Gewrichtsaandoeningen

011865 v.3

Algemeen

In dit hoofdstuk worden de volgende gewrichtsaandoeningen behandeld: artritis, jicht, polymyalgia rheumatica, hand- en polsklachten, artrose en schouderklachten.

Artritis

Artritis is een verzamelnaam voor een aantal inflammatoire gewrichtsaandoeningen van één of meerdere gewrichten. Essentieel voor het stellen van de juiste diagnose is allereerst het onderscheid tussen artritis en andere oorzaken van gewrichtsklachten of klachten rond het gewricht. Kenmerkend voor artritis of gewrichtsontsteking is pijn, zwelling, warmte, roodheid en functiebeperking van het gewricht.
De volgende vormen van artritis worden hier behandeld:

  • Bacteriële artritis: artritis van één (meestal groot) gewricht met koorts/koude rillingen.
  • Jichtartritis: acute, erg pijnlijke, meestal mono-artritis in grote teen, voet, enkel of knie.
  • Reactieve artritis (syndroom van Reiter): mono- of asymmetrische oligo-artritis, meestal onderste extremiteiten, één tot drie weken na infectie van keel, maag-darmkanaal of urogenitaal stelsel.
  • Reumatoïde artritis: symmetrische artritis (vaak zonder roodheid) in drie of meer gewrichten/gewrichtsgroepen (vooral MCP-, PIP-, pols- en MTP-gewrichten) met tangentiële drukpijn in MCP’s of MTP’s, ochtendstijfheid van een half uur of meer.
  • Ongedifferentieerde artritis: artritis die op basis van de diagnostiek niet geclassificeerd kan worden.

Niet-medicamenteuze behandeling

Adviseer bij veel pijn belasting rust op geleide van de pijn en geef niet-medicamenteuze adviezen.
Controleer bij onvoldoende verbetering binnen 7 dagen, instrueer direct contact op te nemen bij koorts en algehele malaise. Let bij patiënten met jicht en reumatoïde artritis extra op cardiovasculaire risico’s (zoals hypertensie). Stel een cardiovasculair risicoprofiel op (zie Cardiovasculair risicomanagement).

Medicamenteus behandeling

Algemeen

Artritis kan symptomatisch met naproxen 2x daags 500 mg, ibuprofen 3x daags 600 mg of diclofenac 3x daags 50 mg behandeld worden, zo nodig in combinatie met maagprotectie (zie voor adviezen over NSAID-gebruik bij kwetsbare ouderen het (Nociceptieve pijn). Naproxen heeft laagste cardiovasculaire en hoogste gastro-intestinale risico; diclofenac heeft hoogste cardiovasculaire en laagste gastro-intestinale risico. Let bij de keuze voor een NSAID op eventuele comorbiditeit (cardiovasculair, gastro-intestinaal, verminderde nierfunctie), bijwerkingen, interacties en voorgaande (allergische) reacties op NSAID’s. NSAID’s zijn gecontra-indiceerd bij een eGFR <30 ml/min/1,73 m2. Ibuprofen mag niet gegeven worden bij een trombocytenaggregatieremmer als comedicatie. Geef geen NSAID’s bij waterpokken of gordel roos; deze kunnen dan ernstige huidcomplicaties veroorzaken.

Bacteriële artritis

Verwijs bij (vermoeden van) bacteriële artritis met spoed naar de reumatoloog of een andere beschikbare klinische specialist van het bewegingsapparaat (orthopeed of chirurg) voor een diagnostische punctie en zo nodig intraveneuze antibiotische therapie.

Jichtartritis

Acute jicht
  • Bij een acute jichtartritis-aanval kan gekozen worden voor behandeling met een NSAID of een corticosteroïd. Geef een NSAID (zie Algemeen hierboven) of prednisolon 1x daags 30 mg gedurende 5 dagen. Verleng behandeling tot 10 dagen bij verbetering maar onvoldoende herstel
  • Bij uitblijvend effect van bovengenoemde middelen na 3-5 dagen, contra-indicaties of bijwerkingen: geef colchicine 2-3x daags 0,5 mg tot pijn verdwenen is gedurende maximaal 5 dagen, eventueel voorafgegaan door en begindosis van 1 mg; stop bij maagdarmklachten (branderig gevoel in de keel, misselijkheid, buikkrampen en diarree), omdat dit aanwijzingen zijn voor toxiciteit. Stop ook bij geen effect na 2-3 dagen.
  • Overweeg een intra-articulair corticosteroïd bij onvoldoende effect van of contra-indicaties voor NSAID’s, prednisolon of colchicine.
  • Overweeg koelen van het gewricht tijdens een acute jichtaanval als een zinvolle aanvullende behandeling: maximaal drie tot viermaal daags 10 minuten.
Preventie recidiverende jicht

Overweeg (langdurig, vaak levenslange8) urinezuurverlagende therapie bij een aanvalsfrequentie van meer dan 3x per jaar, verhoogd serumurinezuur of bij jichttophi, mits diagnose voldoende zeker is. Dit is bij een diagnostische beslisregelscore ≥8 (zie Tabel 1) of als urinezuurkristallen in gewrichtsvloeistof zijn aangetoond. Na instelling van de urinezuur verlagende therapie moet minimaal 6 maanden behandeld worden. Periodieke controle (elke 6 maanden) van het serumurinezuur wordt aanbevolen om de therapietrouw van de patiënten te controleren.

  • Bepaal voor aanvang van de urinezuurverlagende therapie de eGFR.
  • Overweeg voor aanvang het serumurinezuur te bepalen en elke 4 weken te controleren tot een aanvaardbare aanvalsfrequentie bereikt is, daling van de spiegel moet zichtbaar worden. De relatie tussen de urinezuurspiegel en de aanvalsfrequentie is niet eenduidig aangetoond in onderzoek. Uit de literatuur wordt geconcludeerd dat er een correlatie bestaat tussen jichtartritis en een hoog serumurinezuur. Jichtklachten kunnen echter ook bestaan bij verlaagde urinezuurspiegels. Monitoring van de urinezuurspiegel wordt bij urinezuurverlagende therapie wel als standaardwerkwijze gezien.
  • Bij aanhoudende twijfel over de diagnose voor aanvang: verwijs voor een gewrichtspunctie bij een volgende aanval tijdens de acute fase.

Tabel 1: Diagnostische beslisregel om waarschijnlijkheid jichtdiagnose in te schatten

PatientkenmerkScore
Mannelijk geslacht2
Eerder doorgemaakte (ook volgens patiënt) vergelijkbare monoartritis2
Binnen één dag ontstaan0,5
Roodheid gewricht1

MTP1-gewricht aangedaan
2,5
Voorgeschiedenis: hypertensie, myocardinfarct, hartfalen, CVA/TIA, perifeer arterieel vaatlijden1,5
Urinezuurgehalte > 0,35 mmol/l3,5

Score ≥ 8: waarschijnlijkheid jichtdiagnose > 85%.
Score ≤ 4: waarschijnlijkheid jichtdiagnose < 5%. Score tussen 4 en 8: waarschijnlijkheid jichtdiagnose niet goed te bepalen.

  • Start met allopurinol 1x daags 100 mg, verhoog de dosis in stappen van 100 mg per 4 weken tot een aanvaardbare aanvalsfrequentie bereikt is, ook bij een verminderde nierfunctie. 1x daags 300 mg is vaak voldoende. Bij onvoldoende effect, verhoog dosis tot maximaal 900 mg per dag bij patiënten zonder nierfunctiestoornissen. Verdeel doseringen >300 mg over 2 giften. Staak behandeling bij huidreacties. Behandeling kan in een lage dosering (bijvoorbeeld 50 mg per dag) herstart worden na een lichte voorbijgaande huidreactie. Controleer de eGFR jaarlijks en pas de dosering aan tot het serumurinezuur onder de streefwaarde is ≤0,35 mmol/ml.
    (a) Verhoog bij tophi de dosis allopurinol tot 300 mg in stappen van 100 mg per 4 weken, tophi verdwijnen pas na 6 tot 12 maanden.
    (b) Bij een eGFR ≤ 30 ml/min: 1x daags 100 mg, zo nodig geleidelijk verhogen en zo nodig tot boven 300 mg per dag, maximaal 900 mg per dag. Overleg met de nefroloog over een eventuele ophoging van de dosering boven 300 mg per dag.
    (c) Aanvalsbehandeling tijdens de instelling op allopurinol: Geef een NSAID (zie Algemeen hierboven) of colchicine tot serumurinezuur ≤0,35 mmol/l is.
  • Bij onvoldoende resultaat of onaanvaardbare bijwerkingen van allopurinol, overweeg een behandeling met benzbromaron of febuxostat:
    (a) start benzbromaron 1x daags 50-100 mg, zo nodig op geleide van het serum urinezuurgehalte binnen 3 maanden verhogen naar 1x daags 200 mg, maximaal 300 mg per dag. Bij een klaring <30 ml/min is benzbromaron gecontra-indiceerd. In verband met mogelijke ernstige leverschade, controleer leverfunctie (ALAT) in de eerste zes maanden periodiek (maandelijks) voor aanvang van de behandeling. Staak behandeling bij verhoogde leverenzymactiviteit. Bij een urinezuur waarde ≥4,2 mmol/24 uur-urine bestaat een verhoogde kans op urolithiasis. Voorzorgsmaatregelen om urolithiasis te voorkomen zijn voldoende vochtinname en eventueel het alkaliseren van de urine met bijvoorbeeld kaliumcitraat of natriumbicarbonaat. (b) start febuxostat 1x daags 80 mg, zo nodig verhogen tot 1x daags 120 mg indien de serumurinezuur streefwaarde van ≤0,35 mmol/l na 4 weken nog niet bereikt is.

Beperkte evidence suggereert dat losartan en calciumantagonisten de serumurinezuur concentratie en jichtaanvalfrequentie kunnen verlagen. Overweeg losartan en calciumantagonisten als middellen van keuze voor behandeling van hypertensie bij jichtpatiënten als de streefwaarde van serumurinezuur ≤0,35 mmol/l) niet wordt bereikt met orale urinezuurverlagende therapie.

Reactieve artritis (Syndroom van Reiter)

Bij een reactieve artritis volstaan in principe voorlichting, niet-medicamenteuze adviezen en symptomatische behandeling, tenzij behandeling van de primaire infectie nog geïndiceerd is zoals bij een chlamydia infectie of gonorroe. Verwijs door naar een reumatoloog bij vermoeden van lymeziekte.

Reumatoïde artritis

De prognose van reumatoïde artritis verbetert aanzienlijk als patiënten zo vroeg mogelijk worden behandeld met disease-modifying antirheumatic drugs (DMARD’s), zoals methotrexaat, hydroxychloroquine, sulfasalazine en leflunomide. Verwijs bij vermoeden van reumatoïde artritis daarom zo snel mogelijk (uiterlijk na 4 weken) naar een reumatoloog. Wees bij patiënten die DMARD’s gebruiken alert op bijwerkingen, comedicatie, zwangerschap(swens), infecties en (griep)vaccinaties.

Wees bij patiënten die DMARD’s gebruiken alert op de volgende zaken:

  • Bijwerkingen: De meest voorkomende bijwerkingen van veel DMARD’s zijn maag-darmklachten, leukopenie, trombopenie en leverfunctiestoornissen. Advies over monitoring: bij aanvang of verhoging monitoring bloedbeeld, leverfunctie, nierfunctie, CRP/BSE 1x per maand de eerste 3 maanden, daarna 1x per 3 maanden. Bij stabiele situatie 2x per jaar monitoring labwaarden.
  • Comedicatie: Patiënten die methotrexaat gebruiken, mogen geen trimethoprimbevattende preparaten gebruiken in verband met de sterk verhoogde kans op leukopenie.
  • Infectie: Met name de bDMARD’s vergroten door immunosuppressie enigszins de kans op infecties. Tijdens het gebruik van TNF-alfa blokkerende geneesmiddelen of bDMARD’s met andere werkingsmechanismen (tocilizumab, abatacept, rituximab), kunnen de symptomen van infecties gemaskeerd worden. Overleg in geval van een infectie met de reumatoloog over mogelijke consequenties voor het DMARD-gebruik, in het bijzonder bij bDMARD’s. Behandel infecties laagdrempeliger met antibiotica.
  • Griepvaccinatie: patiënten met reumatoïde artritis die DMARD’s gebruiken hebben een indicatie voor een griepvaccinatie
  • Vaccinaties: Bij gebruik van middelen met immunosuppressieve werking kan vaccinatie met levende micro-organismen een gegeneraliseerde infectie veroorzaken. Het vaccineren met levende vaccins dient daarom niet te gebeuren tijdens de behandeling met de meeste DMARD’s. Dit geldt bijvoorbeeld voor het gelekoortsvaccin en het BMR-vaccin (bof, mazelen, rodehond). Bij gebruik van middelen met immunosuppresieve werking kunnen vaccinaties met gedode verwekker of afgeleid antigeen minder effectief zijn door een verminderde immuunrespons. In sommige gevallen kan het vaccin herhaald worden, of kan een titerbepaling worden gedaan.
Verwijzing

Verwijs naar een reumatoloog bij:

  • Blijvende twijfel over de werkdiagnose/aanhoudende ongedifferentieerde artritis;
  • Onbevredigend effect van behandeling bij jichtartritis;
  • Bij vermoeden van spondylitis ankylopoëtica (Ziekte van Bechterew);
  • Bij vermoeden van lymeziekte;
  • Bij sterk vermoeden van reumatoïde artritis (binnen 4 weken).

Verwijzen naar een reumatoloog met spoed:

  • Bij een vermoeden van een bacteriële artritis;
  • Bij ernstige bijwerkingen van (door reumatoloog ingezette) medicamenteuze behandeling (leukopenie; pneumonitis);
  • Bij bekende reumatoïde artritis:
    • Vermoeden van instabiliteit van de cervicale wervelkolom met (sub)luxatie van de eerste of twee cervicale wervel (hoge nekpijn);
    • Zenuwuitval of peesruptuur.
Polymyalgia rheumatica

Polymyalgia rheumatica (PMR) is een syndroom dat wordt gekenmerkt door symmetrische pijn en stijfheid in de nek en schouderregio en/of heupgordel, ochtendstijfheid en (meestal) een verhoogde BSE en/of CRP en vrijwel uitsluitend voorkomt boven het vijftigste levensjaar.

Niet-medicamenteus beleid
De werkzaamheid van fysiotherapie bij PMR is niet onderzocht.

Medicamenteus beleid
Behandel PMR met prednis(ol)on volgens het schema in tabel 2. Het doel van de behandeling is afwezigheid van klachten. Na één maand dienen pijn en stijfheid verdwenen te zijn en dient de bezinking (BSE) gedaald te zijn tot onder de 40 mm/uur. Ook bij eerdere verbetering wordt de aanvangsdosering gecontinueerd tot minimaal twee weken na het verdwijnen van de klachten;

Voor de vermindering van de dosering ná de eerste drie maanden behandeling zijn geen goede richtlijnen te geven, omdat het beloop kan verschillen. Baseer de vermindering van de dosering op de volgende overwegingen:

  • een zeer geleidelijke vermindering van de dagdosering geeft de minste kans op terugval;
  • de fase waarbij de medicatie in nog zeer lage dosering wordt gegeven tot het moment van stoppen kan langdurig zijn; veel patiënten ervaren in die periode een terugval;
  • verhoog bij het terugkeren van de klachten of het oplopen van de BSE, zonder verklaarbare andere oorzaak, de dagdosering naar het niveau waarop de klachten afwezig of acceptabel waren. Probeer na vier weken de dosering opnieuw te verlagen;
  • De duur van de behandeling kan variëren van één tot twee jaar. Een kleine groep patiënten heeft gedurende een langere periode een lage dosering nodig.
  • Controleer de bloeddruk regelmatig in het begin van de behandeling.

Tabel 2. Dosering prednis(ol)on eerste drie maanden

Moment vanaf start behandelingDosering prednis(ol)on
Week 0-41 maal daags 15 mg
Week 4-8
1 maal daags 12,5 mg
Week 8-121 maal daags 10 mg
Vanaf week 12Op geleide van klachten zeer geleidelijke vermindering van de dosering. Afbouwen dient langzaam plaats te vinden, bijvoorbeeld 2,5 mg minder 1 dag van de week, de volgende week 2,5 mg minder op 2 dagen van de week (verdeeld over de week), de volgende week 2,5 mg minder op 3 dagen van de week (verdeeld over de week) etc.
Terugval
Verhoog bij het terugkeren van de klachten of het oplopen van de BSE de dagdosering naar het niveau waarop de klachten afwezig of acceptabel waren en probeer na vier weken de dosering opnieuw te verlagen.

Aandachtspunten bij de behandeling met glucocorticoïden:

  • Wees alert op aanwijzingen voor infecties of reactivering van latent aanwezige infecties zoals TBC. Instrueer de patiënt om bij koorts ( > 38C) contact op te nemen.
  • Langdurig gebruik van glucocorticoïden kan suppressie van de bijnierschorsactiviteit geven.
  • Osteoporose. Bij postmenopauzale vrouwen en mannen vanaf 70 jaar die naar verwachting langdurig (langer dan 3 maanden) glucocorticosteroïden met een dosis van ≥ 7,5 mg/dag gaan gebruiken en bij alle andere leeftijdsgroepen die behandeld worden met glucocorticosteroïden met een dosis van ≥ 15 mg/dag, bestaat een indicatie voor een behandeling met bisfosfonaten aanvullende (preventieve) behandeling met calcium en vitamine D. Staak de bisfosfonaten bij het beëindigen van de behandeling met glucocorticoïden.
  • Bij een ulcus pepticum in de anamnese of bij aanwezigheid van een andere risicofactor zoals het gebruik van NSAID’s, SSRI’s of salicylaten is maagbescherming geïndiceerd (zie Maagklachten).
Hand- en polsklachten

Carpale tunnelsyndroom

Het carpaletunnelsyndroom (CTS) bestaat uit een verzameling klachten veroorzaakt door compressie van de nervus medianus in het verloop van de carpale tunnel, de nauwe doorgang aan de palmaire zijde van de pols.

Niet medicamenteus beleid

Behandeling van CTS is niet noodzakelijk. Geef een spalkbehandeling (waarbij de pols in een neutrale stand gehouden wordt) bij CTS-klachten die hinder veroorzaken bij dagelijkse activiteiten, bij contra-indicaties voor corticosteroïdinjecties (zie medicamenteuze behandeling) of bij een voorkeur van de patiënt voor spalkbehandeling. Men dient de spalk in ieder geval ’s nachts te dragen en zo mogelijk ook overdag. Indien het dragen van de spalk na zes weken niet heeft geleidt tot een vermindering van de klachten, heeft het geen zin om deze behandeling voort te zetten.

Medicamenteus beleid

Behandeling van CTS is niet noodzakelijk. Overweeg bij CTS-klachten die hinder veroorzaken bij dagelijkse activiteiten een injectie met een corticosteroïd in de carpale tunnel of enkele centimeters proximaal van de polsplooi (1 ml triamcinolonacetonide 10 mg/ml). Herhaal de injectie bij geen effect na twee tot drie weken.

Indien er na twee juist geplaatste injecties met een tussenpoos van twee tot drie weken geen verbetering is opgetreden, is verdere injectiebehandeling niet zinvol. Bij CTS bij reumatoïde artritis is een corticosteroïdinjectie eerste keus. Verwijs naar chirurg bij ernstige CTS-klachten die gepaard gaan met krachtsvermindering en bij onvoldoende symptoomverlichting door conservatieve behandeling of corticosteroïd therapie.

Ganglion

Een ganglion is een uitstulping van het gewrichtskapsel of van de peesschede die gevuld is met synoviale vloeistof. De meeste ganglia liggen aan de dorsale zijde van de pols.

Beleid
Het betreft een onschuldige aandoening die in de helft van alle gevallen spontaan verdwijnt, hetgeen behandeling niet noodzakelijk maakt. Wacht af als er geen klachten zijn.

  • Verricht aspiratie met een dikke naald bij mechanische of cosmetische bezwaren of bij vermoeden van een kwaadaardige aandoening (een helder, geleiachtig punctaat ondersteunt de diagnose ganglion).
  • Verwijs voor chirurgische behandeling bij pijn, ADL-beperkingen en wanneer (eventueel meerdere) aspiratie(s) onvoldoende effect sorteerde(n).
Artrose

Artrose is een klinisch syndroom gekenmerkt door gewrichtspijn, stijfheid en functiebeperking.

Artrose van de hand

Niet-medicamenteus beleid
Overweeg ergotherapeutische adviezen en oefeningen gericht op het versterken van de handspieren. Een spalk voorkomt overbelasting van het gewricht en kan leiden tot afname van de pijnklachten. Verwijs hiervoor eventueel naar een (hand) therapeut.

Medicamenteus beleid
Adviseer desgewenst pijnstilling in periodes waarin pijn op de voorgrond staat.

  • Eerste keus: lokaal NSAID (lager risico op gastro-intestinale bijwerkingen dan bij een oraal NSAID)
  • Tweede keus: paracetamol
  • Derde keus een oraal NSAID (zie Algemeen hierboven)

Het gebruik van voedingssupplementen, waaronder glucosamine en chondroïtine, wordt niet geadviseerd, evenmin een corticosteroïdinjectie, vanwege het ontbreken van voldoende bewijs voor effectiviteit.
Verwijs naar chirurg bij aanhoudende pijn of bewegingsbeperking (vooral van het carpometa-carpale gewricht) ondanks conservatieve therapie.

Gonartrose

Niet-medicamenteus beleid
Adviseer een actieve levensstijl (ten minste een half uur per dag matig intensief bewegen) en gewichtsreductie (bij BMI ≥25 mg/m2). Overweeg begeleiding door fysiotherapeut en diëtiste, en het gebruik van hulpmiddelen zoals een wandelstok (aan de gezonde zijde) of rollator bij klachten door activiteiten uit het dagelijks leven. het gebruik van braces en orthesen worden niet aanbevolen voor patiënten met knieartrose, vanwege een laag kwaliteit van bewijs voor een klinisch relevant voordeel van deze hulpmiddelen.

Medicamenteus beleid (pijnstilling)

  • Eerste keus: paracetamol voor een periode van twee weken;
  • Tweede keus: oraal NSAID; gedurende één tot twee weken; bij voorkeur ‘on demand’, eventueel in combinatie met maagprotectie (zie ook Algemeen hierboven);
  • Eventueel: NSAID’s op de huid (kortdurend effectief), opioïden (bijwerkingen);
  • Bij exacerbatie of onvoldoende effect van medicatie: overweeg één of meer intra-articulaire injecties met 20 tot 40 mg triamcinolonacetonide. Maximaal 4 keer per jaar met een interval van minimaal 6 weken. injecties met hyaluronzuur worden niet aanbevolen vanwege het ontbreken van bewijs voor de effectiviteit, terwijl er wel bijwerkingen kunnen optreden.
  • Bij slotverschijnselen of ernstige klachten ondanks conservatieve therapie: verwijs naar orthopedisch chirurg of (bij persisterende overproductie van synoviale vloeistof (hydrops)) reumatoloog.
Schouderklachten

Onder de (werk)diagnose ‘schouderklachten’ wordt hier verstaan: pijn met of zonder bewegingsbeperking van de bovenarm, waarbij de pijn gelokaliseerd is in een (deel van het) gebied dat loopt vanaf de basis van de nek tot aan de elleboog en waarbij de klachten niet het gevolg zijn van een ernstig recent trauma.

Niet-medicamenteus beleid

Adviseer de patiënt actief te blijven en een stapsgewijze aanpak te volgen:

  • Pas bij acute ernstige pijn de dagelijkse activiteiten voor een korte tijd aan;
  • Strikte rust is te ontraden, tenzij minimale bewegingen ernstige pijn veroorzaken;
  • Breid daarna de activiteiten geleidelijk en stapsgewijs uit en wacht niet tot de pijn geheel verdwenen is.

Verwijs bij onvoldoende klachtenvermindering ondanks adviezen en één tot twee weken analgeticagebruik (zie Medicamenteus beleid) voor oefentherapie of manuele therapie.

Medicamenteus beleid (desgewenst)

  • Eerste keus: paracetamol voor een periode van twee weken.
  • Tweede keus (of bij onvoldoende resultaat): oraal NSAID, eventueel in combinatie met maagprotectie (zie ook Algemeen hierboven)
  • Bij enige verbetering kan de behandeling met analgetica zo nodig met één tot twee weken worden verlengd.
  • Overweeg een injectie 1 ml triamcinolonacetonide 40 mg/ml, eventueel in combinatie met 1-10 ml lidocaïne 10 mg/ml, bij (ernstige) schouderpijn die ondanks adviezen en één tot twee weken analgeticagebruik onvoldoende is verminderd. De (pijn)klachten kunnen hierdoor (sneller) verminderen gedurende een periode van enkele weken tot maanden. Houd rekening met de mogelijkheid dat de pijn eerder verdwijnt dan de bewegingsbeperking. In de dagen na de injectie is absolute rust of het dragen van een mitella niet nodig. Adviseer de patiënt om de arm te blijven bewegen.
    Het type klacht bepaalt de plaats van de injectie:
    • subacromiaal bij bewegingsbeperking van vooral de abductie en bij een pijnlijk abductietraject;
    • intra-articulair glenohumeraal bij bewegingsbeperking van vooral de exorotatie.
    • Het gebruik van antistolling is geen contra-indicatie voor de hierboven genoemde corticosteroïd, mits een recente INR in of onder het therapeutische gebied is.

De injectie kan desgewenst na twee tot vier weken worden herhaald. Heroverweeg bij onvoldoende verbetering de diagnose en de juiste plaatsing van de injectie. Indien er na twee juist geplaatste injecties met een tussenpoos van twee tot vier weken geen verbetering is opgetreden, is verdere behandeling niet zinvol. Het is niet te verwachten dat meer dan twee injecties bij een nieuwe episode van schouderklachten effectief zijn.

Overweeg bij patiënten die ondanks behandeling klachten of belemmeringen blijven houden verwijzing naar een specialist met specifieke deskundigheid voor nadere diagnostiek (echografie, MRI of eventueel artroscopie) en/of behandeling (open of artroscopische chirurgie).

Referenties

  1. NHG Standaard M90 Artritis, 2017
  2. Campion EW, Glynn RJ, DeLabry LO. Asymptomatic hyperuricemia. Risks and consequences in the Normative Aging Study. Am J Med 1987;82:421-6.
  3. Sarawate CA, Patel PA, Schumacher HR, Yang W, Brewer KK, Bakst AW. Serum urate levels and gout flares: analysis from managed care data. J Clin Rheumatol 2006;12:61-5.
  4. NHG Standaard M92 Polymyalgia rheumatica en arteriitis temporalis, 2010.
  5. NHG Standaard M91 Hand- en polsklachten, 2010.
  6. NHG Standaard M67 Niet-traumatische knieproblemen bij volwassenen, 2016.
  7. NHG Standaard M08 Schouderklachten, 2019
  8. Conceptrichtlijn Jicht. Nederlandse Vereniging voor Reumatologie, 2013.
  9. KNMP Kennisbank, Informatorium Medicamentorum, Allopurinol; geraadpleegd januari 2020