Ticstoornissen

AccareLogoKlein

versie 2, december 2014

Ticstoornissen

1. ALGEMEEN

Tics zijn plotselinge, snelle, herhaalde, niet-ritmische spierbewegingen of vocale uitingen, respectievelijk benoemd als motorische en vocale tics (DSM-5). Tics zijn zeker niet altijd de gehele dag en in elke context aanwezig. Soms kunnen tics bijvoorbeeld enige uren afwezig zijn. Daarnaast zijn er soms perioden van weken tot maanden waarin helemaal geen tics voorkomen, wat past bij het natuurlijke, wisselende beloop over de tijd.

Behalve de stoornis van Gilles de la Tourette vermeldt de DSM-5 één andere chronische ticstoornis: de chronisch motorische of vocale ticstoornis. Ook bestaan er twee restcategorieën: de andere gespecificeerde ticstoornis en de ongespecificeerde ticstoornis.

Een belangrijk kenmerk van patiënten met tics is de frequente aanwezigheid van geassocieerde problematiek. Vaak vormt deze een grotere belemmering dan de tics zelf. De belangrijkste comorbide verschijnselen zijn overbeweeglijkheid, impulsiviteit, concentratiemoeilijkheden, dwang- en angstklachten en contactuele (sociaal-emotionele) moeilijkheden.

2. BEKNOPT STROOMSCHEMA OF KORTE WEERGAVE

Schema Ticstoornis

Ticstoornissen

3. NIET–MEDICAMENTEUZE THERAPIE OF ADVIEZEN

Onafhankelijk van de mate van hinder door de tics moet altijd ruim de tijd worden genomen voor psychoeducatie. Duidelijke en herhaalde uitleg over de symptomatologie en etiologie van ticstoornissen, gericht op zowel het kind of de jeugdige als de ouders, voorkomt onbegrip en vermindert de psychosociale gevolgen van het hebben van tics.

Indien de tics niet gepaard gaan met hinder of belemmering hoeft er na het geven van psychoeducatie geen verdere behandeling plaats te vinden. Tics kunnen over de tijd echter nogal wisselen. Het is dus mogelijk dat in de loop van de tijd de tics ernstiger worden en wel met hinder gepaard gaan, waarna behandeling wel geïndiceerd is. Het is daarom raadzaam om altijd met ouders en kind of jeugdige te bespreken tot wie zij zich kunnen wenden bij verergering van de tics.

Tics hoeven, ook als ze met hinder gepaard gaan, zeker niet altijd behandeld te worden; ook onbehandeld hebben tics uiteindelijk vaak een gunstige prognose. Altijd moet een afweging plaatsvinden tussen mogelijke baten van een behandeling, de mogelijke bijwerkingen ervan en de hinder en beperkingen die met de tics gepaard gaan.

Bij de behandeling van tics kan gekozen worden uit gedragstherapie en medicatie. Het verdient de voorkeur te starten met gedragstherapie. Een voordeel van een gedragstherapeutische behandeling is dat de kinderen of jeugdigen hiermee een methode aangereikt wordt om tics te kunnen onderdrukken, wat een gevoel van controle geeft, wat in een aantal sociale situaties zijn waarde kan hebben. Kinderen of jeugdigen moeten echter wel gemotiveerd zijn voor een gedragstherapeutische behandeling van de tics omdat het een intensieve vorm van behandeling betreft.

Er zijn twee gedragstherapeutische methodieken ontwikkeld: ‘exposure en responspreventie’ (Verdellen e.a., 2004) en ‘habit reversal’ (Himle e.a., 2006).

4. MEDICAMENTEUZE THERAPIE OF ADVIEZEN

4.1. Medicamenteuze therapie of adviezen bij de behandeling van tics

Placebogecontroleerd onderzoek heeft laten zien dat medicatie effectief is voor tics. Op grond van aangetoonde effectiviteit en het bijwerkingenprofiel kunnen pimozide, aripiprazol en risperidon worden beschouwd als middelen van eerste keus, waarbij in overweging wordt genomen dat alle drie middelen off-label zijn bij ticstoornissen. De effectiviteit van deze middelen is goed onderbouwd en verschilt onderling niet veel. Risperidon heeft als nadeel dat een groter risico op gewichtstoename bestaat, maar heeft mogelijk minder kans op extrapiramidale bijwerkingen (Bruggeman e.a., 2001). Bij pimozide moet men alert zijn op (weliswaar zeldzame) cardiale bijwerkingen, m.n. QT-tijd verlenging. Er wordt (door de fabrikant en op www.kinderformularium.nl) aangeraden om voor en na het instellen van pimozide een ECG af te nemen. Dit vooral bij enige twijfel over cardiale functioneren, familieanamnese, leverfunctiestoornissen en/of het gebruik van andere QT-interval verlengende middelen of middelen die het metabolisme van pimozide kunnen beïnvloeden. Tevens is het belangrijk om -als daar klinisch aanwijzingen voor zijn- bijdragende factoren, zoals een lage serumkaliumconcentratie of een lage hartfrequentie, regelmatig te controleren. Aripiprazol heeft als beperking dat de lange termijn-effecten niet goed bekend zijn; bovendien is meer ervaring opgebouwd met risperidon en pimozide en in geval er op grond van eventuele contra-indicaties geen uitgesproken voorkeur bestaat voor één van de drie genoemde middelen, is aripiprazol niet het middel van eerste keus, maar verdient het de voorkeur te starten met pimozide of risperidon.

Andere antipsychotica kunnen worden gebruikt als risperidon, aripiprazol en pimozide onbevredigende resultaten geven. De werking van haloperidol is dan het beste onderbouwd.

Antipsychotica dienen bij ticstoornissen zo laag mogelijk gedoseerd te worden. Het beste is te beginnen met een lage aanvangsdosering en dit op geleide van het effect langzaam, in wekelijkse stappen, op te hogen. Bij teleurstellend effect, dan wel bijwerkingen van een antipsychoticum is het raadzaam over te gaan op een van de andere. Het is niet zinvol twee antipsychotica te combineren.

Hoewel de werkzaamheid van clonidine minder eenduidig is, is een start hiermee toch verdedigbaar, op grond van de veiligheid en mogelijk gunstig effect op ADHD-symptomen of inslaapproblemen. De dosis van clonidine dient altijd geleidelijk in twee tot drie weken opgebouwd te worden. Pas na enige maanden bereikt het middel zijn volledige effect.

Bij gebruik van antipsychotica dan wel alfa adrenerge agonisten treedt bij het merendeel van de kinderen en jeugdigen een bevredigende ticreductie op. In een dubbelblind gerandomiseerd onderzoek van atomoxetine versus placebo bij kinderen met het syndroom van Gilles de la Tourette had atomoxetine in vergelijking met placebo zowel een gunstig effect op ADHD symptomen als op de tics (Spencer et al., 2008). Atomoxetine is een selectieve noradrenaline heropname remmer (Allen e.a., 2005). In de literatuur is er nog een aantal middelen beschreven, voor de hantering hiervan adviseren wij overleg met in de behandeling van in tics ervaren collega’s.

4.2. Medicamenteuze therapie of adviezen bij de behandeling van comorbiditeit

Zowel voor comorbide ADHD als obsessieve-compulsieve stoornis geldt dat de medicamenteuze behandeling ervan niet verschillend is van die van deze stoornissen zonder dat er sprake is van tics. De aanwezigheid van tics is geen contra-indicatie voor het gebruik van methylfenidaat. Diverse onderzoeken (Gadow e.a., 1992; Law en Schachar, 1999; Tourette’s syndrome study group, 2002) hebben laten zien dat behandeling met methylfenidaat niet geassocieerd is met een toename van tics en in sommige gevallen zelfs met een afname. Als zowel tics als ADHD-symptomen focus van de medicamenteuze behandeling zijn, kunnen stimulantia en antipsychotica gecombineerd worden. Dit kan een positief effect hebben op het bijwerkingenprofiel. Bekend uit de klinische praktijk is dat stimulantia de met antipsychotica geassocieerde sedatie en gewichtstoename in gunstige zin kunnen beïnvloeden. Omgekeerd kunnen antipsychotica eventuele door stimulantia veroorzaakte verminderde eetlust en inslaapproblemen verbeteren. Gecontroleerd onderzoek naar de effectiviteit van deze combinatie ontbreekt echter.

Bij comorbide dwanggedachten en/of -handelingen kunnen goede resultaten verwacht worden van serotonine heropname remmers (Como en Kurlan, 1991). Een combinatie met antipsychotica kan bij een combinatie van dwang en tics werkzamer zijn op de dwangsymptomatologie dan serotonine heropname remmers alleen (McDougle e.a., 1994).

5. ARGUMENTATIE

Zowel haloperidol als pimozide zijn effectiever gebleken dan placebo (Ross en Moldofsky, 1978; Shapiro e.a., 1989). Een belangrijk bezwaar van haloperidol en pimozide (en veel andere antipsychotica) zijn de bijwerkingen. Met name sufheid, leermoeilijkheden, angst en depressie zijn gerapporteerd bij kinderen en jeugdigen met tics (Sallee e.a., 1997). Bovendien bestaat kans op extrapiramidale bijwerkingen. Akathisie en akinesie zijn gemeld (Sallee e.a., 1997), ook kan acute dystonie optreden. Bij pimozide en haloperidol dient men verder rekening te houden met een mogelijke QT tijd-verlenging (zie algemeen medicatiehoofdstuk).

In een goed uitgevoerd gerandomiseerd placebogecontroleerd onderzoek waarin pimozide en haloperidol met elkaar werden vergeleken was alleen pimozide en niet haloperidol meer werkzaam dan placebo en ging behandeling met pimozide bovendien gepaard met minder bijwerkingen dan behandeling met haloperidol (Sallee e.a., 1997). In een vergelijkend onderzoek tussen pimozide en haloperidol had de groep van Shapiro al in 1983 gerapporteerd dat pimozide effectiever was en gepaard ging met minder bijwerkingen. Dat haloperidol meer kans op bijwerkingen heeft, werd zes jaar later nog eens bevestigd door dezelfde onderzoeksgroep, al bleek in dit onderzoek haloperidol wel iets effectiever dan pimozide (Shapiro e.a., 1989). Wel bleken duidelijk meer patiënten die haloperidol voorgeschreven kregen hier uiteindelijk mee te stoppen dan het geval was bij gebruik van pimozide (Sandor e.a., 1990). Dit gegeven wijst erop dat pimozide in vergelijking met haloperidol beter wordt verdragen.

Twee placebogecontroleerde onderzoeken hebben laten zien dat het tweede generatie antipsychoticum risperidon eveneens werkzaam is bij tics (Dion e.a., 2002; Scahill e.a., 2003). In een vergelijkend onderzoek bleek risperidon effectiever dan pimozide (Gilbert e.a., 2004), al kon eerder onderzoek dat niet aantonen (Bruggeman e.a., 2001). Een voordeel van risperidon is dat hierbij mogelijk minder kans is op extrapiramidale bijwerkingen, ook bij gebruik van equivalente doses (Bruggeman e.a., 2001). Gebruik van risperidon gaat echter gepaard met meer gewichtstoename (Scahill e.a., 2003; Gilbert e.a., 2004). Ook moeheid en slaperigheid worden vaak gemeld als bijwerking van risperidon (Dion e.a., 2002).

Recent is een placebogecontroleerd onderzoek gepubliceerd bij kinderen en jeugdigen met de stoornis van Gilles de la Tourette waarbij aripiprazol effectiever bleek dan placebo (Yoo e.a., 2013). Het middel werd goed getolereerd. Eerder hadden open label studies al goede werking van aripiprazol bij tics gesuggereerd (Lyon e.a., 2009; Masi e.a., 2012).

Minder eenduidig is de effectiviteit van de alfa adrenerge agonist clonidine. In een viertal placebogecontroleerde onderzoeken bleek clonidine effectiever dan placebo (Borison, e.a. 1983; Leckman e.a., 1985; Leckman e.a., 1991; TS study group, 2002). Twee andere onderzoeken (Goetz 1987; Singer e.a., 1995) vonden echter geen verschillen in ticreductie tussen clonidine en placebo. In een dubbel blind gerandomiseerd vergelijkend onderzoek bleek clonidine even effectief als risperidon (Gaffney e.a., 2002). Een voordeel kan zijn dat clonidine een gunstig effect kan hebben op symptomen van een aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit (ADHD) (TS Study Group, 2002). In het algemeen is echter in vergelijking met antipsychotica, de werkzaamheid van clonidine bij tics minder voorspelbaar en minder groot. Ook duurt het vaak langer voordat het effect optreedt. De bijwerkingen zijn echter milder en bestaan vooral uit meestal voorbijgaande sedatie. Bewegingsstoornissen treden niet op.

6. LITERATUUR- OF REFERENTIELIJST

  1. Allen AJ, Kurlan RM, Gilbert DL, Coffey BJ, Linder SL, Lewis DW, Winner PK, Dunn DW, Dure LS, Sallee FR, Milton DR, Mintz MI, Ricardi RK, Erenberg G, Layton LL, Feldman PD, Kelsey DK, Spencer TJ. (2005) Atomoxetine treatment in children and adolescents with ADHD and comorbid tic disorders. Neurology. 27;65(12):1941-9.
  2. Bruggeman R, van der LC, Buitelaar JK, Gericke GS, Hawkridge SM, Temlett JA (2001) Risperidone versus pimozide in Tourette´s disorder: a comparative double-blind parallel- group study. J Clin Psychiatry. 62(1):50-6.
  3. Dion Y, Annable L, Sandor P, Chouinard G (2002) Risperidone in the treatment of tourette syndrome: a double-blind, placebo-controlled trial. J Clin Psychopharmacol 22: 31-39.
  4. Gadow KD, Nolan EE, Sverd J. (1992) Methylphenidate in hyperactive boys with comorbid tic disorder: II. Short-term behavioral effects in school settings. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 31(3):462-71.
  5. Gaffney GR, Perry PJ, Lund BC, Bever-Stille KA, Arndt S, Kuperman S (2002) Risperidone versus clonidine in the treatment of children and adolescents with Tourette´s syndrome. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 41: 330-336.
  6. Gilbert DL, Batterson JR, Sethuraman G, Sallee FR (2004) Tic reduction with risperidone versus pimozide in a randomized, double-blind, crossover trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 43: 206-214.
  7. Goetz CG, Tanner CM, Wilson RS, Carroll VS, Como PG, Shannon KM (1987) Clonidine and Gilles de la Tourette´s syndrome: double-blind study using objective rating methods. Ann Neurol 21: 307-310.
  8. Himle MB, Woods DW, Piacentini JC, Walkup JT. (2006) Brief review of habit reversal training for Tourette syndrome. J Child Neurol. 21(8):719-25.
  9. Kurlan R, Como PG, Miller B, Palumbo D, Deeley C, Andresen EM, Eapen S, McDermott MP (2002) The behavioral spectrum of tic disorders: a community-based study. Neurology. 13;59(3):414-20.
  10. Law SF, Schachar RJ. (1999) Do typical clinical doses of methylphenidate cause tics in children treated for attention-deficit hyperactivity disorder? J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 38(8):944-51.
  11. Leckman JF, Detlor J, Harcherik DF, Ort S, Shaywitz BA, Cohen DJ (1985) Short- and long-term treatment of Tourette´s syndrome with clonidine: a clinical perspective. Neurology 35: 343-351.
  12. Leckman JF, Hardin MT, Riddle MA, Stevenson J, Ort SI, Cohen DJ (1991) Clonidine treatment of Gilles de la Tourette´s syndrome. Arch Gen Psychiatry 48: 324-328.
  13. Lyon GJ, Samar S, Jummani R, Hirsch S, Spirgel A, Goldman R, Coffey BJ (2009) Aripiprazole in children and adolescents with Tourette’s disorder: an open-label safety and tolerability study. J Child Adolesc Psychopharmacol. 19:623-633.
  14. Masi G, Gagliano A, Siracusano R, Berloffa S, Calarese T, Ilardo G, Pfanner C, Magazù A, Cedro C (2012) Aripiprazole in children with Tourette’s disorder and co-morbid attention-deficit/hyperactivity disorder: a 12-week, open-label, preliminary study. J Child Adolesc Psychopharmacol. 22:120-125.
  15. McDougle CJ, Goodman WK, Leckman JF, Lee NC, Heninger GR, Price LH (1994) Haloperidol addition in fluvoxamine-refractory obsessive-compulsive disorder. A double-blind, placebo-controlled study in patients with and without tics. Arch Gen Psychiatry 51: 302-308.
  16. Ross MS, Moldofsky H. (1978) A comparison of pimozide and haloperidol in the treatment of Gilles de la Tourette’s syndrome. Am J Psychiatry. 135(5):585-7.
  17. Sallee FR, Nesbitt L, Jackson C, Sine L, Sethuraman G (1997) Relative efficacy of haloperidol and pimozide in children and adolescents with Tourette´s disorder. Am J Psychiatry 154: 1057-1062.
  18. Sandor P, Musisi S, Moldofsky H, Lang A (1990) Tourette syndrome: a follow-up study. J Clin Psychopharmacol.10(3):197-9.
  19. Sandor P (2003). Pharmacological management of tics in patients with TS. J Psychosom Res. 55(1):41-8.
  20. Scahill L, Leckman JF, Schultz RT, Katsovich L, Peterson BS (2003) A placebo-controlled trial of risperidone in Tourette syndrome. Neurology 60: 1130-1135.
  21. Shapiro AK, Shapiro E, Eisenkraft GJ. (1983) Treatment of Gilles de la Tourette syndrome with pimozide. Am J Psychiatry. 140(9):1183-6.
  22. Shapiro E, Shapiro AK, Fulop G, Hubbard M, Mandeli J, Nordlie J, Phillips RA (1989) Controlled study of haloperidol, pimozide and placebo for the treatment of Gilles de la Tourette´s syndrome. Arch Gen Psychiatry 46: 722-730.
  23. Singer HS, Brown J, Quaskey S, Rosenberg LA, Mellits ED, Denckla MB (1995) The treatment of attention-deficit hyperactivity disorder in Tourette´s syndrome: a double-blind placebo-controlled study with clonidine and desipramine. Pediatrics 95: 74-81.
  24. Tourette’s syndrome study group (2002) Treatment of ADHD in children with tics: a randomized controlled trial. Neurology 58: 527-536.
  25. Verdellen CW, Keijsers GP, Cath DC, Hoogduin CA (2004) Exposure with response prevention versus habit reversal in Tourettes´s syndrome: a controlled study. Behav Res Ther 42: 501-511.
  26. Yoo HK, Joung YS, Lee JS, Song DH, Lee YS, Kim JW, Kim BN, Cho SC. (2013) A multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled study of aripiprazole in children and adolescents with Tourette’s disorder. J Clin Psychiatry. 74: 772-780.