Neuropatische pijn v2

012342 v.2

Algemeen

Definitie

De Internationale Association for the study of Pain (IASP) definieert neuropathische pijn als pijn die veroorzaakt wordt door een beschadiging of een functiestoornis van de zenuwen of het ruggenmerg en de hersenen. Kenmerken van neuropathische pijn zijn: brandend, prikkelend of tintelend van aard, gevoel van ‘elektrische schokken’, doof gevoel, overgevoeligheid bij aanraking, overgevoeligheid voor warmte of koude.

Diagnostiek

Overweeg hiervoor de DN4-screeningsvragenlijst. Voor een goede behandelstrategie is het belangrijk de oorzaak van neuropathische pijn te achterhalen. Hierbij wordt vaak een tweedeling gemaakt in centrale en perifere neuropathische pijn. Onder perifere neuropathische pijn vallen onder andere postherpetische neuralgie, fantoompijn en (poly)neuropathie. Voorbeelden van centrale neuropathische pijn zijn een centraal pijnsyndroom na een herseninfarct of pijn door ruggenmergletsel. Neuropatische pijn treedt vaak op i.c.m. nociceptieve pijn.

Niet-medicamenteuze behandeling

De werkzaamheid van niet-medicamenteuze behandelingen zoals neurochirurgie, ruggenmerg- en hersenstimulatie, transcutane elektrische zenuwprikkeling (TENS), psychologische en bezigheidstherapie is niet in gecontroleerd onderzoek aangetoond. De verschillende technieken worden in de praktijk met wisselende effecten toegepast. Spiegeltherapie kan overwogen worden bij fantoompijn.

Medicamenteuze behandeling

Trigeminusneuralgie
Start met carbamazepine 2x per dag 100-200 mg, geleidelijk verhogen tot 3-4 maal per dag 200 mg, maximaal 1200 mg/dag. Bij ouderen voorzichtiger beginnen met 2x per dag 100 mg, verhoog zo nodig wekelijks met 100 mg/gift tot max. 1200 mg/dag.

Diabetische neuropathie
Start met duloxetine 1 x per dag 60 mg. Zo nodig verhogen tot maximaal 120 mg/dag.

Fantoompijn
Oxycodon met gereguleerde afgifte 2x daags 5-10 mg, geleidelijk verhogen op basis van effect en bijwerkingen.

Overige neuropatische pijn
1. Amitriptyline: 10-25 mg a.n. ophogen met 25 mg per keer tot een maximum van 125 mg/dag. Bij onvoldoende effect of in geval van bijwerkingen of contra-indicaties kan worden overgegaan op een ander geneesmiddel van eerste keus.

2. Nortriptyline: 10-25 mg 1x per dag, zo nodig verhogen met 25 mg elke 1-2 weken tot max. 100 mg per dag.

3. Gabapentine: dag 1 300 mg, dag 2x daags 300 mg, dag 3x daags 300 mg, zo nodig verhogen met 300 mg om de 2-3 dagen tot een max. 3 x per dag 1200 mg.

4. Pregabaline: begindosering 150 mg per dag in 2–3 giften, op geleide van individuele reactie en het kunnen verdragen, na 3–7 dagen verhogen tot 300 mg per dag. Na een extra week kan indien nodig worden verhoogd tot de maximale dosering van 600 mg per dag.

5. Naast bovengenoemde orale medicatie, kan lidocaïne/prilocaïne-pleister (Emla) overwogen worden. Het is effectief bij neuropatische pijn en in het bijzonder bij postherpetische neuropatie. Dosering: volwassenen 1-3 pleisters 1x per dag (overdag of ‘s nachts) gedurende max. 12 uur.

6. Opioïden worden in beginsel niet geadviseerd bij neuropatische pijn. Bij neuropatische pijn in combinatie met nociceptieve pijn kunnen opiaten gegeven worden. Geef oxycodon met verlengde afgifte 2x daags 5 mg als startdosering en in tussenpozen van 3 dagen verhogen met 10 mg per dag indien nodig. Of fentanyl transdermaal 12 microgram 1x per 3 dagen als startdosering.

Specifieke patiëntengroepen

Ouderen
TCA’s (amitriptyline, imipramine, nortriptyline) dienen met voorzichtigheid te worden gebruikt vanwege het verhoogde risico op bijwerkingen (bijvoorbeeld anticholinerge effecten, cognitieve beperkingen). Indien een TCA wordt voorgeschreven heeft nortriptyline de voorkeur vanwege de beperktere anticholinerge bijwerkingen. Voor het starten wordt een ECG aanbevolen. Na het starten moet er controle plaatsvinden op het optreden van orthostatische hypotensie. Vanwege het smalle therapeutische spectrum worden bloedspiegelcontroles aanbevolen.

Start met nortriptyline i.v.m. de kans op bijwerkingen, waaronder orthostatische hypotensie, aanvankelijk 10-25 mg 1x per dag, zo nodig verhogen met 25 mg elke 1-2 weken tot max. 100 mg per dag.

Of duloxetine: 60 mg 1x per dag, zo nodig verhogen met 30 mg elke 1-2 weken tot max. 120 mg per dag.

Of pregabaline bij centrale neuropatische pijn: 75 mg per dag, elke week verhogen met 75 mg per dag tot onderhoudsdosering van 75-150 mg 2x per dag, max. 300 mg 2x per dag. Geeft bij een creatinineklaring van 30-50 ml/min 50% van de normale dosering en bij een creatinineklaring van 10-30 ml/min 25% van de normale dosering.

Palliatieve patient
Indien er sprake is van zowel een nociceptieve als een neuropatische component zijn opioïden de behandeling van eerste keus. Bij onvoldoende resultaat kunnen tricyclische antidepressiva en anti- epileptica eraan worden toegevoegd. Indien er in eerste instantie alleen sprake is van een neuropatische pijn kan ook gestart worden met een TCA of anti-epileptica en worden opioïden desgewenst later toegevoegd.

  • Indien gekozen voor TCA, kunnen de sederende middelen (bijv. amitriptyline) het beste worden voorgeschreven bij slapeloosheid en de activerende middelen (bijv. nortriptyline) bij sufheid. Startdosis 10-25 mg a.n., dit kan met 25 mg wekelijk opgehoogd worden tot 50-150 mg a.n.
  • Indien gekozen voor gabapentine of pregabaline, zie dosering genoemd hierboven.

NB.

  • Doseringen geleidelijk ophogen om de kans op bijwerkingen te verminderen.
  • Bij patiënten met cardiale aandoeningen, neiging tot urineretentie, nauw kamerhoek glaucoom en cognitieve stoornissen of een hoog risico hierop kunnen beter geen tricyclische antidepressiva worden voorgeschreven. Er kan in dit geval beter gekozen worden voor een anti-epilepticum.
  • Zorg bij diabetische neuropathie voor een intensieve diabetescontrole ter preventie en als behandeling.
  • In verschillende onderzoeken wordt het gebruik van capsaïcine crème bij postherpetische neuralgie onderbouwd. Echter treden regelmatig ernstige huidreacties op als bijwerking. Capsaïce crème wordt daarom niet aanbevolen.
  • Voor het switchen tussen antidepressiva gebruik de aanbevelingen van ‘Switch Antidepressants’ op wiki.psychiatrienet.nl. Overleg in andere gevallen met een apotheker.

Referenties

  1. NHG-standaard Pijn, juni 2018
  2. Attal N, Cruccu G, Baron R, et al. EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain: 2010 revision. Eur J Neurol 2010;19:1113-1123
  3. Verenso Multidisciplinaire richtlijn Pijn, 2016