Antistolling v4

011112 v.4

Algemeen

Vitamine K-antagonisten (VKA), de laag moleculair gewichtsheparines (LMWH’s) en de non-VKA orale anticoagulantie (NOAC’s) behoren tot de groep anticoagulantia. Deze middelen worden o.a. ingezet ter profylaxe of bij de behandeling van diep veneuze trombose (DVT), longembolie en atriumfibrilleren. Hun antistollende werking komt tot stand door het onderdrukken van de vorming van stollingsfactoren en het versterken van de remming van het stollingsproces. Hierdoor daalt de fibrine-aanmaak.
Een andere groep van antistollingsgeneesmiddelen wordt gevormd door de trombocytenaggregatieremmers (TAR’s). Deze middelen worden o.a. voorgeschreven bij vasculaire problemen. Deze middelen oefenen hun ontstollende werking uit door de aggregatie van bloedplaatjes (aan het begin van de stollingscascade) te remmen. In dit hoofdstuk wordt kort het gebruik van deze middelen toegelicht binnen de zorginstellingen waaraan het Wilhelmina Ziekenhuis te Assen farmaceutische zorg levert.

2 Dosering en behandelduur vitamine K-antagonisten

2.1 Dosering vitamine K-antagonisten

De dosering van vitamine K-antagonisten hangt af van de intensiteitsgroep waar de patiënt is ingedeeld. De twee intensiteitsgroepen en streefwaarden van de INR daarbij zijn als volgt:
Tabel 1. INR intensiteitsgroepen bij vitamine K-antagonisten

 Intensiteitsgroep 1Intensiteitsgroep 2
Optimale streefwaarde INR2,53,0
Therapeutische range INR2,0 - 3,02,5 - 3,5
Indicaties algemeen- veneuze indicaties- arteriële indicaties
- atriumfibrilleren- recidief veneuze trombose onder adequate antistolling
- cerebrovasculaire insufficiëntie (inclusief ischaemisch CVA niet ten gevolge van arteriële embolie en TIA)

Het intensiteitsniveau bij (mechanische) kunstkleppen wordt bepaald door het type klep en bestaande cardiale comorbiditeit.

2.2 Beleid bij vergeten dosering

  • Dezelfde avond opgemerkt: dosering alsnog in laten nemen.
  • De volgende dag opgemerkt en gemeld: bij acenocoumarol gebruik de voorgeschreven dagdosis of anderhalf keer de voorgeschreven dagdosis in laten nemen, bij fenprocoumon gebruik is het niet noodzakelijk dan een hogere dagdosis te laten innemen, dus de voorgeschreven dagdosis laten innemen.

3 Dosering en behandeling non-VKA orale anticoagulantia (NOAC’s)

Er zijn 4 verschillende NOAC’s: dabigatran (trombineremmer) en rivaroxaban, apixaban en edoxaban (factor Xa-remmers). Rivaroxaban is het keuzemiddel van het WZA.
Indicaties waarvoor deze middelen inmiddels geregistreerd zijn, zijn o.a. profylaxe van VTE na electieve knie- of heupvervangende operatie, preventie van een CVA en systemische embolie ten gevolge van atriumfibrilleren bij patiënten zonder hartklepafwijkingen met één of meer gedefinieerde risicofactoren, behandeling van diepe veneuze trombose en preventie van recidief diepe veneuze trombose en longembolie.
Afhankelijk van de gekozen NOAC spelen de nierfunctie (dabigatran) of geneesmiddelinteracties en leverfunctie (rivaroxaban) een belangrijke rol in de uitscheiding. In geval van lever- of nierfunctiestoornissen, dan wel relevante geneesmiddelinteracties, moet rekening gehouden worden met een aangepaste dosering of moet een ander middel gekozen worden.
Er is geen beperking in de voorschrijfbevoegdheid van specialisten ouderengeneeskunde omtrent deze middelen bij gebruik in een instelling. Substitutie van de ene NOAC naar de andere NOAC vindt zo veel mogelijk plaats na overleg met de behandelend specialist.

 Rivaroxaban (keuzemiddel WZA)ApixabanEdoxaban
MerknaamXareltoEliquisLixiana
MechanismeXa remmingXa remming

Xa remming
Dosering, profylaxe (orthopedie)

1dd 10 mg2dd2,5 mgn.v.t. (geen registratie)
Dosering, therapie (AF)1dd20 mg
1dd15 mg bij: eGFR 15-50 ml/min of hoog bloedingsrisico.
2dd5 mg
2dd2.5 mg bij:
eGFR 14-29 ml/min
Twee uit: leeftijd ≥ 80, gewicht ≤ 60 kg, kreat ≥ 133)
1dd60 mg
1dd30 mg indien:
eGFR 15-50 ml/min
gewicht ≤ 60 kg
gebruik ciclosporine, dronedaron, erytromycine of ketoconazol
Dosering, therapie (DVT)2dd15 mg op dag 1-21, daarna 1dd20 mg
(in principe geen aanpassing bij eGFR 15-50 ml/min)
2dd10 mg gedurende 1e 7 dgn, dan 2dd5 mg gedurende minimaal 3 mnd of langer (bij permanente risicofactoren). Na 6 mnd evt. verlagen naar 2dd2.5 mg.1dd60 mg
1dd30 mg indien:
eGFR 15-50 ml/min
gewicht ≤ 60 kg
gebruik ciclosporine, dronedaron, erytromycine of ketoconazol
HalfwaardetijdKlaring > 30 12u
Klaring < 30 ?
12u10-14 uur
Renale klaring66% (33% als metaboliet)27%35%
Eiwitbinding> 90%87%55%
 Dabigatran
MerknaamPradaxa
MechanismeIIa remming
Dosering, profylaxe (orthopedie)eGFR > 50 ml/min, of leeftijd ≤ 75: 1dd220 mg
eGFR 30-50 ml/min, of leeftijd > 75: 1dd150 mg
Bij combinatie met amiodaron, kinidine of verapamil: dabigatran vermijden. Indien dit niet kan dosis verder verlagen (1dd220 → 1dd150; 1dd150 → 1dd110)
Dosering, therapie (AF)2dd150 mg
2dd110 mg bij: leeftijd ≥ 80 jr of verapamil gebruik.
2dd110 mg overwegen bij: leeftijd ≥75 jr met hoog bloedingsrisico, gastritis, oesofagitis, oesofagale reflux, eGFR 30-50 ml/min met hoog bloedingsrisico.
1dd75 mg bij: eGFR 30-50 ml/min en verapamil gebruik.
Dosering, therapie (DVT)Zoals AF
HalfwaardetijdKlaring > 80 13u
Klaring 50-80 15u
Klaring 30-50 18u
Klaring < 30 27u
Renale klaring80%
Eiwitbinding35%

4 Behandelduur

Atriumfibrilleren: continueren zolang atriumfibrilleren bestaat. Als na cardioversie het ritme zich heeft hersteld, behandeling ± vier weken continueren.
Mechanische hartklepprothesen: levenslange antistollingsbehandeling.
Biologische hartklepprothese: in het algemeen de antistollingsbehandeling drie maanden na de implantatie staken. Geef in de periode dat de INR nog niet in de therapeutische range is een LMWH.
Veneuze trombo-embolie (VTE): behandelduur hangt af van de oorzaak van de VTE en of er sprake is van een eerste of een recidief VTE. Zie tabel 2. Voor iedere patiënt moet de duur individueel worden vastgesteld, afhankelijk van de klinische omstandigheden.

Tabel. Duur antistollingsbehandeling bij veneuze trombo-embolie

Veneuze trombo-embolieDuur
Eerste VTE bij tijdelijke risicofactor (operatie, trauma, immobilisatie)3 maanden
Eerste idiopatische VTE3 maanden (1)
Recidief VTELevenslang
VTE + maligniteit behandelen met therapeutische dosis LMWH6 maanden (2)
(1) Maak na 3 maanden behandeling een individuele afweging tussen bloedingsrisico en verlagen van het recidief tromboserisico.
(2) Zolang er sprake is van actieve maligniteit, chemotherapie of een adjuvante behandeling kan de duur worden verlengd.

Start, indien er wordt gekozen voor een VTE-behandeling met een vitamine K-antagonist, ook met een LMWH. Staak de LMWH indien de INR stabiel is en twee dagen boven de 2,0. Er wordt minimaal 5 dagen behandeld met LMWH.

5 Dosering en behandelduur VTE

Behandeling DVT en longembolie:
1. Rivaroxaban 15 mg 2x daags gedurende 2 weken, vervolgens 20 mg 1x daags
1. Bij onderliggende maligniteit: dalteparine gevolgd door acenocoumarol
2. Contra-indicatie voor NOAC: dalteparine gevolgd door acenocoumarol

Tabel. Dosering dalteparine op basis van lichaamsgewicht

LichaamsgewichtDosering
< 55 kg1 x per dag 10.000 IE s.c.
55 - 65 kg1 x per dag 12.500 IE s.c.
65 - 85 kg1 x per dag 15.000 IE s.c.
> 85 kg1 x per dag 18.000 IE s.c.

Bij patiënten met verhoogd bloedingsrisico deze dosis dalteparine verdelen over twee toedienmomenten per dag; meestal gedurende ten minste 5 dagen, totdat een adequate antistolling is bereikt met een cumarinederivaat.
Bij verminderde nierfunctie (creatinineklaring 10-30 ml/min) de dosering met 50% verlagen.

6 Dosering en behandelduur acetylsalicylzuur (TAR)

In het algemeen is de onderhoudsdosering 80 mg acetylsalicylzuur per dag. Voor een direct effect wordt een oplaaddosis van 300 mg carbasalaatcalcium aanbevolen; in de cardiologie kan de oplaaddosis hoger zijn.
Bij patiënten met biologische hartklepprothese en zonder andere indicaties voor antistolling wordt 1x daags 100 mg acetylsalicylzuur aanbevolen vanaf 3 maanden na de implantatie.
Behandeling in principe levenslang continueren.
Bij verminderde nierfunctie is aanpassing van de dosering niet noodzakelijk.
NB.: Adequate maagbescherming met een protonpompremmer gedurende acetylsalicylzuurgebruik is in sommige gevallen noodzakelijk, zie stroomschema formulariumhoofdstuk Maagklachten.

7 Omzetten van vitamine K-antagonisten naar NOAC

Bij bepaalde indicaties (bijv. boezemfibrilleren of een patiënt die moeilijk te prikken is) kan overwogen worden om van een vitamine K-antagonist over te stappen op een NOAC (non-VKA orale anticoagulantia) die deze registraties ook heeft.
Mocht om wat voor reden dan ook de NOAC niet mogelijk zijn, dan kan overwogen worden om over te stappen op een combinatie van acetylsalicylzuur (1x daags 80 mg) met clopidogrel (1x daags 75 mg). Deze overstap is echter alleen een optie als therapie met een vitamine K antagonist of NOAC niet geschikt is en niet als een alternatief bij een hoog bloedingsrisico.
In beide gevallen kan deze switch ineens plaatsvinden, zonder oplaaddosis of afbouwen.

8 Beleid bij een bloeding

8.1 Vitamine K-antagonisten

Het beleid bij een bloeding wordt mede bepaald door het soort bloeding. Bloedingen worden onderverdeeld in ernstige en niet-ernstige bloedingen.
Ernstige bloedingen
Hieronder vallen intracraniële bloedingen en bloedingen leidend tot dood, bloedtransfusie, opname in ziekenhuis (voor behandeling), operatief ingrijpen en/of spier- en gewrichtsbloeding.
Een patiënt met een ernstige bloeding kan eventueel behandeld worden in het ziekenhuis.

  • INR (laten) bepalen op de dag zelf in het ziekenhuis
  • Vitamine K-antagonist stoppen
  • Toediening vitamine K (maximaal 10 mg oraal, zo nodig na 8-12 uur herhalen op geleide van INR; bij maagbloeding 10-20 mg i.v., zo nodig na 4 uur herhalen), verdere behandeling conform richtlijnen in het ziekenhuis.

Niet-ernstige bloedingen
Hieronder vallen alle bloedingen die niet onder ernstige bloedingen vallen en bloedingen die aanvankelijk niet manifest zijn of niet ernstig lijken.
Bij niet-ernstige bloedingen:

  • Dosering verlagen (let op bij hoog risico op trombo-embolie)
  • Eventueel 5 à 10 mg vitamine K (oraal zo nodig na 8-12 uur herhalen op geleide van INR)
  • INR zo spoedig mogelijk (laten) bepalen

Bij bloedingen die aanvankelijk niet manifest zijn of niet ernstig lijken:

  • Bij schedeltrauma overwegen de INR preventief te verlagen: acenocoumarol 1 dag stoppen, bij fenprocoumon 1 à 2 mg vitamine K oraal
  • Bedacht zijn op symptomen van een bloeding en de INR bij symptomen en/of na onderzoek snel verlagen met vitamine K

8.2 LMWH’s

Bij een bloeding eventueel protamine (5 ml = 5000 IE) i.v. toedienen. 1 eenheid protamine per eenheid dalteparine neutraliseert de verlenging van de stollingstijd en 25-50% van de anti-Xa activiteit. Houd er rekening mee dat het effect van protamine bij spoedingrepen onvolledig is.

8.3 NOAC’s

Bij bloedingen NOAC stoppen en in geval van een ernstige bloeding de patiënt insturen naar het ziekenhuis. Bij een milde bloeding overweeg om de NOAC te staken.

8.4 TAR’s en overige antistollingsmedicatie

Bij bloedingen tijdens het gebruik van overige antistollingsmedicatie vindt meestal symptomatische behandeling plaats.

8.5 Herstart antistolling na bloeding

Overweeg antistolling niet te snel te hervatten: twee weken na een ernstige gastro-intestinale bloeding en 1-10 weken na een intracraniële bloeding. Weeg het risico op infarct of trombose af tegen een nieuwe bloeding wanneer de antistollingstherapie wordt herstart.

9 Beleid bij (invasieve) operatieve ingrepen en traumatologie

9.1 Perioperatief beleid

9.1.1 NOAC’s

Bij ingrepen met een hoog bloedingsrisico en een normale nierfunctie wordt de NOAC 48 uur voor de ingreep gestopt. Ingrepen met een hoog bloedingsrisico zijn bijvoorbeeld hartoperatie, mediastinoscopie, longoperatie, pacemaker/ICD, sectio caesarea, intracraniele chirurgie, open wervel chirurgie, heupchirurgie/THP, blaaschirurgie, postatectomie, percutane steenverwijdering, lever- en nierbiopt, dilatatie, Peg-plaatsing, endoechografie, endoscopische coagulatie, ablatietechnieken, rubberbandligatie bij slokdarmvarices en hemorroiden
Bij ingrepen met een laag bloedingsrisico en normale nierfunctie is dit 24 uur. Bij een verminderde nierfunctie (<80 ml/min) kan het tijdsinterval van preoperatief staken groter zijn. De herstart van de NOAC kan 48-72 uur na de ingreep, mits adequate hemostase. Tot herstart wordt profylactisch dalteparine gegeven.

9.1.2 TAR’s

Monotherapie vrijwel altijd continueren. Overleg bij combinatietherapie met cardioloog of neuroloog.

9.1.3 Vitamine K-antagonisten

Bepaal het bloedingsrisico. Bij een klinisch niet significant bloedingsrisico wordt de VKA gecontinueerd. Bij een laag of hoog bloedingsrisico wordt vervolgens op geleide van het risico op trombo-embolie gekozen voor een overbrugging met LMWH. Bij een laag risico op een trombo-embolie is geen overbrugging nodig. Fenprocoumon moet 5 dagen voor de ingreep gestopt worden en acenocoumarol 3 dagen voor de ingreep. Bij een laag bloedingsrisico kan de VKA herstart worden na 24 uur, bij een hoog bloedingsrisico na 48 uur.
Bij een hoog risico op een trombo-embolie overbruggen met LMWH. Fenprocoumon en acenocoumarol (worden net als bij een laag risico op respectievelijk 5 en 3 dagen voor de ingreep gestopt). Twee dagen voor de ingreep wordt er gestart met therapeutisch LMWH bij een INR van <2. Vervolgens wordt de LMWH 24 uur voor de ingreep gestopt. Bij een hoog bloedingsrisico 2 dagen na de ingreep herstarten met de VKA (48 uur), bij een laag bloedingsrisico kan er na 24 uur herstart worden met LMWH. Wanneer er een INR bereikt wordt van > 2,0 de LMWH stoppen.

9.2 Postoperatief beleid

9.2.1 LMWH

In het WZA wordt dalteparine 2500IE of 5000IE als tromboseprofylaxe gegeven. De operateur bepaalt de dosering en de duur.

9.2.2 NOAC

Profylaxe van postoperatieve trombose gebeurt conform de richtlijnen van het ziekenhuis waar de operatie plaatsvindt. In het WZA wordt bij sommige operaties postoperatief rivaroxaban 10 mg gegeven gedurende 5 weken.

10 Beleid bij kleine ingrepen en intramusculaire injecties en vaccinaties

10.1 Beleid bij tandheelkundige ingrepen

Onderstaande richtlijn geldt voor de volgende invasieve tandheelkundige ingrepen: extractie van 1-3 tanden of kiezen, operatieve verstandskiesverwijdering, parodontale behandelingen, operatieve wortelkanaalbehandelingen, abcesincisie en het plaatsen van max. 3 implantaten. Een voorwaarde voor het continueren van een vitamine K-antagonist bij een aantal tandheelkundige ingrepen is dat de patiënt de mond spoelt met 10 ml 5% tranexaminezuur mondspoeling (50 mg/ml), 4 maal daags gedurende 5 dagen.
Als er grotere of meer invasieve ingrepen gepland zijn, dan volgt verwijzing naar een kaakchirurg.

10.1.1 Anticoagulantia en NOAC’s

Bij het gebruik van anticoagulantia zoals acenocoumarol of fenprocoumon en de NOAC’s behoeven deze niet routinematig gestopt te worden voor tandheelkundige ingrepen mits voldaan is aan de voorwaarden uit de ACTA-richtlijn ‘Beleid bij tandheelkundige ingrepen tijdens antitrombotische behandeling’ (https://www.knmt.nl/sites/default/files/acta_richtlijn_2013_met_noacs__0.pdf ).

10.1.2 TAR’s

Bij het gebruik van één of combinaties trombocytenaggregatieremmer hoeven deze niet gestaakt te worden voor een invasieve tandheelkundige ingreep (zoals hierboven).

10.2 Beleid bij intramusculaire injecties en vaccinaties

10.2.1 Vitamine K-antagonisten en NOAC’s

Vanwege het risico op het ontstaan van een (invaliderend) hematoom moet een diepe, intramusculaire injectie vermeden worden.

Vaccinaties

  • Bij intramusculaire vaccinatie (hoog bloedingsrisico) eerst overleggen met de vaccinerende instantie of intramusculaire injectie vervangen kan worden door een (diep) subcutane of intracutane injectie (vrijwel altijd mogelijk). Zo ja, die toedieningsroute kiezen en vitamine K-antagonist continueren.
  • Het influenzavaccin (0,5 mL/dosis) kan diep subcutaan gegeven worden als alternatief voor intramusculaire injectie.
  • Indien intramusculaire vaccinatie absoluut geïndiceerd is, moet de intramusculaire injectie worden beschouwd als een ingreep met bloedingsrisico: de antistollingsbehandeling couperen tot INR 1,8-2,2 i.g.v. een cumarine, en bij de NOAC het tijdsinterval tussen de laatste gift van de NOAC en de injectie zo lang mogelijk maken (dus het liefst de injectie bijv. 1 uur voor de eerstvolgende gift van de NOAC).

Overige intramusculaire injecties (bijvoorbeeld vitamine B12, ijzerpreparaten, benzylpenicilline Penidural®)

  • Bij overige intramusculaire injecties eerst andere alternatieven overwegen: als (diep) subcutane injectie mogelijk is, wordt hier de voorkeur aan gegeven.
  • Indien een alternatieve toedieningsroute niet mogelijk is:
    • bij volwassene en een injectievolume ≤ 1 ml èn een recente (< 1 week INR) is in of onder therapeutisch gebied (laag bloedingsrisico): langzaam in m. deltoïdeus injecteren
    • bij volwassene en injectie volume > 1 ml en/of recente (<1 week) INR hoger dan het therapeutisch gebied (intermediair bloedingsrisico): de intramusculaire injectie behandelen als een ingreep met bloedingsrisico. De antistollingsbehandeling couperen tot INR 1,8-2,2

Noodzakelijk is dat er goed wordt afgedrukt en er een goede controle is op nabloedingen c.q. hematoomvorming.

10.2.2 Andere antistollingsmedicatie

Bij gebruik van een salicylaat (waaronder acetylsalicylzuur), clopidogrel of dipyridamol zonder combinatie met andere antistollingsmiddelen geldt geen aanpassing voor de toedieningsweg van een injectie. De fabrikant van Fragmin® ontraadt intramusculaire toediening van andere geneesmiddelen indien de dagdosering van dalteparine meer dan 5000 IE bedraagt, vanwege het risico op hematomen.

10.3 Overige kleine ingrepen

10.3.1 Vitamine K-antagonisten

Afhankelijk van de soort kleine ingreep zal de gewenste INR < 2.0 moeten zijn bij antistollingstherapie met vitamine K-antagonisten. Het antistollingsbeleid wordt afgestemd op de gewenste INR en de doseringsgegevens van die patiënt. Van een aantal veelvoorkomende kleine ingrepen staat het bloedingsrisico en het beleid beschreven in tabel 6. Tabel 6. Cumarines en veelvoorkomende kleine ingrepen. Onderbreek de vitamine K-antagonist behandeling niet wanneer er geen significant risico is op bloedingen. Geef patiënten met vooraf een hoog geschat risico op een trombo-embolie een overbruggingsbehandeling met een LMWH (in therapeutische dosering). Houd bij deze overbrugging een interval aan van minimaal 24 uur tussen de laatste gift en de ingreep. Eerste gift postoperatief is ten minste 24 uur na de ingreep, voor ingrepen met een hoog bloedingsrisico is dit na ten minste 48 uur.
Tabel. Cumarines en veelvoorkomende kleine ingrepen

IngreepBloedingsrisicoInterventieOpmerking
AbcesincisieLaagContinueren
Intra-articulaire injectie volgens methode CyriaxLaagContinuerenMits een recente INR in of onder het therapeutische gebied is.
Endoscopie (oppervlakkige)LaagBij verwijzen naar andere arts cumarine-behandeling melden.In het algemeen een laag bloedingsrisico. Afhankelijk van de aard van de scopie en de verwachte interventie tijdens de scopie kan het bloedingsrisico echter hoog zijn.
Oppervlakkige huidbehandeling (shaven, thermocauter)LaagContinueren
Scherpe behandeling huid en onderliggend weefsel (excisie)LaagContinueren

10.3.2 NOAC’s

Klinisch niet relevant bloedingsrisico (huisartsingrepen, schoonmaken gebit of behandelen van cariës): NOAC continueren. Bij inname NOAC ’s avonds; ingreep doen rond 12 uur, en ’s avonds de NOAC weer innemen (voorbeeld uit zakboek rivaroxaban, herziene uitgave 2015). Overbruggingsbehandeling met LMWH is niet rationeel (even korte halfwaardetijd).
Ingrepen met een laag bloedingsrisico (hartkatheterisatie, ritme-ablaties, colonoscopie, radiologische puncties en/of stenting met goede hemostasemogelijkheid na ingreep): NOAC 24 uur voor de ingreep onderbreken wanneer patiënt een normale nierfunctie heeft. Bij een verminderde nierfunctie gelden er andere tijdsintervallen voor het stoppen van een NOAC.
NOAC kan vanaf 6-10 uur na de ingreep weer herstart worden. Volgens NIV aanbeveling: Herstart de therapeutische dosering NOAC 24 uur na de ingreep, mits hemostase goed is.

10.3.3 TAR’s en LMWH’s

Ingrepen in de huisartspraktijk, zoals oppervlakkige huidbehandeling (shaven, thermocauter), scherpe behandeling van de huid en onderliggend weefsel (excisie, abcesincisie), hebben in het algemeen een laag bloedingsrisico. Wanneer de patiënt een TAR of LMWH gebruikt, wordt de medicatie in principe gecontinueerd.

11 Beleid bij verdenking DVT in afwachting van de compressie-echo (ANW-diensten)

Niet acuut insturen, maar starten met een therapeutische dosering rivaroxaban of dalteparine.
Verwijs de patiënt door naar een radioloog.

12 Beleid bij specifieke patiëntencategorieën

12.1 Bedlegerige patiënten

Bij bedlegerige patiënten is het niet gebruikelijk om antistollingsmedicatie te starten als tromboseprofylaxe, ook niet wanneer er een periode van postoperatieve tromboseprofylaxe aan vooraf is gegaan. Profylaxe rondom chirurgische ingrepen en bedlegerigheid worden als twee separate zaken gezien.
Na een cardiovasculair event bij een bedlegerige patiënt moet dit beleid herbeoordeeld worden voor de individuele patiënt.
De volgende medicatie kan eventueel worden gestart:

  • 1e keus: Fragmin® (= dalteparine); standaarddosering 1x daags 2500 IE (bij hoog risico 1x daags 5000 IE). Bij nierfunctiestoornissen hoeft de dosering niet aangepast te worden bij deze indicatie.
  • 2e keus: acenocoumarol

Risicofactoren: met name hartfalen, dehydratie, een ernstige luchtweginfectie of eerdere veneuze trombo-embolie.
Beleid continueren tot volledige mobilisatie.

12.2 Patiënten met overgevoeligheid voor LMWH’s

Bij overgevoeligheid voor laag moleculair gewichtsheparines (bijvoorbeeld HIT in voorgeschiedenis) kan danaparoïde worden gebruikt (Orgaran®, dosering in overleg met dienstdoende ziekenhuisapotheker).
Fondaparinux (Arixtra®) 1x daags 2,5 mg is ook een mogelijk alternatief, en datzelfde geldt voor de NOAC’s, afhankelijk van de indicatie.

12.3 Stoppen van anticoagulantia bij specifieke groepen

12.3.1 Ouderen

Voor het stoppen van medicatie, waaronder de anticoagulantia, bij ouderen gelden de zgn. Start/stopp criteria bij ouderen (zie 12.4).

12.3.2 Frequent vallen/frequent hoofdletsel

In deze vaak individuele gevallen zal (per geval) een afweging gemaakt moeten worden of de anticoagulantia al dan niet gestopt moeten worden.

12.4 Nuttige links

Voor de afweging tussen het bloedingsrisico en het tromboserisico bij een patiënt zijn twee calculatoren beschikbaar.
Bloedingsrisico m.b.v. de Has-Bled score: http://www.mdcalc.com/has-bled-score-major-bleeding-risk/
Trombose risico m.b.v. CHA2Dds2-Vasc score: http://www.mdcalc.com/cha2ds2-vasc-score-atrial-fibrillation-stroke-risk/
Start/Stopp criteria bij ouderen: https://www.nhg.org/sites/default/files/content/nhg_org/uploads/2015-07-07_start-en_stopp-criteria_zakboekje_2015.Pdf
Richtlijn, leidraad en informatie voor het doseren van vitamine K-antagonist: De kunst van het doseren, Federatie van Nederlandse Trombosediensten

Referenties

  1. CBO-richtlijn “Diagnostiek, preventie en behandeling van veneuze trombo-embolie en secundaire preventie van arteriële trombose” 2008
  2. Richtlijn Antitrombotisch beleid. Nederlandse Internisten Vereniging 2015.
  3. Informatorium Medicamentorum, KNMP
  4. Richtlijn Tromboseprofylaxe, Wilhelmina Ziekenhuis Assen
  5. Richtlijn perioperatief geneesmiddelenmanagement: antistolling, Wilhelmina Ziekenhuis Assen
  6. DOACs: dabigatran, rivaroxaban, apixaban en edoxaban, Wilhelmina Ziekenhuis Assen
  7. FNT-richtlijn, leidraad en informatie voor het doseren van vitamine K-antagonisten “De kunst van het doseren” 2011
  8. ACTA-richtlijn “Beleid bij tandheelkundige ingrepen tijdens antitrombotische behandeling” 2013
  9. Guidelines for the management of atrial fibrillation, European Society of Cardiology 2010