Slaapstoornissen

AccareLogoKlein

versie 1, oktober 2011

Slaapstoornissen

1. ALGEMEEN

Het spectrum van slaapstoornissen is breed en omvat stoornissen met te weinig slaap (insomnia), te veel slaap (hypersomnia) en verstoord gedrag tijdens, of gerelateerd aan de slaap (parasomnia). Deze tekst bespreekt alleen de (primaire) insomnia (DSM-IV), waarvoor geen duidelijke (somatisch-medische) oorzaak is gevonden.

De diagnostiek van insomnia kan complex zijn, zowel het gehele slaappatroon, als eventuele gedragingen in relatie tot de slaap dienen aan de orde te komen. Een slaapdagboekje kan hierbij nuttig zijn16. Let ook op eventuele dutjes overdag. Ouders kunnen bijvoorbeeld ‘te weinig slapen ’s nachts’ rapporteren, omdat zij slaperigheid overdag (hypersomnia) waarnemen en interpreteren als een gebrek aan slaap. Een kind kan ‘restless legs’ klachten hebben of een bemoeilijkte ademhaling in de slaap, bijvoorbeeld door vergrote tonsillen (obstructieve apneu syndroom), waardoor de slaap niet optimaal is. De meeste slaapstoornissen zijn echter van het type ‘primaire insomnia’.

Er kan veel strijd zijn over de bedtijd. Van kinderen, jonger dan 6 jaar kan verwacht worden dat ze vóór 20.30 uur inslapen en voor oudere kinderen wordt hierbij 15 minuten / jaar opgeteld8.

Men spreekt van een afwijkend inslapen als de fase tussen het naar bed gaan en het in slaap vallen langer duurt dan een half uur bij kinderen van 1 tot 2 jaar en langer dan 20 minuten bij oudere kinderen. Van een afwijkend doorslapen is sprake wanneer een kind tussen de 1 en 2 jaar oud 2 keer per nacht, en een ouder kind aangeeft vaker dan één keer per nacht wakker te zijn.

Een slaapstoornis kan als mild worden beschouwd als een van bovengenoemde 2-4 maal per week voorkomt, en ernstig als het 5-7 nachten per week voorkomt, gedurende minimaal een maand. Als het slechts een maal per week is, of minder dan een maand, dan wordt de slaap als normaal beschouwd.

Ook voor de gemiddelde totale slaapduur zijn gegevens bekend17. Deze neemt vanaf de babytijd (14 uur per dag) naar de adolescentie geleidelijk af tot 8 uur (SD +/- 0,7 uur) bij 16 jarigen.

Stoornissen als ADHD en autisme blijken vaak met slaapproblemen gepaard te gaan. Hierbij wordt in het geval van ADHD vaak aan bijwerkingen van stimulantia gedacht, maar 30% van de kinderen met ADHD heeft ook zonder medicatie last van inslaapproblemen.

Bij een deel van de kinderen met chronische inslaapproblemen is er sprake van een te laat op gang komen van de endogene melatonine-afgifte.

Bij Delayed Sleep Phase Disorder (DSPD) is er in de regel geen sprake van een afwijkende slaap, alleen de timing is naar later verschoven. Eenmaal in slaap kan er doorgeslapen worden tot de (late) ochtend.

Een te vroege stijging van de endogene melatoninespiegel komt ook voor, dit wordt ASPD of Advanced Sleep Phase Disorder genoemd. Hierbij worden kinderen aan het einde van de middag al erg slaperig en worden ze veel te vroeg wakker.

Plaatsbepaling medicatie

Bij de chronische inslaapstoornissen is er meestal sprake van verkeerd geleerde associaties. Ook zijn er soms verkeerde verwachtingen bij ouders t.a.v. het slapen. (Bijvoorbeeld: kinderen horen gedurende de nacht niet wakker te worden). Eenvoudige slaaphygiënische adviezen vormen dan ook de eerste stap (zie 3).

Gedragstherapeutische interventies zijn het beste onderbouwd bij insomnia bij kinderen als eenvoudige slaaphygiënische adviezen niet hebben gewerkt. Medicatie kan verder de start van een gedragstherapie ondersteunen. Dan is de belasting van het gezin soms extra hoog omdat negeren van wakker gedrag wordt gevraagd.

Bij langer durende insomnia is er, na gedragsinterventies, een plaats voor medicatie. Alleen bij sterke aanwijzingen voor een endogeen verstoord slaapritme kan i.p.v. gedragstherapie als volgende stap een bepaling van de melatoninecurve worden overwogen en bij afwijkende bevindingen tot behandeling met melatonine worden besloten, Bij kinderen is alleen melatonine beter onderzocht. Benzodiazepines zijn nauwelijks onderzocht voor deze indicatie. Andere middelen (antihistaminica) zijn wel onderzocht, maar geven vaak aanleiding tot een ‘hangover’ en geven snel gewenning.

Bij adolescenten zal men zich mogelijk baseren op de beschikbare gegevens bij volwassenen.

Bij langer bestaande slaapproblemen in het kader van ontwikkelingsproblematiek zoals ADHD of ASS, of die ontstaan als bijwerking van stimulantia is medicatie (met name melatonine) onderzocht en effectief gebleken. Er zijn nauwelijks veiligheidsgegevens voor de lange termijn, maar op de korte termijn zijn er weinig bijwerkingen. En hoewel melatonine niet als geneesmiddel is geregistreerd, wordt het wel veel gebruikt. Het is daarom lastig om een goede plaatsbepaling te maken en er is gekozen om hier enige achtergrondinformatie over het middel te bieden.

Kortdurende inslaapproblemen kunnen optreden bij veel stress. Medicatie kan dan geïndiceerd zijn om kind en gezin ‘op de been’ te houden. Er is dan wellicht meer een anxiolytisch dan een hypnotisch effect nodig. Er is overigens ook de visie dat medicatie (bijvoorbeeld benzodiazepines) gecontraïndiceerd zijn bij acute stress-stoornissen.

2. BEKNOPT STROOMSCHEMA OF KORTE WEERGAVE

Schema Slaapstoornissen

Slaapstoornissen1

3. NIET–MEDICAMENTEUZE THERAPIE OF ADVIEZEN

Bespreek met de ouders de principes en verwachtingen t.a.v. normale slaap en adviezen voor een goede nachtrust: 2

  • Leg de principes van normale slaap uit.
  • Leg uit dat het beter is om het kind elke dag (ook in het weekend) op dezelfde tijd naar bed te laten gaan en op te laten staan.
  • Laat het kind ook in het weekeinde ’s ochtends een half uur buitenlicht krijgen.
  • Laat het kind niet meer uren slapen dan nodig is
  • Rituelen voor het slapengaan (Zeitgebers) maken het inslapen makkelijker (lezen/voorlezen, glas warme melk drinken, in bad gaan etc.)
  • Regelmaat in de dagindeling kan de werking van ‘Zeitgebers’ versterken
  • Bouw de dag af, 1 tot 2 uur voor het slapengaan geen inspannende activiteiten meer ondernemen
  • Laat het kind geen TV kijken in de slaapkamer
  • Geen computerspellen – of TV voor het slapen.
  • Wanneer het kind wakker ligt kan het helpen om naar een andere ruimte te gaan en wat te gaan lezen of tv kijken tot de vermoeidheid terug komt
  • Wanneer de jeugdige alcohol gebruikt, maak duidelijk dat alcohol het doorslapen belemmert. Liever helemaal geen alcohol gebruiken.
  • Koffie, thee Coca Cola en energiedranken bemoeilijken het inslapen, en dienen ook vermeden te worden vanaf 6 uur voor het slapen gaan.
  • Ook roken, vet eten, en veel eten in de avonduren kunnen het inslapen bemoeilijken.
  • Wijs erop dat een gezonde slaapkamer erg belangrijk is; goed geventileerd, donker, niet te rumoerig en met een goed bed
  • Leg uit dat het steeds zien van de tijd op de wekker alleen maar onrust geeft, laat de wekker omdraaien
  • Leg het belang van voldoende (lichamelijke) inspanning uit
  • Langdurig gebruik van slaapmiddelen kan juist slapeloosheid veroorzaken.
  • Bij kinderen met een ernstig verstoord dag-nacht ritme (bijv. die niet of nauwelijks in de ochtend naar buiten gaan overdag) is blootstelling aan licht rond 8.00 uur aan te bevelen

4. MEDICAMENTEUZE THERAPIE OF ADVIEZEN

4.1.1. Langbestaande inslaapproblemen die niet reageren op niet-medicamenteuze interventies

Zonder comorbiditeit:
  • overweeg melatonine 0,5 – 3 mg om 18.00 of 19.00 uur. Het is nog te overwegen dit tijdstip van inname te vervroegen tot zelfs meerdere uren (tot 5 voor het verwachte DLMO. (Het DLMO kan bij chronische insomnie b.v. rond 21.00 liggen.)

In de praktijk zijn er positieve ervaringen met lagere doseringen (0,1 mg) die bij de drogist (OTC) worden verkocht. De werkzaamheid van lage doseringen is echter niet onderzocht.

In combinatie met ADHD:
  • overweeg lage dosering stimulantia voor het slapen (bij rebound of veel symptomen van ADHD ’s avonds)
  • overweeg additie van clonidine 0,025 mg, 2-3 tablet voor het slapengaan.
  • overweeg (switchen naar) atomoxetine
  • overweeg melatonine 0,5 – 3 mg (zie boven).10
In combinatie met ASS:
  • behandel evt. onderliggende oorzaak (angst, depressie, dwang etc.)
  • overweeg melatonine 0,5 – 3 mg (zie boven).11

4.1.2. Kortdurende (<14 dagen) extreme slaapproblemen:

Nitrazepam in 1 dosis ’s avonds voor het slapengaan4

  • Kinderen 1-5 jaar: 2,5 (tot 5) mg
  • Kinderen vanaf 6 jaar: start met 5 mg

Temazepam 10 mg in 1 dosis voor het slapengaan5,9 (zie farmacotherapeutische overwegingen)

  • Alleen bij kinderen vanaf 12 jaar.

4.1.3. Langdurig DSPD

Melatonine in 1 dosis geven, geruime tijd (uren) voor het DLMO1 waarbij dient te worden opgemerkt dat dit zonder bepaling van de melatonine curve slechts geschat kan worden.

  • Kinderen tot 12 jaar: 1-3 mg
  • Jeugdigen vanaf 12 jaar: 3-5 m

4.2. Farmacotherapeutische overwegingen

4.2.1. Melatonine

Melatonine is een hormoon dat in een circadiaan ritme wordt geproduceerd in de epifyse (maar ook bijv. in de huid). Dit proces staat weer onder invloed van lichtinval in het oog. De normale stijging van de endogene melatoninespiegel op het moment dat de avond valt wordt ook wel Dim Light Melatonin Onset of DLMO genoemd.1 Het DLMO is geen vast punt, bij kinderen stijgt de melatonineproductie op een vroeger tijdstip dan bij jeugdigen of volwassenen. Dit is weergegeven in figuur 1.

Melatonine heeft enerzijds het effect van ‘ Zeitgeber’, d.w.z. een hormonaal signaal aan het lichaam dat de fysiologische slaap start. Anderzijds heeft het een licht slaapverwekkend effect direct na inname. Het verlengt echter niet de totale slaapduur bij chronische insomnie .

Bij chronische inslaapproblemen bij kinderen is gevonden dat bij een deel van hen het DLMO later valt (gemiddeld ca. een uur). Een positieve respons op melatonine kan worden verwacht bij juist deze groep kinderen 8. Het toedienen in de periode van 6 uur voorafgaand aan het DLMO kan een ‘phase advancing effect’ hebben (d.w.z. het DLMO vervroegen) en daarmee het inslaapmoment vervroegen. Dit effect is sterker naarmate de tijd tussen toediening en DLMO langer is. Melatonine kan echter vanwege het licht slaap verwekkend effect moeilijk onder schooltijd gegeven worden. In de praktijk wordt met toediening rond 18.00 uur of 19 uur naast een hypnotisch-, ook een phase advancing effect beoogd.

Figuur 1: Tijdstip waarop de endogene melatoninespiegel stijgt (DLMO) bij kinderen en jeugdigen zonder slaapproblemen8

Slaapstoornissen2

Het voorschrijven van melatonine wordt in de beschikbare literatuur alleen geadviseerd indien de klachten van slapeloosheid gedurende lange tijd aanhouden, een zware belasting zijn voor het kind, na het uitsluiten van mogelijke onderliggende factoren en bij voorkeur bij kinderen die een verlaat DLMO vertonen.3 Sommigen adviseren om eerst het DLMO te bepalen middels het bepalen van de melatonine curve (www.slaapstoornissen.nl). Omdat deze mening landelijk niet algemeen wordt gedeeld kan de geneesmiddelencommissie zich over deze optie niet goed uitspreken. Omdat de endogene melatoninecurve pas geruime tijd na het staken van een behandeling met melatonine weer te bepalen is moet voor start van een behandeling worden overwogen of men een dergelijke curve wenst.

Voor de melatonine behandeling is het aan te bevelen om de laagst mogelijke dosis te zoeken en om tenminste eenmaal per jaar de behandeling met melatonine gedurende een week te staken (bijvoorbeeld tijdens schoolvakanties) om te kijken of het slaapprobleem in de tussentijd is opgelost.5

Houd rekening met de toedienvorm van melatonine. Bij erg harde tabletten zal de melatonine later in de bloedbaan beschikbaar komen, wees hierop bedacht met het bepalen van het tijdstip van inname. Verder kunnen de interindividuele verschillen in biologische beschikbaarheid erg groot zijn.

In de literatuur wordt een periode van vier weken aanbevolen om te zien of de behandeling aanslaat.3,6 Als de therapie niet of onvoldoende aanslaat is een aantal strategieën mogelijk:

  • Vervroegen van de inname van melatonine in lage dosis of:
  • Verhogen van de dosis voor het slapen gaan om te beoordelen of alsnog een respons optreedt (rekening houdend met het on/off-effect, zie verder). Vanwege het directe hypnotisch effect is het ’s middag toedienen van een hogere dosis minder rationeel.
  • Het ‘s avonds meermaals, zonodig of na de inslaaptijd innemen van melatonine is niet rationeel.
  • Indien er geen curve is opgenomen kan dit alsnog overwogen worden, er dient dan wel ca. drie maanden gestopt te zijn met melatonine.

Bij het staken hoeft melatonine niet afgebouwd te worden, het kan in één keer gestopt worden. Wanneer er een effect is, is het verhogen van de dosis melatonine niet rationeel: er is geen dosis-respons-relatie, maar een zogenaamd on/off-effect. De benodigde dosis waar dit optreedt kan echter wel per individu verschillen. Er is gebleken dat doses van 12 mg nog veilig en werkzaam waren.3

Ook bij langdurig gebruik (jaren) is gebleken dat melatonine een veilig middel is.7 Exogeen melatonine is chemisch en farmacologisch gezien identiek aan endogeen melatonine. Het is daarom niet te verwachten dat melatonine -mits juist gedoseerd- bijwerkingen zal veroorzaken.1 Op dit moment is het echter niet uit te sluiten dat er in de toekomst nog bijwerkingen aan het licht komen op de rijping of op het immuunsysteem.

4.2.2. Benzodiazepines

Wees bij het voorschrijven van benzodiazepines bedacht op afhankelijkheid en waarschuw de ouders hiervoor en hoe het te herkennen is. Schrijf nooit meer dan voor twee weken benzodiazepines voor. De indicaties voor het voorschrijven van benzodiazepines zijn zeer beperkt. In de praktijk worden de middelen eventueel kort gebruikt bij acute angsten en plotselinge extreme slapeloosheid.9

Benzodiazepines worden niet vergoed, tenzij er een medische noodzaak is. In dit geval “Medisch Noodzakelijk, code B2” op het recept vermelden. Houd er ook rekening mee dat kinderen benzodiazepines sneller metaboliseren dan jeugdigen en volwassenen.5

4.2.3. Overige therapieën

Bij volwassenen met stoornissen in de biologische klok wordt ook wel gebruik gemaakt van lichttherapie. De effectiviteit bij kinderen met slaapproblemen door verstoringen van het circadiane ritme is onbekend. Bij sommige typen slaapproblemen wordt ochtendlicht genoemd als een interventie (DSPS).

5. ARGUMENTATIE

Een recente Britse review vindt dat alleen gedragstherapie en (daarna) de toepassing van melatonine bij insomnia goed onderzocht en werkzaam zijn (nivo A).
“Melatonine verkort de slaaplatentie (na geschikte gedragsinterventies) bij kinderen met inslaapstoornissen, DSPD, verstandelijke beperkingen, Autisme en ADHD” 14. Alleen bij kinderen met een verstandelijke beperking, maar niet bij de andere groepen, is daarnaast een verbeterde slaapkwaliteit gevonden.

Het gebruik van benzodiazepines (temazepam en nitrazepam) wordt bij kinderen niet door literatuur gesteund. In de praktijk wordt temazepam meer gebruikt dan nitrazepam, terwijl temazepam niet is geregistreerd voor kinderen.4 Temazepam heeft echter wel een gunstiger profiel als slaapmiddel door het sneller intreden van werking en de kortere halfwaardetijd14.
Benzodiazepines worden door kinderen ook nog eens sneller gemetaboliseerd. De effecten zijn daardoor ook onvoorspelbaarder. Paradoxale agitatie is beschreven. De geneesmiddelencommissie is van mening dat bij kinderen er alleen bij uitzondering gebruik gemaakt kan worden van benzodiazepines.
Voor adolescenten zijn er geen specifieke gegevens over werkzaamheid en bijwerkingen.
Bij ADHD komen clonidine (additief sederend bij stimulantia) en atomoxetine (als alternatief voor stimulantia) in aanmerking.

Zolpidem heeft een plaats bij de behandeling van slapeloosheid bij volwassenen in verband met de gunstige kinetiek en relatief weinig effect op de slaaparchitectuur. Het is echter niet werkzaam gebleken bij een onderzoek onder 6-17 jarigen met een dosis van 0,25 mg /kg (tot max 10 mg). Alleen in de oudere groep waren er mogelijk enige gunstige effecten. Het heeft dus geen plaats in het formularium.

Van mirtazapine is in 1 kleine, open label studie bij sommige kinderen en jongeren met autisme, PDD en verstandelijke beperking13. Het gebruik van antidepressiva voor slaap wordt in volwassenen richtlijnen geadviseerd als er ook depressieve symptomen zijn14.

Bij volwassenen wordt quetiapine in lage doseringen ingezet als slaapmiddel. Voor beide laatste middelen is naar de mening van de geneesmiddelencommissie te weinig onderzoek bij kinderen beschikbaar voor een plaatsbepaling.

6. LITERATUUR- OF REFERENTIELIJST

  1. Melatonine voor slaapstoornissen bij kinderen, Braam W, Smits M, Praktische Pediatrie, nummer 3, september 2008
  2. https://www.medsys.nl/federatie/slaapstoornissen/index.html (september 2009)
  3. Effect of Melatonin on Sleep, Behavior and Cognition in ADHD an Chronic Sleep-Onset Insomnia, Van der Heijden KB, Smits MG, Van Someren EJW, Ridderinkhof KR, Gunning WB, J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 46:2, february 2007
  4. Informatorium Medicamentorum, www.kennisbank.knmp.nl (september 2009)
  5. Landelijk Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie – http://www.kenniscentrum-kjp.nl (september 2009)
  6. Melatonin for Chronic Sleep Onset Insomnia in Children: A Randomized Placebo-Controlled Trial, Smits MG, Nagtegaal EE, van der Heijden J, Coenen AML, Kerkhof G, Journal of Child Neurology, volume 16, number 2, februari 2001
  7. Long-term follow-up of melatonin treatment in children with ADHD and chronic sleep onset insomnia. Hoebert M, van der Heijden KB, van Geijlswijk IM, Smits MG. J. Pineal Res. 2009 Aug; 47(1):1-7. Epub 2009 May 27
  8. Van der Heiden, K. Prediction of melatonin efficacy by pretreatment dim light melatonin onset in children with idiopathic chronic sleep onset insomnia. J. Sleep Res. 2005, 14, 187–194
  9. Kinderformularium, http://www.kinderformularium.nl (oktober 2009)
  10. Bendz LM, Scates AC. Melatonin Treatment for Insomnia in Pediatric Patients with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (review). Ann Pharmacother. 2009 Dec 22.
  11. Wirojanan J, e.a.. The efficacy of melatonin for sleep problems in children with autism, fragile X syndrome, or autism and fragile X syndrome. J Clin Sleep Med. 2009 Apr 15;5(2):145-50.
  12. Geijlswijk e.a. Dose finding of melatonin for chronic idiopathic childhood sleep onset insomnia: an RCT. Psychopharmacology 2010; 212: 379-391.
  13. Posey DJ, et al. A naturalistic open-label study of mirtazapine in autistic and other pervasive developmental disorders. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2001 Fall;11(3):267-77.
  14. Wilson SJ, et al. British Association for Psychopharmacology consensus statement on evidence-based treatment of insomnia, parasomnias and circadian rhythm disorders. J Psychopharmacol. 2010 Nov;24(11):1577-601. Epub 2010 Sep 2.
  15. Blumer JL, et al. Controlled clinical trial of zolpidem for the treatment of insomnia associated with attention-deficit/ hyperactivity disorder in children 6 to 17 years of age. Pediatrics. 2009 May;123(5):e770-6.
  16. http://nhg.artsennet.nl/kenniscentrum/k_voorlichting/NHGpatientenbrieven/NHGpatientenbrief/PBP4d.htm
  17. Iglowstein, I et al. Sleep duration from infacy to adolescence. Pediatrics 2003;111;302-7