Autisme spectrum stoornissen

AccareLogoKlein

versie 2, juni 2016

Autisme spectrum stoornissen

1. ALGEMEEN

Autisme Spectrum Stoornissen (ASS) kenmerken zich door problemen op het gebied van sociale-communicatieve interactie en stereotiepe, rigide interesses en gedragspatronen en sensorische problemen. Problemen in de ontwikkeling treden vanaf de vroege jeugd op en leiden tot beperkingen in het sociaal functioneren, de cognitieve ontwikkeling en regelmatig tot gedragsproblemen. De oorzaak van ASS is multifactorieel met een grote genetische invloed. Naast de kernsymptomen zijn de meest voorkomende bijkomende gedragsproblemen: agressie, aandachtsproblemen en hyperactiviteit, rigide / dwangmatig gedrag, tics en slaapproblemen. In DSM 5 worden binnen het autisme spectrum geen specifieke classificaties meer onderscheiden.

De kernsymptomen van ASS zijn tot nu toe niet rechtstreeks behandelbaar gebleken. De behandeling van ASS heeft als doel een kind, jongere en volwassene (hierna kind) met zijn beperkingen en eventuele gedragsproblemen zo optimaal mogelijk te laten functioneren. De algemene richtlijn is behandeling zo vroeg als mogelijk te starten, met als doel de problematiek te verminderen en de ontwikkeling van het kind op een zo jong mogelijke leeftijd te bevorderen. Interventies richten zich op het kind zelf, de ouders/verzorgers en het derde milieu (meestal school). Bij ieder kind dient een individueel behandelplan te worden gemaakt, waarbij de beperkingen en mogelijkheden van kind, gezin en omgeving worden gewogen. Hierbij richt het plan zich in eerste instantie op de minst ingrijpende interventie met het grootste te verwachten effect. Hierbij moet worden opgemerkt dat er vooralsnog geen ondersteuning is voor het aanbrengen van een hiërarchie in de modaliteiten van interventie. Afhankelijk van het individuele profiel van een kind kan een niet-medicamenteuze interventie, maar ook een medicamenteuze interventie de eerste stap in de behandeling zijn. Voorts blijkt in de praktijk vaak dat bij patiënten verschillende bijkomende problemen actueel zijn in de behandeling en dat in het behandelplan gekozen moet worden uit combinaties van behandelingen. Hierbij dienen naast de richtlijnen diagnostiek en behandeling autismespectrumstoornissen bij kinderen en jeugdigen uit 2009, ook de richtlijn met betrekking tot ADHD en angst/stemmingsstoornissen als hulpmiddel. De meest recente weergave van de consensus met betrekking diagnostiek en behandeling van ASS is te vinden in het “Zorgpad Autisme Spectrum Stoornissen”, zoals gepubliceerd door het Expertisenetwerk Kinder- en Jeugdpsychiatrie.

2. BEKNOPT STROOMSCHEMA

Schema Autisme spectrum stoornis

Autisme spectrum stoornis v2b

3. NIET–MEDICAMENTEUZE THERAPIE OF ADVIEZEN

Voor uitgebreide informatie met betrekking tot niet-medicamenteuze therapie of adviezen zij verwezen naar de richtlijn diagnostiek en behandeling autismespectrumstoornissen bij kinderen en jeugdigen uit 2009 en het zorgpad ASS van het Expertisenetwerk Kinder- en Jeugdpsychiatrie. De behandeling van ASS begint altijd met gedegen psycho-educatie, primair voor ouders/verzorgers en bij voorkeur ook voor de omgeving, vanaf ongeveer 12 jaar ook voor het kind zelf. Dit kan individueel, maar ook in groepsvorm plaatsvinden. Soms is dit afdoende en wordt de behandeling afgesloten.

Er bestaan vele niet-medicamenteuze therapieën voor ASS. De wetenschappelijke ondersteuning van de effectiviteit is nog beperkt. De meeste evidentie voor niet-medicamenteuze behandelingen is bekend voor therapieën op basis van cognitief gedragstherapeutische methoden gericht op ouders/verzorgers en/of het kind.

Voor kinderen onder de leeftijd van 6 jaar bestaan er verschillende interventies, die met name gericht zijn op het verbeteren van communicatie, sociale interactie en spel. De laatste jaren is het bewijs van de effectiviteit van deze interventies gegroeid, zodat nu geadviseerd wordt om al vroeg in de ontwikkeling een vorm van intensieve ontwikkelingsstimulerende therapie, op basis van gedragstherapeutische methoden toe te passen (bijv. Pivotal Response Therapy).

Onder de leeftijd van 12 jaar richt de behandeling van een kind met ASS zich vooral op het gezin (ondersteunende gesprekken, opvoedingsadviezen, cognitief gedragstherapeutische training van opvoedingsvaardigheden), maar er kunnen ook gedragstherapeutische interventies gericht op specifieke bijkomende problemen als zindelijkheidsproblematiek, slaapproblemen, angst en dwang worden gedaan.

Na het 12e jaar zijn er verschillende gedragstherapeutische interventies gericht op bijkomende problemen (angstklachten, stemmingsproblemen, etc.). Naast psycho-educatie (welke vaak levenslang plaatsvindt en gericht is op uitleg, inzicht sterke en minder sterke kanten en leren omgaan met problemen voortkomend uit ASS) is in deze leeftijdsfase vaak nog meer aandacht voor het aanleren van sociale vaardigheden (bijvoorbeeld door een SoVa training), bevorderen van de zelfredzaamheid en lotgenoten contact.

Naast deze behandelingen zijn adviezen met betrekking tot de aanpak en ondersteuning op school, evt. schoolkeuze en schoolverandering, ondersteuning door middel van verschillende regelingen van belang.

4. MEDICAMENTEUZE THERAPIE OF ADVIEZEN

Behandeling met psychofarmaca is eventueel geïndiceerd bij bijkomende gedragsproblemen. De huidige beschikbare middelen hebben geen van allen primair effect op de kernsymptomen van ASS. Het beschikbare relatief beperkte onderzoek geeft aanwijzingen voor werkzaamheid tegen symptomen als agressie, automutilatie, aandachtsproblemen en hyperactiviteit, obsessief en rigide gedrag, stereotypieën, tics, angst- en stemmingsproblemen en slaapproblemen. De meeste evidentie is beschikbaar voor de medicamenteuze behandeling van agressie / overprikkeld gedrag en hyperactiviteit en aandachtsproblemen.
In verschillende stappen worden twee middelen weergegeven als keuze, dit betekent dat voor beide middelen het beschikbare bewijs van eenzelfde niveau is. Wanneer één van beide onvoldoende effect of teveel bijwerkingen heeft, kan het andere middel uit dezelfde stap geprobeerd worden alvorens over te gaan naar de volgende stap.

4.1. Medicamenteuze therapie of adviezen bij agressie (waaronder automutilatie)

Stap 1 Risperidon
Stap 2 Aripiprazol
Stap 3 Pipamperon, haloperidol of ander antipsychoticum

Risperidon dient te worden opgebouwd op geleide van effect en bijwerkingen. In de regel wordt een lagere dosering aangehouden dan bij psychotische stoornissen. Bij ASS is een grotere kans op bijwerkingen, als extrapiramidale stoornissen en acute dystonie. Een belangrijke bijwerking van antipsychotica is gewichtstoename, die niet altijd afhankelijk is van de hoeveelheid voedsel die gegeten wordt. Bij geen of onvoldoende effect na tenminste 8 weken kan worden overgegaan op aripiprazol, vervolgens op pipamperon, haloperidol of een ander middel uit de groep.
Er moet worden gestreefd naar een kortdurend gebruik. Voor het beleid met betrekking tot bijwerkingen zij verwezen naar het hoofdstuk “Monitoring metabole en endocriene bijwerkingen van antipsychotica”. Wanneer antipsychotica niet afdoende zijn, kan valproaat worden overwogen. NB: I.v.m. het off label gebruik van valproaat is overleg met afleverende apotheker noodzakelijk (conform richtlijn).

4.2. Medicamenteuze therapie of adviezen bij hyperactiviteit, impulsiviteit en aandachtsproblemen

Stap 1 methylfenidaat
Stap 2 atomoxetine of dexamfetamine
Stap 3 clonidine
Stap 4 risperidon of pipamperon

De behandeling van hyperactiviteit, impulsiviteit en aandachtsproblemen bij patiënten met ASS is op enkele aandachtspunten na gelijk aan die van ADHD bij patiënten zonder ASS. Er moet rekening gehouden worden met minder effect en meer bijwerkingen bij dezelfde dosering. De opbouw zal geleidelijker plaatsvinden. Dexamfetamine is niet afdoende onderzocht bij de behandeling van hyperactiviteit bij ASS. Dexamfetamine kan worden geprobeerd als 2e stap, bijvoorbeeld wanneer er wel duidelijk positief effect is van methylfenidaat in combinatie met bijwerkingen die nopen tot stoppen. Atomoxetine wordt dan stap 3. Clonidine kan bij nadrukkelijke hyperactiviteit als 2e stap worden gekozen. Rekening houdend met deze uitzonderingen, wordt verwezen naar het hoofdstuk ADHD.

4.3. Medicamenteuze therapie of adviezen bij dwangmatig, rigide gedrag en stereotypieën

Stap 1 risperidon
Stap 2 SSRI (fluoxetine, fluvoxamine of sertraline)
Stap 4 combinatie van serotonine heropname remmers (SSRI) en antipsychoticum

Risperidon dient te worden opgebouwd op geleide van effect en bijwerkingen. In de regel wordt een lagere dosering aangehouden dan bij psychotische stoornissen. Bij ASS is een grotere kans op bijwerkingen, als extrapiramidale stoornissen en acute dystonie. Een belangrijke bijwerking van antipsychotica is gewichtstoename, die niet altijd afhankelijk is van de hoeveelheid voedsel die gegeten wordt.

Voor het beleid met betrekking tot bijwerkingen zij verwezen naar het hoofdstuk “Monitoring metabole en endocriene bijwerkingen van antipsychotica. Wanneer antipsychotica niet afdoende zijn, kan een SSRI worden overwogen.

De dosering van SSRI’s moet lager worden gekozen dan bij de behandeling van obsessieve-compulsieve stoornis. Er wordt gekozen voor een geleidelijke opbouw. Bij patiënten met ASS wordt regelmatig een zogenaamde ‘gedragsactivatie’ beschreven. Deze kenmerkt zich door hyperactiviteit, agitatie, soms tics / dwangmatige handelingen en zeldzaam, extrapiramidale symptomen (met name acathisie).

Er zijn weinig gegevens over hoe lang de antipsychotica het beste kunnen worden gegeven bij deze klachten. Maar gezien het feit dat (1) kinderen in ontwikkeling zijn en ook de klachten over de tijd kunnen verminderen en (2) antipsychotica schadelijke metabole effecten kent zeker op de lange termijn is het raadzaam om periodiek op proef te stoppen, bij voorkeur na 6 maanden gebruik en zeker na een jaar.

4.4. Medicamenteuze therapie of adviezen bij angst en stemmingsproblemen

Stap 1 SSRI (fluoxetine, fluvoxamine, citalopram of sertraline)

De behandeling van angst en stemmingsproblemen bij patiënten met ASS is op enkele aandachtspunten na gelijk aan die van angst- en stemmingsstoornissen bij patiënten zonder ASS. Ondanks dat voor fluoxetine en fluvoxamine meer onderzoek beschikbaar is, kan elk van de genoemde SSRI’s gekozen worden als eerste stap. De dosering van SSRI’s moet lager worden gekozen dan bij de behandeling van depressie. Er wordt gekozen voor een geleidelijke opbouw. Bij patiënten met ASS wordt regelmatig een zogenaamde ‘gedragsactivatie’ beschreven. Deze kenmerkt zich door hyperactiviteit, agitatie, soms tics / dwangmatige handelingen en, zeldzaam, extrapiramidale symptomen (met name acathisie). Rekening houdend met deze uitzondering wordt verwezen naar de hoofdstukken over angst- en stemmingsstoornissen.

4.5. Overige problemen: slaapproblemen

Stap 1 melatonine
Stap 2 clonidine

Bij de behandeling van slaapproblemen dient er voor de start van een eventuele behandeling met medicatie een gedegen anamnese met betrekking tot de aard, ernst en oorzaak van de slaapproblemen plaats te vinden. Vaak is er een andere te behandelen oorzaak van slaapproblemen, zoals bijv. stress.
Voor verdere achtergronden van de medicamenteuze behandeling van slaapproblemen zij verwezen naar het betreffende hoofdstuk.

5. ARGUMENTATIE

De werkzaamheid van psychofarmaca voor bijkomende gedragsproblemen bij ASS kan slechts als aangetoond worden beschouwd voor een beperkt aantal indicatiegebieden, nl. agressie en automutilatie (risperidon en aripiprazol) en hyperactiviteit, impulsiviteit en aandachtsproblemen (methylfenidaat en atomoxetine). In de studie van Harfterkamp et al is de effectiviteit van atomoxetine goed onderzocht, echter de effect-size is niet heel groot. Voor enkele andere indicaties en middelen zijn één of enkele gecontroleerde ‘clinical trials’ beschikbaar (fluoxetine en fluvoxamine bij angst, stemmingsproblemen en dwangmatig gedrag, citalopram bij dwangmatig gedrag en methylfenidaat en bij hyperactiviteit). In de recente studie van King et al naar de effectiviteit van citalopram bij dwangmatig en rigide gedrag bij patiënten met ASS bleek citalopram net zo effectief als placebo. Er wordt dan ook afgeraden citalopram te gebruiken voor deze indicatie.
Voor de overige indicaties en middelen berust het bewijs tot nu toe op enkele, open label en case studies (overige SSRI’s voor angst- , stemmingsproblemen en dwangmatig gedrag, antipsychotica als olanzapine, quetiapine en aripiprazol voor agressie en hyperactiviteit, atomoxetine bij hyperactiviteit en melatonine voor slaapproblemen) of (jarenlange) klinische ervaring (pipamperon en andere antipsychotica voor agressie, dexamfetamine en clonidine voor aandachtsproblemen en hyperactiviteit).

Wat betreft de groep van de stemmingsstabilisatoren blijkt dat er alleen bij valproaat een tweetal studies zijn gepubliceerd: één onderzoek vond geen effect op agressief gedrag, terwijl een ander onderzoek een gunstig effect rapporteerde op dwangmatig, rigide gedrag. Hierbij moet worden opgemerkt dat t.a.v. de keuze voor valproinezuur geldt dat vrouwen in de vruchtbare leeftijd niet behandeld moeten worden met valproaat tenzij andere behandelingen niet helpen of niet worden verdragen. Vrouwen die behandeld worden met valproaat-bevattende geneesmiddelen dienen geïnformeerd te worden over de risico’s van valproaat, de noodzaak van doeltreffende anticonceptie en de noodzaak van regelmatige evaluatie van de behandeling, zeker als de patiënte zwanger wordt of wil worden.

6. LITERATUUR- OF REFERENTIELIJST

  1. APA (2014) Handboek voor de classificatie van psychische stoornissen (DSM-5), Boom
  2. Richtlijn diagnostiek en behandeling autismespectrumstoornissen bij kinderen en jeugdigen, 2009, de Tijdstroom,
  3. Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie. Hoofdstuk Autisme Spectrum Stoornissen/medicatie (zie http://www.kenniscentrum-kjp.nl/Professionals/Stoornissen/Autisme-spectrum-stoornissen/Medicatie-3/Samenvatting) – geraadpleegd 19/8/2015
  4. Van der Sijde A., Mulder E.J., Staal, W. e.a. (2014) Het Zorgpad ASS, interne publicatie Expertise Netwerk Kinder en Jeugdpsychiatrie
  5. Young Ji, N. Findling, R.L. (2015) An update on pharmacotherapy for autism spectrum disorder in children and adolescents, Curr Opin Psychiatry, 28: 91-101
  6. Harfterkamp, M, van de Loo-Neus G, Minderaa RB, van der Gaag RJ, Escobar R, Schacht A, Pamulapati S, Buitelaar JK, Hoekstra PJ (2012) A randomized double-blind study of atomoxetine versus placebo for attention-deficit/hyperactivity disorder symptoms in children with autism spectrum disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry,51(7):733-41
  7. King, B.H., Hollander, E., Sikich,L., McCracken, J.T., Scahill, L., Bregman, J.D., Donnelly, C.L., Anagnostou, E., Dukes, K., Sullivan, E., Hirtz, D., Wagner, A., Ritz, L.; for the STAART Psychopharmacology Network (2009) Lack of Efficacy of Citalopram in Children With Autism Spectrum Disorders and High Levels of Repetitive Behavior, Arch Gen Psychiatry, 66; 6, 583-590
  8. College ter beoordeling van geneesmiddelen, Aangescherpte waarschuwing: Valproaat (waaronder Depakine, Propymal, Orfiril) verhoogt de kans op afwijkingen foetus (2014) internetpublicatie: http://www.cbg-meb.nl/actueel/nieuws/2014/12/22/dhpc-valproaat, geraadpleegd 20 mei 2016