Noodmedicatie bij acute agitatie

AccareLogoKlein

versie 3, januari 2020

Noodmedicatie bij acute agitatie

INLEIDING

Dit is een overzicht van de middelen die aanwezig zijn in de werkvoorraad van de kliniek en polikliniek, respectievelijk de “dienstkoffer” die gebruikt kunnen worden bij acute agitatie. In dit overzicht worden ook adviezen gegeven over de doseringen waarin deze middelen bij acute agitatie toegepast kunnen worden. Onder de behandeling van acute agitatie wordt verstaan het onmiddellijk couperen van acute agitatie bij een kind of jeugdige. Het spreekt voor zich dat medicatie pas in aanmerking komt als niet-farmacologische interventies om te de-escaleren niet mogelijk of niet effectief zijn gebleken.
Ook bij acute agitatie zonder psychose wordt geadviseerd met een antipsychoticum te behandelen, tenzij er een contra-indicatie voor deze middelen bestaat of de oorzaak van de agitatie volledig onduidelijk is. Dit omdat benzodiazepines beperkt effect hebben. De uitzondering daarop is midazolam, wat snel werkt, maar door zijn korte werkingsduur vaak herhaald moet worden, met meer kans op bijwerkingen. Daardoor is dit middel alleen toepasbaar op een somatische afdeling waar goede somatische controles mogelijk zijn.
Bij de keuze voor een middel is voor middelen gekozen die zowel oraal als intramusculair toepasbaar zijn of die snel oplossen.
Binnen de groep antipsychotica is haloperidol in combinatie met promethazine de eerste keuze. Deze middelen kunnen oraal, maar ook intramusculair in 1 spuit, toegediend worden. Promethazine verkleint de kans op acute dystonie en acathisie sterk, waardoor biperideen niet standaard hoeft te worden toegediend. De kans op EPS wordt verkleind. Het is overigens wel belangrijk dat biperideen beschikbaar is voor geval toch EPS optreedt. In vergelijking met haloperidol alleen zorgt de combinatie met promethazine voor snellere rust en ontspanning en hoeft medicatie minder vaak herhaald te worden.
De combinatie haloperidol met lorazepam leidt vaker tot slaperigheid. Deze middelen moeten bovendien in aparte spuiten toegediend te worden, terwijl dan ook nog biperideen moet worden toegediend.
Als alternatief wordt voor olanzapine gekozen, vanwege het sterk sederende effect en de beschikbaarheid van een snel oplosbare vorm van dit middel (velotab). Zeker bij een manisch beeld heeft dit middel de voorkeur. Nadeel is dat bij langdurig gebruik zeker bij jongeren vaak gewichtstoename optreedt, waardoor dit middel na behandeling van de acute agitatie veelal niet kan worden voortgezet.
Op de Spoedeisende Eerste Hulp (of in de ambulance) kan in overleg met de kinderarts midazolam een optie zijn. Deze optie wordt hier daarom niet verder uitgewerkt.
Mocht toch behandeling met benzodiazepines aangewezen zijn, dan is lorazepam de eerste keuze.

  • 1e keus: haloperidol + promethazine
  • Kan oraal, maar bij weigering intramusculair worden toegediend. Deze combinatie zorgt snel voor rust en ontspanning.

  • 2e keus: olanzapine ‘Velotab’ of smelttablet
  • (snel oplosbare tablet) komt in aanmerking als er twijfel is of orale inname van de middelen van eerste keuze gaat lukken (bijv. bij risico op snel weer uitspugen) en er wel bereidheid is tot innemen van medicatie. Maar ook bij manisch toestandsbeeld of als slaapinductie nodig is.

  • Acute agitatie bij onduidelijke oorzaak of contra-indicatie voor antipsychotica:
  • 1e keus: lorazepam oral of intramusculair

Middelen worden in alfabetische volgorde weergegeven.

BIPERIDEEN (AKINETON)

V –> injectievloeistof 1 ml = 5 mg; tablet 2 mg (deelbaar)
D –> vanaf 3 jaar
i.m. 2,5-5 mg/dosis in 1 dosis
p.o. 1-2 mg/dosis maximaal 3x per dag

Tabel 1. Biperideen
LichaamsgewichtIntramusculairOraal
Adviesdosis per keer
< 50 kg2,5 mg (= 0,5 ml)1 mg
> 50 kg5 mg (= 1 ml)2 mg
Tijd tot inwerkingtreding20 min30 min

O –> Voor de behandeling van acute dystonie ten gevolge van haloperidol. Injectievloeistof langzaam toedienen. Bij onvoldoende effect eventueel na een uur herhalen. Er is t.a.v. de parenterale toedienroute bewust afgeweken van het kinderformularium, omdat intraveneuze toediening binnen Accare niet mogelijk is.

HALOPERIDOL (HALDOL)

V –> injectievloeistof 1 ml = 5 mg; druppels 2 mg/ml (1 dr = 0,1 mg) (15 ml); tablet 1 mg (in vieren deelbaar met tablettensplitter)
D –> vanaf 6 jaar
p.o. 0,01-0,025 mg/kg/dag in 2-3 doses

Tabel 2. Haloperidol
LeeftijdIntramusculairOraal
Adviesdosis per keer
6 tot 12 jaar0,25-0,5 mg0,25-0,5 mg
12 tot 18 jaar0,5-1,5 mg0,5-1,5 mg
Tijd tot inwerkingtreding20 min2 - 6 uur

O –> Haloperidol dient met voorzichtigheid te worden toegepast bij patiënten met een aangeboren of verlengd QT-interval of een familiaire geschiedenis met een verlengd QT-interval. Wees bedacht op het risico op acute dystonie. Promethazine verkleint die kans sterk, daarom hoeft biperideen niet toegevoegd te worden, maar dit middel dient wel beschikbaar te zijn. Na een eenmalige orale gift dient het vervolgbeleid te worden vastgesteld. Intramusculaire toediening van haloperidol is pijnlijk en wordt eenmalig gegeven. De doses zijn dusdanig laag bij intramusculaire toediening dat dit betekent dat er kleine volumina opgetrokken moeten worden. Haloperidol alleen heeft beperkt rustgevend effect en het duurt bij orale toediening lang voor het effect optreedt. Combinatie met promethazine is ook bij orale inname van belang.

LORAZEPAM (TEMESTA)

V –> tablet 1 mg (deelbaar), 2,5 mg (deelbaar); injectievloeistof 1 ml = 4 mg
D –> vanaf 5 jaar
p.o. 0,05 mg/kg/dosis zo nodig na 2 uur herhalen tot gewenste effect

Tabel 3. Lorazepam
LichaamsgewichtIntramusculairOraal
Adviesdosis per keer
< 40 kg1 mg (= 0,25 ml)1 mg
>= 40 kg2 mg (= 0,5 ml)2 mg
Tijd tot inwerkingtreding1 uur2 uur

O –> De voorkeur gaat uit naar de orale toedienroute. De beschikbaarheid van lorazepam injectievloeistof is onzeker. Zo nodig herhalen na 2 uur. Bij < 40kg bij onvoldoende effect evt na 30 minuten herhalen tot max 2 mg per dag.

OLANZAPINE (ZYPREXA)

V –> Tablet, orodispergeerbaar ‘Velotab’ of smelttablet 5 mg en 10 mg (niet deelbaar)
D –> vanaf 12 jaar

Tabel 4. Olanzapine
Leeftijdoraal
Adviesdosis per keer
10 tot 14 jaar5 mg
14 tot 18 jaar10 mg
Tijd tot inwerkingtreding2 - 6 uur

O –> Olanzapine heeft een slaapinducerende werking en wordt eenmalig gegeven. Indien nodig na 2 uur herhalen, niet vaker dan 3 maal per 24 uur, niet langer dan 3 dagen achter elkaar. Maximaal 20 mg/dag.

PROMETHAZINE (PHENERGAN)

V –> dragee 25 mg (niet deelbaar); injectievloeistof 2 ml = 50 mg
D –> vanaf 8 jaar
off label voor deze indicatie

Tabel 5. Promethazine
LeeftijdIntramusculairOraal
Adviesdosis per keer
8 tot 12 jaar25 mg (= 1 ml)25 mg
12 tot 18 jaar25-50 mg (=1-2 ml)25-50 mg
Tijd tot inwerkingtreding20 minuten20 minuten

O –> Promethazine wordt gegeven in combinatie met haloperidol. Bij intramusculaire toediening mag het middel in één spuit met haloperidol worden toegediend. Promethazine verkleint de kans op EPS; biperideen hoeft niet toegevoegd te worden.
Werking van promethazine houdt 2-8 uur aan.

Bron:

1. Bak M. e.a. Acute Ingrijpmedicatie: een overzicht. Psyfar 2018; 2: 16-24
2. Kenniscentrum Kinder- en jeugdpsychiatrie: ingrijpmedicatie, 2019.
3. In: Acute Boekje. Dekker et al: Intoxicaties; de verwarde patiënt. 2017
4. Westerman GMA, Langenaken MJMC. Medicamenteuze behandeling van acute agitatie bij minderjarigen. Psyfar 2012;1:36-40.