedientijd sterk afwijkt van de registratietijd moet dit als opmerking worden geplaatst door de verpleging!
    • Vul eventuele opmerkingen/bijzonderheden m.b.t. de gift in bij het vak Opmerkingen.
    • NB: via de rechtermuisknop zijn standaardteksten beschikbaar.

    • Indien akkoord: klik op het vakje met het Groene vinkje (of geef Enter): de toediening is verantwoord onder de naam van de ingelogde gebruiker (het hokje kleurt groen).
    • Indien niet akkoord: breek de toediening af door op het Rode kruisje te klikken.

    Parenteralia verantwoorden (alle injecties, infusen, pompen e.d.)

    Let op: hanteer de werkwijze Voor Toediening Gereed Maken (‘VTGM’) bij het klaarmaken van parenteralia!

    • Selecteer de patiënt in de toedienlijst en klik op de medicatieregel.
    • Klik op het juiste tijdstip van toediening: in het rode kader verschijnt de toe te dienen medicatie met de dosering van de toediening zoals voorgeschreven door de arts.
    • Controleer de dosering die toegediend moet worden met de medicatie die is klaargemaakt.
    • Laat een tweede verpleegkundige de toediening controleren en een tweede paraaf vastleggen in de toedienlijst (zie kopje: Tweede paraaf).
    • Vul eventuele opmerkingen/bijzonderheden m.b.t. de gift in bij het vak Opmerkingen.
    • NB: via de rechtermuisknop zijn standaardteksten beschikbaar.

    • Indien akkoord: klik op het vakje met het Groene vinkje (of geef Enter): de toediening is verantwoord onder de naam van de ingelogde gebruiker (het hokje kleurt groen).
    • Indien niet akkoord: breek de toediening af door op het Rode kruisje te klikken.

    Tweede paraaf

    • Klik op het icoon ‘Toedieningen paraferen’ om de toediening in de parafeermodus te openen. Het volgende inlogscherm verschijnt:
    • Afhankelijk van de situatie, kies:
      • Vraag een collega om in te loggen voor de 2e paraaf, als de toediening is vastgelegd. Vul de inlognaam en wachtwoord in en klik op OK.
      • Als een collega de toediening heeft vastgelegd, klik dan op Doorgaan.
      • NB: Wanneer er geen toedieningen zijn die geparafeerd kunnen worden, dan wordt dit gemeld in het inlogscherm. De knop Doorgaan is inactief. Er kan alleen door een collega ingelogd worden om de tweede paraaf vast te leggen.
    • Het scherm ‘Toedieningen’ in de parafeermodus verschijnt. In het overzicht worden de toedieningen van de patiënt getoond die door de ingelogde gebruiker geparafeerd kunnen worden. Wisselen van patiënt is niet mogelijk.
    • Klik op het betreffende toedientijdstip. De gegevens van de vastgelegde toediening worden rechtsboven getoond om te paraferen.
    • Vul eventuele opmerkingen in.
    • Klik op het Groene vinkje (of geef Enter) om de 2e paraaf vast te leggen.
    • De 2e paraaf van deze toediening is vastgelegd. Het doseringsveld met het toedientijdstip krijgt een groene achtergrondkleur.
    • Klik op de knop Sluiten paraferen.
    • Het scherm keert terug naar het scherm ‘Toedieningen’ in de normale modus.

    Een toediening uitstellen

    • Dit kan nodig zijn indien de patiënt naar de OK is of een onderzoek ondergaat.
    • Selecteer de patiënt in de toedienlijst en klik op het hokje van de uit te stellen toediening.
    • Klik op het icoontje ‘Uitstellen’ in het vlak ‘Toediening’.
    • Het systeem vraagt om een nieuwe toediendatum en –tijd.
    • Vul bij ‘opmerkingen’ in waarom de gift is uitgesteld.
      NB: via de rechtermuisknop zijn standaardteksten beschikbaar.
    • Vul de verwachte toediendatum en –tijd in en klik op het groene vinkje: de toediening is uitgesteld.
      Let op! De dosering bij Werkelijk niet aanpassen!

    Toedieningen bij tijdelijk afwezig

    • Dit kan voorkomen wanneer de patiënt tijdelijk afwezig is omdat de patient naar huis gaat en de medicatie in eigen beheer meekrijgt.
    • Selecteer de patiënt in de toedienlijst en registreer de toediening.
    • Geef in het opmerkingenscherm aan dat de patient de medicatie in eigen beheer heeft meegekregen.

    Controle van de dagelijkse toedienlijst door de verpleging

    • Via het ETR kan gecontroleerd worden of alle toedieningen van een toedienlijst ook zijn verantwoord.
      • Ga in de menubalk van Klinicom achtereenvolgens naar toedienregistratie en naar toedienlijsten.
      • Corrigeer indien nodig tot de juiste instelling en afdeling (via het vergrootglas).
      • De actuele toedienlijsten voor de gekozen afdeling verschijnt:

    • Klik op de te controleren toedienlijst en druk op het printer-icoontje, er verschijnt een selectiescherm:

    • Zet een vinkje in het hokje ‘patiënt’ en druk op OK. (Het ETR maakt nu een totaaloverzicht dat op het scherm komt).

    • Controleer of alle toedieningen zijn verantwoord, achter de gift staat dan een asteriks (= *).
    • Sluit dit overzicht af en dubbelklik op de eerder aangeklikte toedienlijst.
    • Indien alles verantwoord: Selecteer de te controleren toedienlijst en klik op het icoontje ‘Goedkeuren’ (groen vinkje).
    • Indien niet alles verantwoord: Zoek de niet verantwoorde giften op: Klik de patiënt met een zwarte status aan en zoek de niet-verantwoorde giften op.
      • Verifieer welke verpleegkundige de zorg voor de patiënt heeft gehad rond dat tijdstip.
      • Koppel omissies terug aan de verantwoordelijk verpleegkundige cq. het afdelingshoofd.
      • Keur de lijst goed na terugkoppeling van de betreffende verpleegkundige.

    Medicatieverantwoording in bijzondere situaties (Ongeplande toediening)

    • LET OP: DIT IS EEN STRIKTE UITZONDERING! In principe dient er altijd eerst een recept via het EVS voorgeschreven te zijn alvorens medicatie toegediend wordt (uitzondering zijn situaties met acuut gevaar voor de patiënt).
    • Selecteer de patiënt in de actuele toedienlijst.
    • Klik op het icoontje ‘Ongeplande toediening’ in het kader ‘Toediening’: het geneesmiddelscherm opent.
    • Zoek het toe te dienen geneesmiddel op door de naam in te vullen in de zoekbalk ‘Geneesmiddelen’.
    • Selecteer het juiste geneesmiddel en dubbelklik hierop.
    • Het systeem voert medicatiebewaking uit, indien er een bewakingssignaal verschijnt moet DIRECT worden overlegd met de voorschrijver! Zie onderstaande afbeelding voor een voorbeeld van een medicatiebewaking signaal.
    • Maak na overleg met de voorschrijver een van de volgende keuzes:
      • Doorgaan, het signaal wordt vastgelegd en de ongeplande toediening kan volgen.
      • Annuleren, de ongeplande toediening wordt geannuleerd.
      • Stop de andere medicatie, de medicatie waarmee het signaal van de ongeplande toediening wordt gegenereerd wordt gestopt.
    • Indien er geen bewakingssignalen zijn verschijnt het volgende scherm:

    • Selecteer de voorschrijver die de telefonische opdracht heeft gegeven, deze moet de telefonische opdracht voor de toediening achteraf altijd fiatteren in het EVS. Zoek de arts op door de achternaam van de arts in te typen (bijvoorbeeld “de Vos” zoeken via “Vos”)
    • Geef toedienweg en keerdosering aan, informeer indien nodig de apotheek over de eventuele afhandeling van signalen (kader ‘info voor apotheek’).
    • Indien de toedientijd afwijkt van de registratietijd moet dit als opmerking worden geplaatst door de verpleging!
    • Klik op het groene vinkje: de toediening wordt vastgelegd.

    Bijzondere situaties

    • Een geneesmiddel wordt herhaaldelijk als ongeplande gift geregistreerd, laat de arts een medicatieregel vastleggen in Klinicom. Het geneesmiddel kan dan als “Indien nodig” gegeven worden, zodat niet steeds ongeplande medicatie hoeft worden vastgelegd.
    • Een goedgekeurde uitgestelde gift is te corrigeren door op de originele tijd te klikken, in het vak van de uitgestelde tijd is dit niet mogelijk.
      Opmerking: in het scherm van de uitgestelde gift is de oorspronkelijke tijd terug te vinden.
    • Het vastleggen van een tweede paraaf, geldt niet voor het toedienen van insuline door de patiënt zelf. In dit specifieke geval wordt de toediening van de patiënt afgetekend en wordt er geen tweede paraaf gezet.
    • Omzettingen van oraal / IV / supp etc. moeten worden geregistreerd in Klinicom door een arts. Hiervoor moet altijd een recept door een arts worden ingevoerd. Het is niet voldoende om bij de opmerkingen van de IV medicatie neer te schrijven dat de patiënt het oraal heeft ingenomen. Ook moet er bij omzettingen van orale medicatie naar medicatie via een sonde een recept worden ingevoerd door een arts. Dit is nodig voor een duidelijke verslaglegging van de gebruikte medicatie in het ziekenhuis.
    • Als een geneesmiddel voor de tweede keer ongepland wordt gegeven, is het niet meer ‘incidenteel’, hier moet dan door de arts een recept voor aangemaakt worden.

    Medische gegevens van de patiënt

    Raadplegen van contra-indicaties en allergieën

    • Ga binnen toedieningen naar de juiste patiënt en klik rechtsboven op de knop Dossier. Het volgende scherm verschijnt:

    • Voor informatie m.b.t. contra-indicaties scherm wordt standaard geopend met het tabblad ‘Ziektebeelden’, wanneer aanwezig worden deze hier getoond.
    • Voor informatie over eventuele allergieën, kies in dit scherm voor het tabblad ‘ongewenste middelen’ of ‘geneesmiddelen’. Indien voor ‘ongewenste middelen’ wordt gekozen worden alle producten die deze stof bevatten bij het voorschrijven bewaakt. Indien voor ‘geneesmiddelen’ is gekozen wordt één specifiek product bij het voorschrijven bewaakt.