ADHD

AccareLogoKlein

versie 3, oktober 2017

Aandachtstekortstoornis met Hyperactiviteit/Impulsiviteit

1. ALGEMEEN

ADHD is waarschijnlijk de meest voorkomende psychische stoornis bij kinderen en komt ook bij kleuters, jeugdigen en volwassenen voor. Kinderen met ADHD lopen een verhoogd risico op een verstoorde ontwikkeling. Naast problemen op de korte termijn, zoals negatieve interacties met de omgeving, problemen op school en verstoring van het opvoedingsklimaat, blijkt ook de prognose op de langere termijn voor kinderen met ADHD minder positief. De meerderheid van de kinderen met ADHD vertoont naast aandachtsproblemen en/of hyperactief/impulsief gedrag comorbide problemen- of stoornissen (m.n. gedragsproblemen/gedragsstoornissen, angstklachten/angststoornissen, leerproblemen/ leerstoornissen, sociale problemen en motorische problemen).
Bij de keuze en planning van behandeling is goede diagnostiek van belang, met daarbij minimaal vaststelling van:

  • De aanwezigheid en ernst van symptomen en belemmeringen in het functioneren
  • Bij voldoen aan de DSM5 criteria: de specificatie milde, matige of ernstige ADHD
  • De aanwezigheid en ernst van bijkomende problemen (zoals verstoringen in het gezinsklimaat, leerproblemen, sociaal functioneren)
  • De aanwezigheid en ernst van comorbide stoornissen

2. BEKNOPT STROOMSCHEMA

Schema ADHD 1

Schema ADHD 2

Schema ADHD 3

3. NIET–MEDICAMENTEUZE THERAPIE OF ADVIEZEN

De eerste stap in de behandeling is altijd uitgebreide psycho-educatie voor de ouders (en waar nodig/gewenst ook de leerkracht). Vervolgstappen in de behandeling hangen af van de leeftijd van het kind, de ernst van de ADHD, de voorkeur van ouders en kind en van de beschikbaarheid van behandelingen. Zowel medicatie (met name stimulantia) als gedragstherapie (in de vorm van training van ouders en/of leerkrachten, ook wel mediatietherapie genoemd) hebben een belangrijke plaats in de behandeling. Het verdient aanbeveling om de timing van deze interventies stapsgewijs te doen, met name omdat bij gelijktijdige start de effecten van iedere behandeling afzonderlijk moeilijker beoordeeld kunnen worden.

Voor kinderen jonger dan 6 jaar is gedragstherapie (in de vorm van mediatietherapie) de behandeling van eerste keus. Het voorschrijven van stimulantia en alle andere genoemde medicatie, met uitzondering van dexamfetamine, bij kinderen onder de zes jaar met ADHD is vooralsnog ‘off label’. Bij voorkeur wordt de indicatie voor medicatie in deze leeftijdsgroep in multidisciplinair verband besproken en uitgevoerd door een kinder- en jeugdpsychiater die ervaring heeft met medicamenteuze behandeling van jonge kinderen. Onderzoek heeft zich tot dusverre gericht op jonge kinderen tussen de 3 en 6 jaar (niet jonger). Er is slechts één gerandomiseerde gecontroleerde trial gedaan waarin de effectiviteit van methylfenidaat bij jonge kinderen werd onderzocht. De resultaten van deze studie laten zien dat de effectiviteit van methylfenidaat waarschijnlijk wat minder groot is dan binnen de oudere leeftijdsgroep en dat er bij jonge kinderen meer kans bestaat op bijwerkingen dan bij oudere kinderen.

Bij kinderen vanaf 6 jaar met ernstige ADHD is medicatie de behandeling van eerste keus en gedragstherapie (mediatietherapie) een mogelijke vervolgstap, bij kinderen vanaf 6 jaar met lichte of matige ADHD ligt deze volgorde precies andersom. De effecten van gedragstherapie op ADHD symptomen (gemeten door ouders en leerkrachten) zijn significant, maar minder groot dan de effecten van medicatie. De effecten van medicatie en gedragstherapie op gedragsproblemen en sociaal gedrag zijn daarentegen redelijk vergelijkbaar.

Wanneer ADHD voorkomt bij kinderen met ASS of een verstandelijke beperking dan is medicatie gericht op de ADHD symptomen bij deze groepen kinderen ook te overwegen. Zie hiervoor ook de richtlijnen voor die stoornissen.

Recente meta-analyses laten zien dat de effecten van voedingsinterventies (inclusief het eliminatiedieet), cognitieve trainingen en neurofeedback op ADHD symptomen bij kinderen gering (of afwezig) zijn. Aangeraden wordt daarom om deze interventies niet actief te adviseren.

4. MEDICAMENTEUZE THERAPIE OF ADVIEZEN

stap 1 Methylfenidaat
stap 2 Dexamfetamine
stap 3 Atomoxetine
stap 4 Guanfacine
stap 5 Overige preparaten of combinaties van middelen

De eerste stap in de medicamenteuze behandeling is methylfenidaat. Voor het instelschema wordt naar de algemene medicatie-informatie verwezen. Kinderen onder de 6 jaar, kinderen met autisme spectrumstoornissen en kinderen met een verstandelijke beperking zijn kwetsbaarder voor bijwerkingen of vertonen een minder goede respons. Bij deze groepen dient voorzichtiger gedoseerd te worden.

Rebound, onvoldoende dekking van de benodigde uren, of complianceproblemen zijn indicaties om over te stappen naar een langwerkend preparaat – Methylfenidaat-OROS (Concerta®) – of middellang werkende preparaten zoals Equasym XL® en Medikinet CR®.
Bij onvoldoende respons op kortwerkende methylfenidaat, is het zeker te overwegen om te switchen naar andere toedieningsvormen of -schema’s. Vervolgens is de tweede keus dexamfetamine.

Bij onvoldoende respons is de derde keus atomoxetine (Strattera®). De toepasbaarheid van atomoxetine wordt beperkt door het feit dat ouders/verzorgers vooralsnog moeten bijbetalen.
Atomoxetine is een selectieve noradrenaline heropname remmer en valt niet onder de opiatenwet. Het is een goede keus bij hinderlijke bijwerkingen op stimulantia, de wens voor 24 uurs werkzaamheid, een bij sterke voorkeur voor een non-stimulans bij ouders/kind. Verder is atomoxetine te overwegen bij verslaving(srisico) bij kind of ouders. Er zijn aanwijzingen dat atomoxetine angstklachten kan verminderen.

Als een volgende stap komt guanfacine (Intuniv®) in aanmerking. Dit is een alpha-2 receptor agonist (net als clonidine) die sinds november 2016 in Nederland is geregistreerd voor ADHD. Intuniv® is een langwerkend preparaat dat eenmaal daags gedoseerd wordt. De werkzaamheid van dit middel is inmiddels met betere evidence onderbouwd dan die van clonidine. Het middel vraagt net als atomoxetine een eigen bijdrage van ouders/verzorgers. Omdat het relatief nieuw is, is er nog weinig praktijkervaring mee. Er zijn nog geen studies die guanfacine en clonidine rechtstreeks met elkaar vergelijken. Voor meer informatie zie ook https://www.kenniscentrum-kjp.nl/Professionals/Stoornissen/ADHD-1/Medicatie-2/Nieuwe-ontwikkelingen-2.

Op de vijfde plaats staat een aantal middelen dat beperkter werkzaam is, maar die wel in meerdere trials zijn onderzocht (clonidine) of die slechts in een beperkt aantal kleine trials zijn onderzocht (tricyclische antidepressiva, bupropion). Deze middelen hebben echter ook significante bijwerkingen. Voor deze middelen wordt naar de NVvP-richtlijn ADHD verwezen.
Ook de combinaties van clonidine resp. atomoxetine resp. guanfacine en stimulantia zijn onderzocht en te overwegen.

Waar ADHD symptomen optreden in het kader van een andere stoornis, kunnen andere medicamenteuze keuzes nodig zijn. Zo zijn antipsychotica niet werkzaam op de kernsymptomen van ADHD en zij hebben dus geen plaats bij de behandeling van ADHD, behalve in crisissituaties of bij andere bijkomende problemen (agressie, bepaalde ASS-symptomen).

4.1. Farmacotherapeutische overwegingen

Vóór het starten met medicatie dient met ouders en kinderen te worden besproken op welke symptomen de medicatie focust. Men dient goed aandacht te besteden aan vragen m.b.t. lange termijn bijwerkingen, zorgen over verslaving en de mening van ouders die niet aanwezig zijn bij het consult.
Anamnestisch worden de algemene gezondheid en overige medicatie van het kind uitgevraagd. Ook bloeddruk, pols, lengte en gewicht dienen te worden vastgesteld. Bij zorgen over de gezondheid wordt eerst nader onderzoek gedaan.

Wanneer bekend is dat een kind een congenitale hartafwijking of ritmestoornis heeft kan dit een absolute contra-indicatie zijn voor behandeling met ADHD medicatie vanwege de aanwezigheid van cardiale effecten van deze middelen (m.n. tensie en polsverhoging). Medicatie in een dergelijk geval dus alleen in samenspraak met de somatische behandelaar.
Sommige klachten bij het kind (wegvallen/bijna wegvallen, palpitaties, hoge bloeddruk, slechte inspanningstolerantie) kunnen op een eventueel nog niet bekende afwijking wijzen en hier moet men dus naar vragen. Verwijzing naar een kinderarts voor nadere evaluatie kan dan overwogen worden.
Sommige hartaandoeningen en ritme stoornissen, zoals het ‘lang QT interval syndroom’ zijn familiair en hier moet men dus erg oppassen welke middelen veilig zijn. De familieanamnese kan een dergelijke stoornis aan het licht brengen (hartdood op jonge leeftijd).
Uit onderzoek blijkt dat stimulantia gemiddeld te laag worden gedoseerd. Dit lijkt ook tot een slechter resultaat van medicatie in de dagelijkse praktijk te leiden. Bij stimulantia vraagt de juiste dosistitratie aandacht, zoekend naar een zo goed mogelijk effect bij hanteerbare bijwerkingen. Het is daarom aan te bevelen om bij het instellen een titratieschema te gebruiken. Ook het gebruik van vragenlijsten voor effect en bijwerkingen bij instellen en monitoring wordt sterk aanbevolen. Verder valt te overwegen om dubbelblind met hulp van placebo in te stellen.

Het instellen op atomoxetine vraagt meer tijd dan instellen op stimulantia. Het effect van atomoxetine kan pas na 4-12 weken worden beoordeeld. Bij kinderen met ASS kan dit nog langer duren. Atomoxetine in een ochtenddosis lijkt iets effectiever dan een avonddosis, maar kan ook meer bijwerkingen overdag geven (m.n. verlies eetlust en misselijkheid). In onderzoek is gevonden dat het mogelijk een iets groter effect heeft op hyperactiviteit-impulsiviteit dan op aandachtsproblemen. Mede daardoor kan combinatie met stimulantia zinvol zijn.
Het instellen op guanfacine en clonidine vraagt eveneens veel tijd (tot 3 maanden). Als er na 2 maand nog helemaal geen effect wordt gezien, kan ervan uitgegaan worden dat het niet werkt.
Tijdens het instellen van medicatie dient er wekelijks contact te zijn met het gezin (face-to-face of telefonisch/per e-mail). Er dient in deze fase minimaal eenmaal ook een controle van bloeddruk en pols plaats te vinden. Bij bereiken van adequate symptoomcontrole wordt na 3 maanden en vervolgens minimaal halfjaarlijks een controle gedaan met bepaling van bovengenoemde waarden. Alleen bepaling van de lengte kan eens per jaar gedaan worden.

Naar huidige inzichten is het beter om de vakanties en weekeinden stimulantia door te geven, maar hier zijn zeker andere keuzes te maken. Verder is het belangrijk om bij iedere controle te evalueren of de medicatie nog nodig is. De 8 jaars-resultaten van de MTA laten zien dat er weinig bewijs is voor de effectiviteit van stimulantia op lange termijn. Daarom is het advies om minstens eens in de twee jaar, bij voorkeur jaarlijks, een proefstop in te lassen. Wenselijk is overigens wel om ook middels vragenlijsten informatie te verkrijgen over de resultaten van de proefstop met dezelfde meetinstrumenten als tijdens de periodes van opbouwen en onderhoud. Farmacologisch gezien kunnen zowel stimulantia als atomoxetine in één keer gestaakt worden. Maar het kan op klinische gronden wenselijk zijn om in een aantal stappen af te bouwen (vergelijkbaar met opbouw) en de tussenstappen met vragenlijsten te evalueren.

Guanfacine en clonidine kunnen niet ineens gestaakt worden vanwege de kans op rebound-hypertensie.
Zowel instellen als vervolgen van de medicatie wordt in principe poliklinisch gedaan. Het advies is om alleen bij uitzondering of voor somatische controles en receptuur terug te verwijzen naar de huisarts. Sommige kinderartsen zijn wel in staat/bereid om de monitoring over te nemen.

Het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) raadt af om bij volwassenen met ADHD te starten met methylfenidaat, terwijl dit in de richtlijn van de NVvP wel de eerste keuze voor de behandeling is. Het standpunt van het CBG t.a.v. 18-plussers die al op jeugdige leeftijd gestart zijn met methylfenidaat is dat deze medicatie wel voortgezet kan worden. Bij het voorschrijven van methylfenidaat aan 18-plussers is het goed je te realiseren dat dit off-label is.

5. ARGUMENTATIE

Voor de werkzaamheid en veiligheid van de middelen zoals genoemd in stap 1 t/m 4 is voldoende evidentie voor werkzaamheid en veiligheid. Ook voor clonidine is evidentie. Er wordt verwezen naar de recente richtlijnen.
Voor off-label restricties wordt verwezen naar het medicatie specifieke deel van het formularium.

6. REFERENTIELIJST

  1. Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie. Hoofdstuk ADHD/medicatie (zie www.kenniscentrum-kjp.nl).
  2. Multidisciplinaire richtlijn ADHD 2005, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO / Trimbos-instituut, Utrecht. (www.ggzrichtlijnen.nl).
  3. Wolraich M, et al.; ADHD: clinical practice guideline for the diagnosis, evaluation, and treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in children and adolescents. Pediatrics. 2011 Nov;128(5):1007-22.