Osteoporose profylaxe en behandeling v6

004707 v.6

Algemeen

Osteoporose (verminderde botsterkte) is een chronische aandoening die in hoofdzaak bij ouderen voorkomt. Mede als gevolg van de vergrijzing en de life-style neemt het aantal patiënten sterk toe. Daarnaast hebben ouderen vaak andere ziekten (comorbiditeit) en gebruiken ze daardoor nogal eens medicijnen die osteoporose en/of het valrisico en daarmee het fractuurrisico verhogen.

Niet-medicamenteuze behandeling

Voorop staat het stimuleren van lichamelijke activiteit, waarbij gewichtsdragende lichaamsbeweging (wandelen, traplopen, springen en hardlopen) een groter effect heeft op de botmassa dan gewichtsondersteunende lichaamsbeweging (fietsen en zwemmen). Op hogere leeftijd dienen maatregelen ter voorkoming van fracturen (bijvoorbeeld heupbeschermers) te worden overwogen. Naast lichaamsbeweging is inname van voldoende calcium (1000-1200 mg/dag) belangrijk. Dit wordt bereikt indien, naast de basisvoeding, circa vier zuivelconsumpties (glazen melk, melkproducten of plakken kaas) per dag worden genuttigd. Stimuleer om regelmatig naar buiten te gaan en gedeelten van de huid bloot te stellen aan buitenlicht. Adviseer te stoppen met roken en ontraad overmatig alcoholgebruik.

Heupbeschermer (HIPS) heupbeschermingssysteem en meerdere typen broeken zijn mogelijk. Begeleiding van verzorgend personeel is essentieel voor een goede effectiviteit van de heupbeschermers.

Bespreek het valrisico en specificeer bij patiënten met een verhoogd valrisico de risicofactoren voor vallen (zoals problemen met mobiliteit, verminderde visus, medicijngebruik of vitamine-D-gebrek). Neem bij patiënten met een verhoogd valrisico maatregelen op maat zoals balans- en krachttraining, medicatie-aanpassingen en adviseer zo nodig vitamine-D-suppletie.

Tabel 1: Fractuurrisicoscore: bij een totaal van 4 punten of meer wordt een DXA geadviseerd
RisicofactorRisicoscore
Gewicht < 60 kg en/of BMI < 20 kg/m2 $1
Leeftijd > 60 jaar1
Leeftijd > 70 jaar (dan risicoscore > 60 jaar niet extra meetellen)2
Eerdere fractuur na het 50e levensjaar #1
Heupfractuur bij een ouder1
Verminderde mobiliteit **1
Reumatoïde artritis1
Meer dan /e/en keer vallen in het laatste jaar @1
Aandoening of situatie geassocieerd met secundaire osteoporose *1
Gebruik van glucocorticoïden (> 3 maanden, ≥ 7,5 mg/dag) ~4
Zonder naam (1)

Medicamenteuze behandeling

Bij patiënten met osteoporose of met één of meerdere wervelfracturen geeft suppletie van calcium en vitamine D een vermindering van het relatief risico op niet-wervelfracturen (10%) en heupfracturen (25%). Calcium en vitamine D gecombineerd met bisfosfonaten zorgt voor een grotere reductie van het risico op wervelfracturen (40%), niet-wervelfracturen (20%) en heupfracturen (25 tot 50%). De effecten van vitamine-D- en calciumsuppletie op het voorkomen van fracturen zijn beperkt (zie boven) maar worden in de aanbevolen doseringen zonder bijwerkingen verkregen. Bisfosfonaten kunnen beschadiging van de slokdarm veroorzaken die ten dele door juiste inname te voorkomen is. Een zeer zeldzame (< 0,01%) ernstige bijwerking van bisfosfonaten is osteonecrose van de kaak. Tevens is er een sterk vermoeden dat slokdarmcarcinoom en atypische femurschachtfracturen zeer zeldzame bijwerkingen zijn van langdurig bisfosfonaatgebruik.

Calcium- en vitamine-D-suppletie

Als een calciuminname van meer dan 500 mg/dag met de voeding niet haalbaar is, moet extra calcium in de vorm van een calciumsupplement worden geadviseerd. Aanbevolen wordt om de volgende patiënten in aanmerking te laten komen voor calciumsuppletie:

  • Personen die minder dan 1000-1200 mg calcium per dag via de voeding krijgen, en daarnaast corticosteroïden gebruiken (gedurende drie maanden of langer ≥ 7,5 mg prednisolon (equivalent) per dag)
  • Personen met osteoporotische fracturen of personen die medicamenteus worden behandeld voor osteoporose (indien calciuminname via de voeding < 1000-1200 mg/dag)

Aanbevolen wordt om maximaal 500 mg calcium per dag te gebruiken vanwege gastro-intestinale bijwerkingen en een mogelijk verhoogd risico op cardiovasculaire bijwerkingen bij dagelijks calciuminname van 1000 mg of meer. Dit geldt niet voor personen die langdurig worden behandeld met glucocorticosteroïden (gedurende drie maanden of langer ≥ 7,5 mg prednisolon (equivalent) per dag. Dan dient wel een hogere dosering calcium van 1000 mg per dag gegeven te worden.

Naast calciumsuppletie is vitamine D-suppletie essentieel in de preventie van osteoporose. Calciumsuppletie alleen heeft een beperkt effect op de reductie van wervelfracturen. Vitamine D reguleert de calciumhomeostase. In een meta-analyse met 9.820 ouderen werd vastgesteld dat vitamine D 700-800 IE per dag, al dan niet in combinatie met calcium, leidt tot een reductie van het aantal heupfracturen. De nieuwste concept CBO richtlijn adviseert 800 IE vitamine D per dag. Vitamine D kan ook eenmaal per week worden gedoseerd (5600 IE). Vitamine D suppletie is alleen zinvol bij voldoende calciuminname. Voor Vitamine D is via een meta-analyse aangetoond dat 15 patiënten met vitamine D behandeld moeten worden om één val te voorkomen.

Toxiciteit van vitamine D:

  • Chronisch gebruik van 50.000-100.000 IE/dag bij een volwassene
  • Chronisch gebruik van 1000 IE/dag bij een kind
  • Gevolg van een overdosering van vitamine D is hypercalciëmie (duur: tot 2 maanden)

Bisfosfonaten

Voor het starten van een behandeling met een bisfosfonaat is het noodzakelijk dat er een levensverwachting van ten minste 1 jaar is en de patiënt nog een kans heeft om te vallen (dus niet bij bedlegerige patiënten. Naar deze groep mensen is geen onderzoek verricht en als er weinig kans is op breuk wegen de nadelen van bisfosfonaat-gebruik niet op tegen de voordelen ervan). Controle op therapietrouw is nodig; 50% van de behandelde groep stopt binnen een jaar.

Na behandeling van 5 jaar wordt in principe de behandeling met het bisfosfonaat gestaakt. Ongeveer 3 jaar na staken het bisfosfonaat of bij een nieuwe fractuur wordt opnieuw het stappenplan doorlopen en een botdichtheidsmeting uitgevoerd. Bij een persisterend hoog fractuur risico wordt de behandeling gecontinueerd tot maximaal 10 jaar. Bij voortgezet gebruik van een hoge dosis glucocorticosteroïd na 5 jaar behandelen: continueer bisfosfonaat (plus calcium en vitamine D) tot maximaal 10 jaar totaal. Weeg bij voortzetten van de behandeling de mogelijke afname van het fractuurrisico af tegen het met de behandelduur toenemende risico op zeldzame bijwerkingen zoals osteonecrose, slokdarmcarcinoom en atypische femurschachtfracturen.

Bij het gebruik van bisfosfonaten moet voorzichtigheid betracht worden bij patiënten met stoornissen (in recent verleden) in het bovenste deel van het maagdarmkanaal (dysfagie, gastritis, ulcus, bloeding, chirurgie). Bij optreden van plaatselijke symptomen óf als garantie voor veilige opname niet gegeven kan worden, dient de behandeling te worden gestaakt. Daarnaast moet sprake zijn van een nierfunctie met een creatinineklaring > 30 ml/minuut.

Osteonecrose van het kaakbeen is gemeld, vooral bij intraveneuze toediening, maar ook bij orale bisfosfonaten, meestal in samenhang met tandheelkundige ingrepen en/of plaatselijke infectie bij kankerpatiënten die ook corticosteroïden en oncolytica gebruiken. Bij risico van osteonecrose (zoals kanker, chemo- of radiotherapie, corticosteroïden, slechte mondhygiëne, periodontale aandoeningen, roken) bij voorkeur voorafgaande aan de behandeling een tandheelkundige controle uitvoeren en tijdens behandeling tandheelkundige ingrepen vermijden. Ter preventie zijn tijdens behandeling optimale mondhygiëne, een goed passende gebitsprothese (indien van toepassing) en regelmatige tandheelkundige controle aangewezen.

Het verdient aanbeveling om bij alle patiënten die behandeld gaan worden met ≥ 15 mg prednisolon (equivalent) per dag en bij wie verwacht mag worden dat deze behandeling langer zal duren dan drie maanden, zo snel mogelijk te starten met behandeling met een bisfosfonaat. Bij postmenopauzale vrouwen en oudere mannen (70+) wordt dit al geadviseerd bij het gebruik van ≥ 7,5 mg prednisolon (equivalent) per dag. Ook bij corticosteroïden die korter dan drie maanden worden gebruikt (stootkuren), moet worden gestart met een bisfosfonaat zodra de cumulatieve dosering prednisolon groter is geworden dan 1 gram. De behandeling met een bisfosfonaat moet worden gecontinueerd zolang de behandeling met corticosteroïden voortduurt. Na het stoppen van het corticosteroïdgebruik kan de behandeling met bisfosfonaten worden gestaakt, tenzij nog sprake is van een verhoogd risicoprofiel. Bij jongere patiënten die langer dan drie maanden behandeld gaan worden met ≥ 7,5 mg prednisolon (equivalent) wordt geadviseerd de BMD te meten. Patiënten met een Z-score < -1 of T-score < -2,5 komen in aanmerking voor behandeling met een bisfosfonaat. Diuretica en osteoporose
Lisdiuretica à Ca2+ verlies
Thiazidediuretica à Ca2+ retentie
Dit houdt in dat bij gebruik van lisdiuretica bij risicopatiënten extra op het calcium moet worden gelet. Het valt te overwegen om patiënten met een lisdiureticum om te zetten naar een thiazidediureticum.

Bisfosfonaten
  • Alendroninezuur (Fosamax)
  • Risedroninezuur (Actonel) bij gastrointestinale intolerantie voor alendronaat zonder voorgeschiedenis van gastrointestinale klachten.
  • Zoledroninezuur (Aclasta) kan bij problemen met de orale toediening van bisfosfonaten of bij problemen met de therapietrouw éénmaal per jaar intraveneus worden toegediend.
Overige middelen
  • Denosumab is tweede keuze. Voordeel: kan bij patiënten met verminderde nierfunctie worden toegepast. Nadeel: hoge kosten en nog onvoldoende bekend over lange termijn bijwerkingen.
  • Strontiumranelaat (Protelos) bij intolerantie voor bisfosfonaten
Calcium
  • Calciumcarbonaat (Calci-Chew®)
  • Calciumcarbonaat/lactogluconaat (Calcium Sandoz bruis®)
Vitamine D3
  • Colecalciferol (Davitamon D®, Divisun® Devaron®,)

Referenties

  1. NHG standaard osteoporose 2012
  2. CBO richtlijn Osteoporose en fractuurpreventie. Derde herziening (2011)
  3. Mulder H, Vitamine D suppletie bij ouderen, PW 1998; 1368
  4. Bischoff-Ferrari, Dawson-Hughes B et all. Effect of Vitamin D on Falls; a meta-analysis. JAMA 2004;291(16):1999-2006
  5. Bischoff-Ferrari HA, Willett WC, et all. Fracture prevention with vitamin D supplementation: a meta-analysis of randomized controlled trials JAMA 2005; 293: 2257-2264
  6. Meyer G, Warnke A, et all. Effect on hip fractures of increased use of hip protectors in nursing homes: cluster of randomised controlled trial. BMJ 2003:326:76-78
  7. A.L.M. Kerremans Medicamenteuze behandeling van osteoporose (gebu 2007 (mrt); 41:25-33)
  8. Gerard W.K. Hugenholtz et all. Risk of hip/femur fractures in patients using antipsychotics. Bone 37 (2005) 864–870
  9. Informatorium Medicamentorum 2017, WINAp
  10. Tisdale JE, Miller DA. Drug-Induced Diseases; Prevention, Detection and Management. ASHP 2005 Jos P.M. Wielders, Frits A.J. Muskieten, Albert van der Wiel. Nieuw licht op vitamine D. Ned Tijdschri Geneeskunde 2010;154:A1810
  11. Bootsma J and Knol W. Standpunt cardiovasculaire veiligheid van calciumsuppletie bij osteoporose bij kwetsbare ouderen. SIG (2016)