Genotypering

AccareLogoKlein

versie 1, juli 2009

Medicatie

1. ALGEMEEN

In deze richtlijn wordt beschreven wat de overwegingen zijn om te genotyperen en hoe de aanvraag van een bepaling bij de ziekenhuisapotheek van het WZA en de rapportage van de uitslag plaatsvindt. In de WZA-procedure Rapportage en interpretatie uitslagen farmacogenetica (DKS ID 4894) wordt standaardinformatie beschreven over de farmacogenetische testen die uitgevoerd worden door de genetische unit van het Wilhelmina Ziekenhuis Assen.

Het document is geschikt als algemene informatiebron voor de toepassing van farmacogenetica binnen de dagelijkse klinische praktijk. Bovendien worden er in dat document globale adviezen gegeven voor de keuze en dosering van geneesmiddelen op basis van vastgestelde genotypen. Nadrukkelijk wordt echter geadviseerd om voor geneesmiddeladviezen op basis van een genotype contact te zoeken met een ziekenhuisapotheker (Arne Risselada, Hans Mulder of dienstdoende ziekenhuisapotheker van het WZA, telefoon 0592-325450).

2. WANNEER GENOTYPEREN

Het grote voordeel van genotypering is dat het een eenmalige bepaling is die, in tegenstelling, tot therapeutic drug monitoring (TDM), informatie geeft over een groot aantal geneesmiddelen in plaats van over een specifiek geneesmiddel op dat moment. Toepassing zou dan ook idealiter moeten plaatsvinden in combinatie met TDM zo vroeg mogelijk na het stellen van een diagnose waarbij een behandeling met een substraat voor het betreffende enzym (CYP2D6, CYP2C19 of CYP2C9) wordt voorgesteld. In tabel 1 staat weergegeven bij welke veel voorkomende psychofarmaca genotypering in aanmerking komt. Overleg zonodig voor geneesmiddelen die niet in deze tabel genoemd staan met de ziekenhuisapotheker van het WZA. Routinematig screenen van psychiatrische patiënten lijkt op korte termijn, zonder onderzoeksvraagstelling, te voorbarig. Voor vragen over het metabolisme van geneesmiddelen en de vraag of genotypering zinvol is bij een bepaalde patiënt kan een ziekenhuisapotheker van het WZA geconsulteerd worden (Arne Risselada of Hans Mulder).

Op dit moment kan genotypering toegepast worden bij:

  • Patiënten met veel bijwerkingen op een relatief lage dosis of slechte respons op een relatief hoge dosis
  • Patiënten die moeilijk in te stellen zijn op medicatie en bij wie switchen naar ander geneesmiddel overwogen wordt
  • Patiënten die moeilijk kunnen aangeven of ze last van bijwerkingen hebben
Tabel 1. Overzicht van psychofarmaca waarbij genotypering wel en niet zinvol is. Overleg bij geneesmiddelen die niet genoemd worden met de ziekenhuisapotheker van het WZA. In de linker kolom staat tussen haakjes het cytochroom P450 subenzym dat betrokken is bij het metabolisme.
Psychofarmaca waarbij genotypering zinvol kan zijnPsychofarmaca waarbij genotypering niet zinvol is
aripiprazol (2D6)clonidine
atomoxetine (2D6)clozapine
citalopram (2C19, 2D6)dexamfetamine
clomipramine (2D6, 2C19)pimozide
fluoxetine (2D6)pipamperon
fluvoxamine (2D6)quetiapine
haloperidol (2D6)sertraline
olanzapine (2D6, beperkt klinisch relevant)
risperidon (2D6)

Over de zinvolheid van genotypering bij methylfenidaat is in de literatuur geen eensluidendheid. Overleg hierover met de ziekenhuisapotheker is dan aangewezen.

3. AANVRAAG GENOTYPERING

Op dit moment kunnen er alleen nog farmacokinetische polymorfismen aangevraagd worden bij de genetische unit. De informatie nodig voor het aanvragen van een genotypering en het onderzoekspakket is te vinden op het formulier ‘aanvraag genotypering’ (DKS ID 4276).

4. RAPPORTAGE

Rapportage vindt binnen 14 dagen na ontvangst patiëntenmateriaal plaats. Standaard worden 8 mutaties bepaald. Er wordt gebruik gemaakt van standaard rapportageteksten per fenotype waarbij gemeld wordt welke mutaties bepaald zijn en welke mutaties gevonden zijn. Vervolgens wordt op basis van dit genotype een algemene uitspraak gedaan over het te verwachten fenotype (metabole capaciteit) van de gegenotypeerde patiënt.

5. INTERPRETATIE EN FOLLOW-UP

Naast de standaard uitslag zal de ziekenhuisapotheker, indien mogelijk, de medicatiehistorie van de gegenotypeerde patiënt beoordelen. Op basis van deze beoordeling zal een advies gegeven worden over de gebruikte medicatie. Uitslagen van genotyperingen worden vervolgens onderdeel van de routinematige medicatiebewaking die dagelijks wordt uitgevoerd door de ziekenhuisapotheek. De uitslag van de genotypering zal zichtbaar zijn op de deellijst van de betreffende patiënt (voor zover het klinische patiënten betreft).

Voor het geven van goede adviezen is het essentieel om kennis te hebben van de metabole routes van geneesmiddelen. CYP2D6 genotypering is uiteraard alleen zinvol indien de patiënt medicatie gebruikt die door dit enzym wordt afgebroken. Er zijn verschillende lijsten beschikbaar waarin voor CYP2D6, CYP2C19 en CYP2C9 wordt aangegeven welke middelen via dit enzym worden afgebroken.

De ‘Flockhart’ tabel (http://medicine.iupui.edu/flockhart/table.htm) is één van de lijsten die frequent wordt bijgewerkt en waaraan veelvuldig wordt gerefereerd in de medische literatuur. Een grote beperking van dit soort lijsten is dat er niet wordt aangegeven in hoeverre een bepaald enzym het primaire metaboliserende enzym voor een geneesmiddel is of dat het betreffende middel slechts voor een klein gedeelte door het enzym wordt afgebroken. Afwijkende genotypen van CYP2D6, CYP2C19 en CYP2C9 zijn met name belangrijk bij geneesmiddelen die primair worden afgebroken door deze enzymen. In tabel 1 wordt een verkort overzicht vermeld.

6. FACTURERING

Tariefopbouw is als volgt:
Standaard worden 8 mutaties bepaald. Per mutatie ligt het CTG-tarief voor 2009 op € 39,=. Voor Accare geldt een kortingspercentage van 47% bij een aanvraag voor een klinisch opgenomen patiënt. Met het huidige CTG-tarief komt dat neer op € 20,67 per mutatie.

Naar wie gaat de rekening?
Voor klinisch opgenomen patiënten geldt dat de factuur naar de financiële administratie van Accare gestuurd wordt.
Voor ambulante patiënten geldt dat er een nota naar de patiënt zelf wordt gestuurd. De patiënt kan deze nota declareren bij de zorgverzekeraar en deze vergoedt dit zonder uitzondering.

7. LITERATUUR- OF REFERENTIELIJST

1. WZA-procedure Rapportage en interpretatie uitslagen farmacogenetica (DKS ID 4894)
2. formulier ‘aanvraag genotypering’ (DKS ID 4276).