Nociceptieve pijn v2

012659 v.2

Algemeen

Voor de bestrijding van nociceptieve pijn in algemene zin (kiespijn, hoofdpijn enz.) is paracetamol eerste keus. Bij pijn met een ontstekingscomponent heeft een NSAID de voorkeur, tenzij de patiënt lijdt aan een chronische nierziekte, diabetische nefropathie, verminderde nierdoorbloeding, gastro-intestinale aandoeningen of bloedstollingstoornissen; in deze gevallen verdient paracetamol de voorkeur.
Neuropatische pijn is een vorm van pijn die spontaan ontstaat of na lichte stimuli bij een toegenomen prikkelbaarheid van de zenuw als gevolg van beschadiging van somatosensibele afferente zenuwvezels. De pijn kan worden omschreven in termen als een constante, brandende of juist intermitterende en stekende pijn. Neuropatische pijn reageert slecht op behandeling met NSAID’s of opiaten.
Dit hoofdstuk behandelt de farmacotherapie bij nociceptieve pijn. Meer informatie over de behandeling van pijn is te vinden in de formulariumhoofdstukken Neuropathische pijn en Pijn in de palliatieve fase.

Onderstaand is een aantal algemene aanbevelingen weergegeven:

  • Voor een adequate pijnbestrijding starten met een hoge dosering; indien mogelijk afbouwen. Bij ouderen geldt echter: ‘start low, go slow’ (met uitzondering van paracetamol).
  • De dosering dient zodanig gekozen te worden dat de pijn gedurende 24 uur onderdrukt wordt. Pijnstillers moeten “rond de klok” gedoseerd worden. Voorschrijven van pijnstillers, bij langdurige pijn op “zo nodig” basis is een kunstfout.
  • Indien acute pijn moet worden bestreden, die naar verwachting niet langer dan 24 uur zal aanhouden kunnen pijnstillers op een “zo nodig”-basis worden voorgeschreven (geen presentaties met verlengde afgifte).
  • Pijnstilling dient te worden ingesteld en bijgestuurd op basis van pijnscore- en/of pijnobservatieschalen, zoals de VAS-score, PAINAD of de PACSLAC-D.

NSAID’s

Maagprotectie
Het ontstaan van maagulceraties met perforatie, bloeding en/of obstructie is een belangrijke en ernstige bijwerking van NSAID’s maar ook van salicylaten. Indien een NSAID of salicylaat (inclusief laaggedoseerde salicylaten) wordt voorgeschreven dient de arts na te gaan of er sprake is van een verhoogd risico op maagschade. Wanneer bij een patiënt ouder dan 70 jaar een NSAID wordt voorgeschreven, dient ook maagprotectie te worden voorgeschreven, hetzelfde geldt voor een patiënt tussen 60 en 70 jaar met één of meerdere risicofactoren. Zie voor het precieze beleid omtrent preventie van maagschade bij NSAID- en salicylaatgebruik het hoofdstuk Maagklachten.

NSAID-gebruik bij kwetsbare ouderen
Bij chronisch NSAID-gebruik bij kwetsbare ouderen moet de nierfunctie vooraf en 1 week na de start van het NSAID gecontroleerd worden en daarna 1x per drie maanden tezamen met een controle op hartfalen en hypertensie. Bij verslechtering van de nierfunctie (kreatinineklaring < 30 ml/min) moet het NSAID gestopt worden. Contra-indicaties voor NSAID’s zijn hartfalen en een actief maagulcus (beide absoluut) en hypertensie, ulcuslijden in de voorgeschiedenis en Helicobacter pylori (alle drie relatief). Bij salicylaatgebruik dient ibuprofen te worden vermeden.

Chronische ernstige pijn: opioiden

Opioïden worden niet altijd op de juiste wijze toegepast, vooral als gevolg van ongefundeerde angst voor verslaving en bijwerkingen als ademhalingsdepressie, maagstoornissen en excessieve sedatie.

  • Ademhalingsdepressie door opioïden komt niet voor bij standaard doseringen. Van belang is dat de dosering wordt afgestemd op de intensiteit van de pijn. Ademhalingsdepressie wordt meestal vooraf gegaan door andere symptomen van depressie van het centrale zenuwstelsel, zoals slaperigheid en sufheid (moeilijk te onderscheiden van normale effect morfine).
  • Bij opioïdgebruik is er een risico op verslaving, vooral bij degenen die een voorgeschiedenis van verslaving hebben. Bij ouderen zonder voorgeschiedenis van of actuele situatie met verslaving is het risico op verslaving aan opioiden extreem gering.
  • Obstipatie kan de oorzaak zijn van misselijkheid, braken, uitdroging, krampende buikpijn, verwardheid en andere psychiatrische symptomen, pseudo-obstructie, urineretentie, paradoxale diarree. Daardoor beïnvloedt obstipatie de therapietrouw, en de kwaliteit van pijnbestrijding. Om deze redenen is obstipatie een belangrijke factor die bijdraagt aan het verlies van levenskwaliteit. Bij opiaatgebruik dient een laxans te worden voorgeschreven, behalve in uitzonderlijke gevallen. Bij kortdurend gebruik kan obstipatie worden voorkomen door profylactisch gebruik van macrogol met elektrolyten (starten met 1-2 sachets macrogol met elektrolyten (Movicolon), bij onvoldoende effect bisacodyl zetpillen van 10 mg; zie het hoofdstuk Obstipatie).
  • Misselijkheid kan worden behandeld met domperidon, metoclopramide of haloperidol.
  • Sufheid komt meestal voor bij de start van de behandeling. Indien sufheid aanhoudt, kan 2x daags 5-10 mg methylfenidaat worden gegeven (niet na 16:00 uur).

Pijnstillers als paracetamol of NSAID’s (diclofenac, naproxen e.a.) kunnen het effect van opioïden versterken. Bij botmetastasen, vooral bij prostaat-, borst-, niercel-, schildklier- en longcarcinoom, infiltratie van weke delen of artritis kan bijvoorbeeld een NSAID worden gegeven naast morfine.

Toedienroutes

Indien morfine is geïndiceerd, verdient orale toediening van morfine bij chronische pijnen de voorkeur. Als patiënten orale medicatie niet kunnen innemen is subcutane toediening een alternatief. Morfine kan subcutaan iedere 4 uur worden toegediend. De effectiviteit van subcutane toediening verhoudt zich als 1:3 tot orale toediening (10 mg subcutaan = 30 mg per oraal). Subcutane toediening is minder pijnlijk en eenvoudiger dan intramusculaire toediening. Continue toediening van morfine subcutaan is mogelijk met behulp van morfinecassettes en een infusiepomp. De morfine is te combineren met verschillende geneesmiddelen in één cassette en is een goede optie in de terminale fase. Als subcutane toediening van morfine irritatie van de insteekplaats geeft, kan bij gebruik van een cassette 1 mg dexamethason worden toegevoegd. Aanvraag van medicatiecassettes kan alleen in overleg met de dienstdoende ziekenhuisapotheker.
De beschikbaarheid en de effectiviteit van morfine rectaal (als zetpil of oplossing) is vergelijkbaar met orale toediening, maar wel minder voorspelbaar en om die reden is de rectale toediening van morfine af te raden.
Transdermale toediening van fentanyl is een goed alternatief voor morfine oraal (vertraagde afgifte tablet) bij patiënten met slikklachten, aanhoudende misselijkheid, braken of darmobstructie indien er sprake is vaneen constant aanwezige (maligne) pijn met relatief weinig fluctuatie. Voor de behandeling van patiënten met chronische obstipatie door gebruik van morfine is rotatie naar transdermaal toegediend fentanyl aan te bevelen. Het gebruik van laxantia moet dan wel te worden gecontinueerd.
Bij patiënten met persisterende sufheid door gebruik van morfine is opioïdrotatie naar fentanyl aan te bevelen.
Er zijn richtlijnen voor het overzetten van morfine oraal op fentanyl transdermaal (zie geneesmiddelinformatie).

Doorbraakpijn

De dosering van doorbraakmedicatie bij orale medicatie bedraagt 10-15% van de 24-uurs behoefte van de patiënt en kan zo nodig herhaald worden. Als een patiënt meer dan 3x per 24 uur doorbraakmedicatie nodig heeft, wordt de 24-uurs dosering (exclusief de extra giften) met 50% verhoogd.

Onvoldoende pijnstilling

Verhoog de dosering opioïden met 50%.

Bijwerkingen

Bij ernstige en aanhoudende bijwerkingen de dosis van het opioïd met 25-50% verlagen of opioïdrotatie uitvoeren.

Opioïdrotatie

Opioïdrotatie is het vervangen van het ene opioïd door een ander opioïd bij patiënten met onvoldoende pijnstilling of teveel bijwerkingen ondanks een adequate dosering. De individuele patiënt reageert soms beter op het ene opioïd dan op het andere en dit geldt voor zowel de pijnstillende werking als voor de bijwerkingen ervan.

  • Bereken middels een rotatieschema de dosering opioïden.
  • Bij rotatie in verband met bijwerkingen: 75% van de equivalente dosis.
  • Bij rotatie in verband met onvoldoende effect: 100% van de equivalente dosis.
  • Ook tramadol en codeine kunnen worden omgerekend in een equivalente dosis sterk opioïd.

Omrekentabel

Morfine oraalMorfine Subucutaan/ intraveneusOxycodon oraalFentanyl transdermaalTramadol oraalCodeïne oraalBuprenorfine* (Transtec transdermaal)
mg per 24 uurmg per 24 uurmg per 24 uurmg per uurmg per 24 uurmg per 24 uurmg per uur
3010
2012150200
6020
4025300
90306037
1204080
50
52,5
18060120
75
240
80
160100105
360
120240150
480160320200

Buprenorfine is in de handel in twee transdermale vormen: Transtec en Butrans. Bij overschakelen van andere opioïden starten met de laagst beschikbare dosering (Butrans pleisters 5 μg/uur) en doorgaan met het zo nodig innemen van kortwerkende aanvullende analgetica gedurende titratie (zie SPC).

Bij sommige patiënten heeft het toedienen van (zelfs hoge doses) morfine geen effect. In deze gevallen wordt gesproken van paradoxale pijn. Een verklaring voor dit fenomeen is mogelijk dat relatief weinig morfine-6-glucuronide, een sterk werkzame metaboliet, wordt gevormd en meer inactief morfine-3-glucuronide. Wanneer paradoxale pijn optreedt, moet worden overgestapt op een lage dosis van een ander opioïd.

Medicamenteuze behandeling

Gegeneraliseerde pijn

Stap 1

1. Paracetamol: 4 gram per 24 uur maximaal 1 maand, chronisch gebruik maximaal 3 gram per 24 uur, maximaal 2 gram per 24 uur bij leverschade
Er wordt hier bewust afgeweken van de advies dosering van maximaal 2,5 gram bij chronisch gebruik. Op basis van de veiligheid van 3 gram per 24 uur chronisch bij levercirrose. Daarnaast geeft 3 gram in de praktijk een betere verdelen van de paracetamol gedurende de dag.

Stap 1b (bij artritis, in combinatie met paracetamol)

1. Naproxen oraal 250-500 mg 2x per dag
2. Ibuprofen oraal 400-600 mg 3-4x per dag
3. Diclofenac: oraal 25-50 mg 2-3x per dag, rectaal 25-50 mg 2-3x per dag
Naproxen heeft laagste cardiovasculaire en hoogste gastro-intestinale risico; diclofenac heeft hoogste cardiovasculaire en laagste gastro-intestinale risico.
Start een maagbeschermer afhankelijk van de risicofactoren, zie hierboven.
Bij een creatinineklaring 10-30 ml/min: bij voorkeur vermijden, gebruik een NSAID maximaal twee weken.
Ibuprofen gel (Voltaren) kan toegepast worden bij gelokaliseerde spier- en gewrichtspijn.

Stap 2 (in combinatie met paracetamol)

Tramadol wordt alleen geadviseerd bij matige chronische pijn waarbij paracetamol onvoldoende pijnstilling geeft en NSAID’s ongeschikt zijn. Tramadol wordt dan toegevoegd aan paracetamol.
Eén op de vijf mensen ondervindt bijwerkingen van tramadol, bouw daarom langzaam op.
1. Tramadol CAVE: SSRI’s (kans op serotoninesyndroom): oraal 3-4x daags 50-100 mg, retard 2x daags 50-100 mg

Chronische, ernstige pijn: opioïden

Stap 3 (in combinatie met paracetamol)

Morfine, fentanyl en oxycodon hebben de voorkeur. Buprenorfine wordt niet aanbevolen vanwege onvoldoende bewezen voordelen.
1. Oxycodon: oraal gewoon 4x daags 2,5-5 mg, zo nodig tot 6x daag 5 mg, oraal met gereguleerde afgifte 2x daags 5-10 mg, zo nodig tot 2x daags 20 mg (bij leverfunctiestoornissen 2x daags 5 mg)
2. Fentanyl: transdermaal 12 mcg elke 3 dagen, dosistitratie in stappen van 12-25 mcg, neusspray (geïndiceerd voor de behandeling van doorbraakpijn bij volwassenen die al een onderhoudsbehandeling met opioïden ontvangen) aanvankelijk 50 mcg per keer in één neusgat, bij onvoldoende effect na 10 min zo nodig herhalen, zo nodig dosis per keer verhogen naar een neusspray met hogere sterkte van 100 µg of 200 µg per keer
3. Morfine: oraal retard 2xdaags 20 mg, s.c. 5-20 mg per keer, zo nodig elke 4 uur (ouderen 5-10 mg per keer)

Referenties

  1. CBO-richtlijn ‘Polyneuropathie’ 2005.
  2. Ministerie van VWS. Harm-Wrestling; een voorstel van de expertgroep medicatieveiligheid m.b.t. concrete interventies die de extramurale medicatieveiligheid op korte termijn kunnen verbeteren. Den Haag 2009.
  3. Centraal Begeleidingsorgaan voor de intercollegiale Toetsing (CBO). CBO-richtlijn ‘Postoperatieve pijnbehandeling’. Utrecht. 2012.
  4. CBO/VIKC-richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling van pijn bij patiënten met kanker’ 2008.
  5. IKNL richtlijn ‘Pijn’, versie 2.0 2010.
  6. Multidisciplinaire Richtlijn Pijn Verenso, herziening 2016.
  7. Het gebruik van paracetamol bij patiënten met levercirrose en risico op hepatotoxiciteit, feb 2016