Gewrichtsaandoeningen

011865 v.2

Algemeen

In dit hoofdstuk worden de volgende gewrichtsaandoeningen behandeld: artritis, jicht, polymyalgia rheumatica, hand- en polsklachten, artrose en schouderklachten.

Artritis

Artritis is een verzamelnaam voor een aantal inflammatoire gewrichtsaandoeningen van één of meerdere gewrichten. Essentieel voor het stellen van de juiste diagnose is allereerst het onderscheid tussen artritis en andere oorzaken van gewrichtsklachten of klachten rond het gewricht. Kenmerkend voor artritis of gewrichtsontsteking is pijn, zwelling, warmte, roodheid en functiebeperking van het gewricht.
De volgende vormen van artritis worden hier behandeld:

  • Bacteriële artritis: artritis van één (meestal groot) gewricht met koorts/koude rillingen.
  • Jichtartritis: acute, erg pijnlijke, meestal mono-artritis in grote teen, voet, enkel of knie.
  • Reactieve artritis (syndroom van Reiter): mono- of asymmetrische oligo-artritis, meestal onderste extremiteiten, één tot drie weken na infectie van keel, maag-darmkanaal of urogenitaal stelsel.
  • Reumatoïde artritis: symmetrische artritis (vaak zonder roodheid) in drie of meer gewrichten/gewrichtsgroepen (vooral MCP-, PIP-, pols- en MTP-gewrichten) met tangentiële drukpijn in MCP’s of MTP’s, ochtendstijfheid van een half uur of meer.
  • Ongedifferentieerde artritis: artritis die op basis van de diagnostiek niet geclassificeerd kan worden.
Algemeen niet-medicamenteus beleid

Adviseer bij veel pijn belasting rust op geleide van de pijn en geef niet-medicamenteuze adviezen.
Controleer bij onvoldoende verbetering binnen 7 dagen, instrueer direct contact op te nemen bij koorts en algehele malaise. Let bij patiënten met jicht en reumatoïde artritis extra op cardiovasculaire risico’s (zoals hypertensie).

Medicamenteus beleid

Algemeen kan symptomatisch ibuprofen 3 d.d. 600 mg, naproxen 2 d.d. 500 mg of diclofenac 3 d.d. 50 mg gegeven worden, zo nodig in combinatie met maagprotectie (zie voor adviezen over NSAID-gebruik bij kwetsbare ouderen het FTO-hoofdstuk Nociceptieve pijn).Let bij de keuze voor een NSAID op eventuele comorbiditeit (cardiovasculair, gastro-intestinaal), bijwerkingen, interacties en voorgaande (allergische) reacties op NSAID’s.

Bacteriële artritis
Verwijs bij (vermoeden van) bacteriële artritis met spoed naar de reumatoloog of een andere beschikbare klinische specialist van het bewegingsapparaat (orthopeed of chirurg) voor een diagnostische punctie en zo nodig intraveneuze antibiotische therapie.

Jichtartritis

  • Bij de behandeling van een acute jichtartritis-aanval kan gekozen worden voor behandeling met een NSAID of een corticosteroïd of, als tweede keus, colchicine. Geef een NSAID (zie hierboven) of 1 d.d. 30-50 mg prednisolon gedurende 5-10 dagen.
  • Bij uitblijvend effect van bovengenoemde middelen na 3-5 dagen: geef 1 mg colchicine en vervolgens 2-3 d.d. 0,5 mg tot pijn verdwenen is; stop bij maagdarmklachten (branderig gevoel in de keel, misselijkheid, buikkrampen en diarree), omdat dit aanwijzingen zijn voor toxiciteit). Stop ook bij geen effect na 2-3 dagen.
  • Overweeg een intra-articulair corticosteroïd bij onvoldoende effect van of contra-indicaties voor NSAID’s, prednisolon of colchicine.
  • Overweeg koelen van het gewricht tijdens een acute jichtaanval als een zinvolle aanvullende behandeling: maximaal drie tot viermaal daags 10 minuten.

Onderhoudsmedicatie
Overweeg (langdurig, vaak levenslange8) urinezuur verlagende therapie bij een aanvalsfrequentie van meer dan 3x per jaar of bij jichttophi. Na instelling van de urinezuur verlagende therapie moet minimaal 6 maanden behandeld worden. Periodieke controle (elke 6 maanden) van het serum urine wordt aanbevolen om de therapietrouw van de patiënten te controleren. Het tijdelijk staken van de medicatie (“drug holiday”) wordt niet aangeraden door de Nederlandse Internisten Vereniging, omdat het mogelijk een negatieve invloed heeft op de patiënt compliance.

  • Overweeg voor aanvang het serumurinezuur te bepalen en elke 4 weken te controleren tot een aanvaardbare aanvalsfrequentie bereikt is, daling van de spiegel moet zichtbaar worden. De relatie tussen de urinezuurspiegel en de aanvalsfrequentie is niet eenduidig aangetoond in onderzoek. In de NHG standaard Artritis wordt uit de literatuur geconcludeerd dat er een correlatie bestaat tussen jichtartritis en een hoog serumurinezuur. Jichtklachten kunnen echter ook bestaan bij verlaagde urinezuurspiegels.2,3 Monitoring van de urinezuurspiegel wordt bij urinezuurverlagende therapie wel als standaardwerkwijze gezien.
  • Bij aanhoudende twijfel over de diagnose voor aanvang: verwijs voor een gewrichtspunctie bij een volgende aanval tijdens de acute fase
  • Start met allopurinol 1 d.d. 100 mg, verhoog de dosis met 100 mg tot een aanvaardbare aanvalsfrequentie bereikt is, maximaal 2 d.d. 300 mg.
  • Verhoog bij tophi de dosis tot 300 mg in stappen van 100 mg per 4 weken, tophi verdwijnen pas na 6-12 maanden.
  • Bepaal de creatinineklaring voor aanvang van en jaarlijks tijdens de behandeling en pas de dosering aan; maximaal 300 mg per dag bij klaring 50-80 ml/min, 200 mg bij klaring 30-50 ml/min en 100 mg bij klaring 10-30 ml/min.
  • Bij onvoldoende resultaat of onaanvaardbare bijwerkingen van allopurinol: start benzbromaron 1 d.d. 50-100 mg, maximaal 1 d.d. 200 mg. Bij een klaring <30 ml/min is benzbromaron gecontra-indiceerd.

Overweeg losartan als middel van keuze voor behandeling van hypertensie bij jichtpatiënten als de streefwaarde van serumurinezuur (<0,36 mmol/l) niet wordt bereikt met orale urinezuurverlagende therapie. Reactieve artritis (Syndroom van Reiter)
Bij een reactieve artritis volstaan in principe voorlichting, niet-medicamenteuze adviezen en symptomatische behandeling, tenzij behandeling van de primaire infectie nog geïndiceerd is zoals bij een chlamydia infectie of gonorroe. Verwijs door naar een reumatoloog bij vermoeden van lymeborreliose.

Reumatoïde artritis
De prognose van reumatoïde artritis verbetert aanzienlijk als patiënten zo vroeg mogelijk worden behandeld met disease-modifying antirheumatic drugs (DMARD’s) . Verwijs bij vermoeden van reumatoïde artritis daarom zo snel mogelijk (uiterlijk na 4 weken) naar een reumatoloog.

Verwijzing
Verwijs naar een reumatoloog bij:

  • Blijvende twijfel over de werkdiagnose/aanhoudende ongedifferentieerde artritis
  • Onbevredigend effect van behandeling bij jichtartritis
  • Bij vermoeden van spondylitis ankylopoëtica (Ziekte van Bechterew)
  • Bij vermoeden van lymeborreliose
  • Bij sterk vermoeden van reumatoïde artritis (binnen 4 weken).

Verwijzen naar een reumatoloog met spoed:

  • Bij een vermoeden van een bacteriële artritis
  • Bij ernstige bijwerkingen van (door reumatoloog ingezette) medicamenteuze behandeling (leukopenie; pneumonitis)
  • Bij bekende reumatoïde artritis:
    • Vermoeden van instabiliteit van de cervicale wervelkolom met (sub)luxatie van de eerste of twee cervicale wervel (hoge nekpijn)
    • Zenuwuitval of peesruptuur.

Polymyalgia rheumatica

Polymyalgia rheumatica (PMR) is een syndroom dat wordt gekenmerkt door symmetrische pijn en stijfheid in de nek en schouderregio en/of heupgordel, ochtendstijfheid en (meestal) een verhoogde BSE en/of CRP en vrijwel uitsluitend voorkomt boven het vijftigste levensjaar.

Niet-medicamenteus beleid

De werkzaamheid van fysiotherapie bij PMR is niet onderzocht.

Medicamenteus beleid

Behandel PMR met prednis(ol)on volgens het schema in tabel 1. Het doel van de behandeling is afwezigheid van klachten. Na één maand dienen pijn en stijfheid verdwenen te zijn en dient de bezinking gedaald te zijn tot onder de 40 mm/uur. Ook bij eerdere verbetering wordt de aanvangsdosering gecontinueerd tot minimaal twee weken na het verdwijnen van de klachten;

Voor de vermindering van de dosering ná de eerste drie maanden behandeling zijn geen goede richtlijnen te geven, omdat het beloop kan verschillen. Baseer de vermindering van de dosering op de volgende overwegingen:

  • een zeer geleidelijke vermindering van de dagdosering geeft de minste kans op terugval;
  • de fase waarbij de medicatie in nog zeer lage dosering wordt gegeven tot het moment van stoppen kan langdurig zijn; veel patiënten ervaren in die periode een terugval;
  • verhoog bij het terugkeren van de klachten of het oplopen van de BSE, zonder verklaarbare andere oorzaak, de dagdosering naar het niveau waarop de klachten afwezig of acceptabel waren. Probeer na vier weken de dosering opnieuw te verlagen;
  • De duur van de behandeling kan variëren van één tot twee jaar. Een kleine groep patiënten heeft gedurende een langere periode een lage dosering nodig.

Tabel 1. Dosering prednis(ol)on

Moment vanaf start behandeling;Dosering prednis(ol)onDosering prednis(ol)on
Week 0-41 maal daags 15 mg
Week 4-8
1 maal daags 12,5 mg
Week 8-121 maal daags 10 mg
Vanaf week 12Op geleide van klachten zeer geleidelijke vermindering van de dosering. Een voorbeeldschema voor het afbouwen van prednis(ol)on na drie maanden is te vinden in de bijlage bij NHG Standaard M92 Polymyalgia rheumatica en arteriitis temporalis.
Terugval
Verhoog bij het terugkeren van de klachten of het oplopen van de BSE de dagdosering naar het niveau waarop de klachten afwezig of acceptabel waren en probeer na vier weken de dosering opnieuw te verlagen.

Aandachtspunten bij de behandeling met glucocorticoïden:

  • Wees alert op aanwijzingen voor infecties of reactivering van latent aanwezige infecties zoals TBC.
  • Langdurig gebruik van glucocorticoïden kan suppressie van de bijnierschorsactiviteit geven.
  • Osteoporose. Geef bij de behandeling met glucocorticoïden bisfosfonaten (zie het FTO-hoofdstuk Osteoporose) en eventueel aanvullende (preventieve) behandeling met calcium en vitamine D
  • Bij een ulcus pepticum in de anamnese of bij aanwezigheid van een andere risicofactor zoals het gebruik van NSAID’s, SSRI’s of salicylaten is maagbescherming geïndiceerd (zie het FTO-hoofdstuk Maagklachten).

Hand- en polsklachten

Carpale tunnelsyndroom
Het carpaletunnelsyndroom (CTS) bestaat uit een verzameling klachten veroorzaakt door compressie van de nervus medianus in het verloop van de carpale tunnel, de nauwe doorgang aan de palmaire zijde van de pols.

Niet medicamenteus beleid

Behandeling van CTS is niet noodzakelijk. Geef een spalkbehandeling (waarbij de pols in een neutrale stand gehouden wordt) bij CTS-klachten die hinder veroorzaken bij dagelijkse activiteiten, bij contra-indicaties voor corticosteroïdinjecties (zie medicamenteuze behandeling) of bij een voorkeur van de patiënt voor spalkbehandeling.

Medicamenteus beleid

Behandeling van CTS is niet noodzakelijk. Overweeg bij CTS-klachten die hinder veroorzaken bij dagelijkse activiteiten een injectie met een corticosteroïd in de carpale tunnel of enkele centimeters proximaal van de polsplooi (1 ml triamcinolonacetonide 10 mg/ml). Herhaal de injectie bij geen effect na twee tot drie weken.
Indien er na twee juist geplaatste injecties met een tussenpoos van twee tot drie weken geen verbetering is opgetreden, is verdere injectiebehandeling niet zinvol. Bij CTS bij reumatoïde artritis is een corticosteroïdinjectie eerste keus.
Verwijs naar chirurg bij ernstige CTS-klachten die gepaard gaan met krachtsvermindering en bij onvoldoende symptoomverlichting door conservatieve behandeling of corticosteroïd therapie.

Ganglion
Een ganglion is een uitstulping van het gewrichtskapsel of van de peesschede die gevuld is met synoviale vloeistof. De meeste ganglia liggen aan de dorsale zijde van de pols.

Beleid
Het betreft een onschuldige aandoening die in de helft van alle gevallen spontaan verdwijnt, hetgeen behandeling niet noodzakelijk maakt. Wacht af als er geen klachten zijn.

  • Verricht aspiratie met een dikke naald bij mechanische of cosmetische bezwaren of bij vermoeden van een kwaadaardige aandoening (een helder, geleiachtig punctaat ondersteunt de diagnose ganglion).
  • Verwijs voor chirurgische behandeling bij pijn, ADL-beperkingen en wanneer (eventueel meerdere) aspiratie(s) onvoldoende effect sorteerde(n).

Artrose

Artrose is een klinisch syndroom gekenmerkt door gewrichtspijn, stijfheid en functiebeperking.

Artrose van de hand

Niet-medicamenteus beleid

Een spalk voorkomt overbelasting van het gewricht en kan leiden tot afname van de pijnklachten. Verwijs hiervoor eventueel naar een (hand) therapeut.

Medicamenteus beleid

Adviseer desgewenst pijnstilling in periodes waarin pijn op de voorgrond staat.

  • Eerste keus: paracetamol
  • Tweede keus: een lokaal NSAID (lager risico op gastro-intestinale bijwerkingen dan bij een oraal NSAID)

Het gebruik van voedingssupplementen, waaronder glucosamine en chondroïtine, wordt niet geadviseerd, evenmin een corticosteroïdinjectie, vanwege het ontbreken van voldoende bewijs voor effectiviteit.
Verwijs naar chirurg bij aanhoudende pijn of bewegingsbeperking (vooral van het carpometa-carpale gewricht) ondanks conservatieve therapie.

Gonartrose

Niet-medicamenteus beleid

Adviseer een actieve levensstijl (ten minste een half uur per dag matig intensief bewegen) en zo nodig gewichtsreductie. Overweeg begeleiding door fysiotherapeut en diëtiste, eventueel lopen met een stok.

Medicamenteus beleid (pijnstilling)
  • Eerste keus: paracetamol voor een periode van twee weken;
  • Tweede keus: ibuprofen, diclofenac of naproxen gedurende één tot twee weken; bij voorkeur ‘on demand’, eventueel in combinatie met maagprotectie);
  • Eventueel: NSAID’s op de huid (kortdurend effectief), opioïden (bijwerkingen);
  • Bij exacerbatie of onvoldoende effect van medicatie: overweeg één of meer intra-articulaire injecties met 20 tot 40 mg triamcinolonacetonide.
  • Bij ernstige klachten ondanks conservatieve therapie: verwijs naar orthopedisch chirurg of (bij persisterende overproductie van synoviale vloeistof (hydrops)) reumatoloog.

Schouderklachten

Onder de (werk)diagnose ‘schouderklachten’ wordt hier verstaan: pijn met of zonder bewegingsbeperking van de bovenarm, waarbij de pijn gelokaliseerd is in een (deel van het) gebied dat loopt vanaf de basis van de nek tot aan de elleboog en waarbij de klachten niet het gevolg zijn van een ernstig recent trauma.

Niet-medicamenteus beleid

Adviseer de patiënt actief te blijven en een stapsgewijze aanpak te volgen:

  • Pas bij acute ernstige pijn de dagelijkse activiteiten voor een korte tijd aan;
  • Strikte rust is te ontraden, tenzij minimale bewegingen ernstige pijn veroorzaken;
  • Breid daarna de activiteiten geleidelijk en stapsgewijs uit en wacht niet tot de pijn geheel verdwenen is.

Verwijs bij onvoldoende klachtenvermindering ondanks adviezen en één tot twee weken analgeticagebruik (zie Medicamenteus beleid) voor oefentherapie of manuele therapie.

Medicamenteus beleid (desgewenst)
  • Eerste keus: paracetamol voor een periode van twee weken.
  • Tweede keus (of bij onvoldoende resultaat): ibuprofen, diclofenac of naproxen, eventueel in combinatie met maagprotectie.
  • Bij enige verbetering kan de behandeling met analgetica zo nodig met één tot twee weken worden verlengd.
  • Overweeg een injectie 1 ml triamcinolonacetonide 40 mg/ml, eventueel in combinatie met 1-10 ml lidocaïne 10 mg/ml, bij (ernstige) schouderpijn die ondanks adviezen en één tot twee weken analgeticagebruik onvoldoende is verminderd. De (pijn)klachten kunnen hierdoor (sneller) verminderen gedurende een periode van enkele weken tot maanden. Houd rekening met de mogelijkheid dat de pijn eerder verdwijnt dan de bewegingsbeperking.
    Het type klacht bepaalt de plaats van de injectie:
    • subacromiaal bij bewegingsbeperking van vooral de abductie en bij een pijnlijk abductietraject;
    • intra-articulair glenohumeraal bij bewegingsbeperking van vooral de exorotatie.

    De injectie kan desgewenst na twee tot vier weken worden herhaald. Heroverweeg bij onvoldoende verbetering de diagnose en de juiste plaatsing van de injectie. Indien er na twee juist geplaatste injecties met een tussenpoos van twee tot vier weken geen verbetering is opgetreden, is verdere behandeling niet zinvol. Het is niet te verwachten dat meer dan drie injecties bij een nieuwe episode van schouderklachten effectief zijn.

  • Overweeg bij patiënten die ondanks behandeling klachten of belemmeringen blijven houden verwijzing naar een specialist met specifieke deskundigheid voor nadere diagnostiek (echografie, MRI of eventueel artroscopie) en/of behandeling (open of artroscopische chirurgie).

Referenties

  1. NHG Standaard M90 Artritis, 2009.
  2. Campion EW, Glynn RJ, DeLabry LO. Asymptomatic hyperuricemia. Risks and consequences in the Normative Aging Study. Am J Med 1987;82:421-6.
  3. Sarawate CA, Patel PA, Schumacher HR, Yang W, Brewer KK, Bakst AW. Serum urate levels and gout flares: analysis from managed care data. J Clin Rheumatol 2006;12:61-5.
  4. NHG Standaard M92 Polymyalgia rheumatica en arteriitis temporalis, 2010.
  5. NHG Standaard M91 Hand- en polsklachten, 2010.
  6. NHG Standaard M67 Niet-traumatische knieproblemen bij volwassenen, 2008.
  7. NHG Standaard M08 Schouderklachten, 2008.
  8. Conceptrichtlijn Jicht. Nederlandse Vereniging voor Reumatologie, 2013.