Obsessief-compulsieve stoornissen

AccareLogoKlein

versie 1, september 2009

Obsessief-compulsieve stoornissen

1. ALGEMEEN

De obsessieve compulsieve stoornis (OCS) ontstaat meestal tussen het 8e en 13e jaar en komt bij 0,03 tot 0,63 % van de kinderen en jeugdigen voor. Naast begin op de kinderleeftijd is er ook een groep patienten bij wie OCS op jong volwassen leeftijd begint. OCS wordt gekenmerkt door dwanggedachten (obsessies) en dwanghandelingen (compulsies). In de meeste gevallen is er sprake van obsessies. Dit zijn zich opdringende gedachten die gepaard gaan met angst of een ander negatief gevoel, welke door dwanghandelingen worden geneutraliseerd. Ook kan sprake zijn van uitsluitend dwanghandelingen. Relatief veel voorkomende dwanghandelingen hebben betrekking op besmetting of een naderende catastrofe. Veel voorkomende dwanghandelingen zijn handen wassen, bij herhaling controleren (bijvoorbeeld of de deur wel afgesloten is), ordenen en tellen. Sommige kinderen en jeugdigen betrekken gezinsleden in hun dwanghandelingen, ouders moeten dan bijvoorbeeld een geruststellende zin uitspreken. Veel kinderen en jeugdigen onderkennen het zinloze en bizarre karakter van de dwangverschijnselen, maar kunnen er geen weerstand aan bieden. Sommige dwanghandelingen, zoals moeten spugen of dingen moet aanraken of recht zetten kunnen ook worden gezien als een complexe motorische tic. Men gaat ervan uit dat OCS een neuropsychiatrische stoornis is. Er is sprake van erfelijke factoren en uit beeldvormend onderzoek komt naar voren dat er afwijkingen zijn in de basale ganglia en in het verbindingscircuit met de prefrontale cortex.
De prognose van OCS is matig. Bij ongeveer 40% blijft de stoornis bestaan en de overige 60% houdt enkele klachten.

2. BEKNOPT STROOMSCHEMA

behandeling OCS bij kinderen en jeugdigen

obsessief-compulsieve stoornissen1

3. NIET–MEDICAMENTEUZE THERAPIE OF ADVIEZEN

Cognitieve gedragstherapie (CGT) is in vijf gecontroleerde, gerandomiseerde onderzoeken effectief gebleken (gemiddelde effect size 1,45, Watson & Rees, 2008). Een effect size van 1,45 is zeer groot. Het bleek wel dat er ook een grote spreiding was in de effect sizes. Als de twee hoogst scorende studies eruit werden gehaald (twee studies van Paula Barrett met effect sizes van 2,50 en 2,35), dan bleef er nog steeds een grote effect size over van 0,87 en dit is beduidend groter dan de gemiddelde effect size van 0,48 die bij farmacotherapie bij OCS wordt gevonden (10 gecontroleerde, gerandomiseerde onderzoeken). Geen van de andere mogelijke therapievormen, zoals bijvoorbeeld psychodynamische therapie of hypnose is onderzocht in gecontroleerde, gerandomiseerde onderzoeken.
Hoewel de gemiddelde effect size van CGT groter is dan van farmacotherapie bij de behandeling van OCS bij kinderen en adolescenten, kan men op basis van de huidige gegevens niet bepalen welke behandeling werkelijk superieur is aan de andere. Verschillen tussen bijvoorbeeld de designs van de studies, de methodologie en verschillen tussen de patiënten kunnen verantwoordelijk zijn voor de verschillen in behandelresultaat. Alleen studies waar CGT rechtstreeks wordt vergeleken met farmacotherapie en placebo of wachtlijst kunnen hier meer duidelijkheid geven.
Er is tot nu toe één onderzoek gepubliceerd naar het effect van een gecombineerde behandeling van OCS door middel van CGT en sertraline, een serotonine heropname remmer (SSRI ): de Pediatric OCS Treatment Study (POTS), 2004. Uit deze studie kwam naar voren dat de gecombineerde behandeling effectiever was dan CGT alleen of medicatie alleen. Het effectiever zijn van de gecombineerde behandeling was overigens alleen een statistisch significant effect en geen klinisch significant effect. Er was namelijk een verschil van 0,4 op de Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale Child version (CY-BOCS), een meetinstrument waarbij de ernst van de dwangstoornis wordt vastgesteld en die loopt van 0 tot 40.
Of de combinatiebehandeling juist geschikt is voor kinderen met ernstige klachten is nog niet onderzocht.

4. MEDICAMENTEUZE THERAPIE OF ADVIEZEN

(effect size gemiddeld 0,48)
Farmacotherapie kan worden overwogen na onvoldoende respons op CGT.
Stap 1: sertraline of een andere SSRI (fluvoxamine, paroxetine of fluoxetine))

Stap 2a: Bij tenminste partiële respons op SSRI: toevoegen van een antipsychoticum
Stap 2b: Bij non-response op SSRI: clomipramine

Stap 3: Toevoegen van een antipsychoticum aan clomipramine.

Sertraline is van de SSRI’s het meest onderzocht bij kinderen en adolescenten met OCS. Sertraline geeft ook de minste geneesmiddelinteracties, wat gunstig is bij mogelijke combinatietherapie met een antipsychoticum verderop in de behandeling. Ook fluoxetine, paroxetine en fluvoxamine zijn effectief gebleken. Fluvoxamine heeft in Nederland als enige de registratie voor OCS. In de VS hebben ook sertraline en fluoxetine een indicatie voor OCS bij kinderen en adolescenten.
Het effect van tricyclische antidepressiva (clomipramine) is in drie gerandomiseerde studies aangetoond, maar hierbij moet worden opgemerkt dat deze medicatie ernstige bijwerkingen kan hebben.
Als stap 3 kan overwogen worden een antipsychoticum toe te voegen aan clomipramine of aan een SSRI. Bij comorbide tics kan dit al bij stap 2.

4.1. Farmacotherapeutische overwegingen

De consensus lijkt te zijn dat bij OCS vaak langer en hoger gedoseerd moet worden dan bij de andere angststoornissen of bij stemmingsstoornissen. In studies van Geller e.a. (2001) en Liebowitz e.a. (2001) bleek het behandeleffect van fluoxetine duidelijk te verbeteren met het stijgen van de dosis (tot 60-80 mg/dag).

Fluvoxamine is bij kinderen en jeugdigen met OCS in een maximale dosis van 200 mg per dag onderzocht, sertraline in een maximale dosis van 200 mg per dag, fluoxetine in een maximale dosis van 80 mg per dag en paroxetine in een maximale dosis van 60 mg per dag. Gezien het feit dat er ten aanzien van hogere doses geen onderzoeksgegevens bestaan, wordt geadviseerd ook bij OCS niet hoger te doseren.

Na 8 weken maximale dosering kan de effectiviteit van een SSRI bij de behandeling van OCS beoordeeld worden.
Bij een positief effect wordt geadviseerd een jaar door te doseren en vervolgens geleidelijk aan af te bouwen. Bij te snel afbouwen kunnen ontwenningsverschijnselen optreden zoals hoofdpijn, misselijkheid en slapeloosheid. Ook kan in de beginfase van het afbouwen de angst weer toenemen. Dit hoeft geen reden te zijn om het afbouwen te stoppen, omdat de toename van de angst tijdelijk kan zijn.
Onderzoek naar de effectiviteit van SSRI’s bij kinderen jonger dan 5 jaar is niet voorhanden.

Clomipramine is bij kinderen en jeugdigen met OCS in een maximale dosis van 200 mg per dag onderzocht (gemiddeld 150 mg/dag). Het ging hierbij alleen over de acute behandeling (8-10 weken).
De additie van een antipsychoticum bij clomipramine is onvoldoende onderzocht bij de behandeling van OCS bij kinderen en adolescenten, wel bij volwassenen (Denys e.a., 2007). Additie van een antipsychoticum aan een SSRI is niet onderzocht.
In de klinische praktijk wordt het toevoegen van een antipsychoticum vooral toegepast als er sprake is van co-morbiditeit met ticstoornissen.
Bij dwanghandelingen die ook te zien zijn als een complexe tic is het gebruik van een antipsychoticum eerder gerechtvaardigd. Soms zelfs als eerste keus. Additie aan een SSRI kan dan ook gerechtvaardigd zijn als er geen respons is op een SSRI en niet pas bij gedeeltelijke respons. Dan is – bij effect – de volgende stap het proberen te staken van de SSRI om te onderzoeken hoe het effect is met alleen een antipsychoticum.

5. ARGUMENTATIE

Bij OCS zijn SSRI’s redelijk effectief gebleken in onderzoek. Het number needed to treat (NNT) is zes.
Dit houdt in dat men zes patiënten moet behandelen met een SSRI om een patiënt meer te genezen dan met placebo. Het NNT bij de behandeling van angststoornissen is aanmerkelijk lager, namelijk drie.
In tegenstelling tot bij de behandeling van depressieve stoornissen met SSRI’s zijn er bij de behandeling van de obsessieve compulsieve stoornis geen aanwijzingen dat het risico op suïcidaliteit toeneemt.
Bij onvoldoende effect van een SSRI of bijwerkingen van dit middel, is er een indicatie om clomipramine voor te schrijven. Clomipramine is het eerste tricyclisch antidepressivum dat is onderzocht bij de behandeling van OCS bij kinderen en adolescenten.

Het gebruik van clomipramine verhoogt het risico op insulten en cardiovasculaire problemen in de zin van hypotensie en aritmieën, maar de werking bij OCS is duidelijk aangetoond. Het NNT is vier.

Bij onvoldoende effect van clomipramine is er een indicatie voor augmentatiebehandeling met laag gedoseerde (a)typische antipsychotica. In placebo gecontroleerde onderzoeken bij volwassenen is dit effectief gebleken bij farmacotherapie refractaire patiënten. De respons na additie met haloperidol, risperidon, olanzapine of quetiapine ligt tussen de 40 en de 55% (Bloch e.a., 2006). Gezien de afwezigheid van studies bij kinderen, valt deze therapie alleen bij adolescenten te overwegen.

6. LITERATUUR- OF REFERENTIELIJST

  1. Bloch, M.H., Landeros-Weisenberger,, a., Kelmendi, B.e.a. A systematic review: Antipsychotic augmentation with treatment refractory Obsessive Compulsive disorder. Moleculat Psychiatry, 11, 622-632.
  2. Denys D, Fineberg N, Carey PD, Stein DJ.,Quetiapine addition in obsessive-compulsive disorder: is treatment outcome affected by type and dose of serotonin reuptake inhibitors? Biol Psychiatry. 2007 Feb 1;61(3):412-4.
  3. Franklin, M.E., Rynn, M.A., Foa, E.B. & March, J.S. Pediatric obsessive-compulsive disorder. In: Th. H. Ollendick & J.S.March (eds.). Phobic and anxiety disorders in children and adolescents; a clinician’s guide to effective psychosocial and pharmacological intervention (pp. 381-404). New York: Oxford University Press. 2004
  4. Geller, D.A., Hoog, S.L., Heiligenstein, J.H. e.a. Fluoxetine treatment for obsessive-compulsive disorder in children and adolescents: a placebo-controlled clinical trial. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry. 2001; 40, 773-779.
  5. Liebowitz, M.R., Turner, S.M., Piacentini, J. e.a. Fluoxetine in children and adolescents with OCS; a placebo-controlled trial. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry. 2002; 41, 1431-1438.
  6. Pediatric OCS Treatment Study (POTS) Team. Cognitive-behavior therapy, sertraline, and their combination for children and adolescents with obsessive-compulsive disorder: the Pediatric OCS Treatment Study (POTS) randomized controlled trial. Journal of the American Medical Association. 2004; 292, 1969-1976.
  7. Riddle, M.A., Reeve, E.A., Yaryura-Tobias, J.A., Yang, H.M. Fluvoxamine for children and adolescents with obsessive-compulsive disorder: a randomized controlled, multicenter trial. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry. 2001; 40, 222-229.
  8. Reinblatt, S.P., Riddle, M.A. The pharmacological managment of childhood anxiety: a review. Psychopharmacology. 2007; 191, 67-86.
  9. Stewart, S.E., Geller, D.A., Jenike, M., e.a. Long-term outcome of pediatric obsessive-compulsive disorder: a meta-analysis and qualitative review of the literature. Acta Psychiatrica Scandinavica. 2004; 110, 4-13.
  10. Treffers, Ph.D.A., Rinne-Albers, M.A.W. Obsessief-compulsieve stoornis. In: Kinder-en Jeugdpsychiatrie, Behandeling en begeleiding. Ed: F.Verheij, F.C.Verhulst & R.F.Ferdinand. Uitgeverij: Van Gorcum, 2007
  11. Watson, J.H., Rees, C.S., Meta-analysis of randomized, controlled treatment trials for pediatric obsessive-compulsive disorder. Journal of Child Psychology and Psychiatry2008; 49:5, 489-498.