Epilepsie v5

004681 v.5

Algemeen

Definitie epilepsie

Epilepsie is een ziekte van de hersenen waarvan er sprake is van één van de onderstaande condities:

  • Minstens twee ongeprovoceerde of minstens twee reflexinsulten met een interval tussen de aanvallen van meer dan 24 uur.
  • Eén ongeprovoceerd insult of één reflexinsult met een kans op recidief gelijk aan het herhalingsrisico (minstens 60%) gedurende de komende 10 jaar zoals in de situatie van twee ongeprovoceerde aanvallen.
  • Diagnose van een epilepsiesyndroom.

NB: een reflexaanval (bijvoorbeeld door een stroboscoop) wordt weliswaar opgewekt door een externe prikkel, maar dit is geen tijdelijke situatie, maar een langduriger aanhoudende abnormale reactie wanneer zich bepaalde prikkels voordoen. Bij geprovoceerde aanvallen is de aanleiding wel voorbijgaand, bijvoorbeeld alcoholonttrekking en koorts.

Wanneer personen 10 jaar aanvalsvrij zijn zonder gebruik van anti-epileptica de afgelopen 5 jaar of personen met een leeftijdsafhankelijk epilepsiesyndroom en ouder zijn geworden dan de leeftijd die van toepassing is voor dit syndroom, wordt de epilepsie als genezen geacht.

Er wordt gesproken van actieve epilepsie wanneer meer dan één niet-geprovoceerde epileptische aanval doorgemaakt is in de afgelopen 5 jaar of wanneer er anti-epileptica gebruikt wordt ondanks de laatste aanval meer dan 5 jaar geleden is.

Onder een eenmalig insult wordt verstaan status epilepticus of meerdere insulten binnen 24 uur.

Definitie epileptische aanval

Bij een epileptische aanval doen zich plotseling optredende, abnormale, voorbijgaande verschijnselen voor die worden veroorzaakt door een excessieve of synchrone ontlading van een populatie neuronen in de hersenen. Epilepsie kan (tijdelijk) worden verergerd door uitlokkende factoren als obstipatie, koorts/infecties, pijn, slaapgebrek, stress, etc.

Diagnostiek

Het is onvoldoende om bij een patiënt te volstaan met de diagnose “epilepsie”. Epilepsie is een symptoom van een onderliggende neurologische stoornis. Epilepsie wordt ingedeeld (geclassificeerd) op basis van:

  • aanvalstype en
  • epilepsiesyndroom

Een belangrijke factor bij het vaststellen van het epilepsiesyndroom is leeftijd. Daarnaast geven EEG-patronen onmisbare informatie voor het vaststellen van het epilepsiesyndroom.

Daarnaast zal gekeken worden naar een oorzaak voor de epilepsie en andere aandoeningen. Alleen op basis van een correcte indeling van de aanvallen en het epilepsiesyndroom is het mogelijk juiste keuzes te maken voor aanvullende onderzoek en de behandeling. Alleen dan ook kan inzicht gegeven worden over de lange termijn gevolgen (prognose).

Als aanvallen en of het epilepsiesyndroom niet correct (kunnen) worden ingedeeld kan dit leiden tot onjuiste behandeling en het voortduren van aanvallen. Voor het indelen van aanvallen wordt de ILEA classificatie van 2017 gebruikt

Voor een goede medicatiekeuze is aanvalstypering door middel van aanvalsbeschrijving, zo mogelijk ondersteund door EEG nodig. Een EEG ondersteunt de klinische diagnose epilepsie, classificatie van epilepsie en de lokalisatie van de mogelijke bron. Bij twijfel over al dan niet epileptische aard van de aanvallen kan overwogen worden meer tijd voor observatie door continue videoregistratie te nemen of door te verwijzen naar een epilepsiecentrum van de Stichting Epilepsie Instellingen Nederland (SEIN) voor simultane EEG-videoregistratie.

Epileptische aanvallen kunnen onderverdeeld worden in:

Classificatie van aanvalstypes van ILAE 2017
Verschijnselen

Gegegeneraliseerd begin:

  • Tonisch-clonische aanvallen: de tonische fase is een massale ontlading van de hersencellen waardoor alle spieren in het lichaam aangespannen worden en het hele lichaam verstijft. Er kan een ‘schreeuw’ komen doordat lucht uit de longen wordt geperst door samentrekking van de borstspieren. De clonische fase duurt ongeveer een halve tot anderhalve minuut waarbij het lichaam korte tijd verslapt gevolgd door het opnieuw aanspannen van de spieren, dit veroorzaakt schokken. Daarna is de verslappingsfase waarbij de schokken geleidelijk afnemen totdat het lichaam ontspannen is (kan gepaard gaan met een diepe zucht en urineverlies). Vervolgens is de herstelfase waarbij de persoon nog even buiten bewustzijn is en kan direct overgaan in slaap. Herstelfase is voor ieder individu verschillend. Wanneer een tonisch-clonische aanval langer dan 5 minuten duurt en niet stopt is er kans op een status epilepticus. Soms kunnen mensen een paar dagen van te voren aanvoelen wanneer er een aanval op komst is door prikkelbaar zijn, hoofdpijn hebben of zich niet zo lekker voelen. Voorafgaand aan een aanval kan er een aura zijn, hierbij opstijgend gevoel vanuit de maag bijkomen, bepaalde geuren ruiken en kleuren zien.
  • Tonische aanvallen: verminderde gewaarwording en verstijving in vaak een verwrongen houding. Herstel is snel en er is geen sprake van spierschokken.
  • Clonische aanval: verminderde gewaarwording, snel herstel, lijkt op tonisch-clonisch maar dan zonder krampfase.
  • Myoclonieën: spieren van armen en/of benen trekken plotseling samen waardoor schokken optreden. Er is intacte gewaarwording. Er is snel herstel.
  • Atone aanvallen: verslappen van spieren en plots beginnende aanval. Verminderde gewaarwording duurt vaak enkele seconden. Let op verwondingen.
  • Absences (niet-motorisch): Minimale motorische verschijnselen, persoon staart voor zich uit en hervat bezigheden alsof er niets is gebeurd. Kan een dromerige indruk geven en kan wel tientallen keren per dag optreden.
  • Atypische absences (niet-motorisch): absences waarnaast ook andere verschijnselen voorkomen zoals automatismen, spiertrekkingen en spierkrampen. Het is een overgangsgebied tussen absences en andere aanvallen met een verlaagd bewustzijn. Dit type reageert vaak minder goed op geneesmiddelen en vaak is er hersenbeschadiging.
  • Myoclonische absences (niet-motorisch): komt met name voor bij kinderen tussen 2 en 12 jaar en uit zich in massale spierschokken in het gezicht, armen, benen en schouders. Er is verminderde gewaarwording, maar meer dan bij absences en is moeilijk te behandelen met medicijnen.

Focale aanvallen: Er is sprake van overmatige ontlading van zenuwcellen op één plek. De verschijnselen zijn zeer uiteenlopend, dit is afhankelijk van het gedeelte van de hersenen waarin de stoornis optreedt. Verminderde gewaarwording is mogelijk, maar is niet altijd het geval. Een focale aanval kan zich uitbreiden naar beide hersenhelften, ook wel een bilaterale aanval. Er zijn verschillende vormen van focale aanvallen, afhankelijk van het deel van de hersenen wat betrokken is bij de aanval. De verschillende vormen zijn:

  • Motorische aanvallen: er is sprake van ontladingen in de buurt van de motorische centra en kunnen zich uiten in plaatselijk motorische verschijnselen zoals trekkingen en schokken en blijven veelal beperkt tot één of enkele spiergroepen.
  • Sensorische aanvallen (niet-motorisch): heeft betrekking op de zintuigen wat zich kan uiten in het zien (blinde vlekken, lichtflitsen, verandering in kleuren), proeven (smaken, geuren), gevoel (tintelingen, doof gevoel of gevoelloosheid) en horen (suizen, doofheid, woorden, muziek).
  • Autonome aanvallen (niet-motorisch): vaak reacties door het autonome zenuwstelsel zoals transpireren, blozen, verandering van ademfrequentie etc.
  • Cognitieve aanvallen (niet-motorisch): ook deze verschijnselen zijn zeer uiteenlopend en kunnen zich uiten in bijvoorbeeld hallucinaties, emotionele verwardheid, geheugenstoornissen en droomtoestanden.
  • Focaal naar bilateraal tonisch-clonisch

Status epilepticus

Status epilepticus houdt in dat een epileptische aanval langer dan 5 minuten duurt. Er kan onderscheid gemaakt worden tussen convulsieve status epilepticus (CSE),non-convulsieve status epilepticus (NCSE), refractaire status epilepticus en eenvoudig partiële status.

  • CSE: dit is gekenmerkt door verminderde gewaarwording en trekkingen of meerdere aanvallen waarbij de gewaarwording tussen de aanvallen niet herstelt gedurende meer dan 5 minuten óf een serie van 3 of meer tonisch-clonische aanvallen per uur, ook als de patiënt tussendoor bij intacte gewaarwording heeft.
  • NCSE: verminderde gewaarwording zonder spiertrekkingen. Omdat de spiertrekkingen ontbreken is deze vorm minder bedreigend voor vitale functies en is de kans op complicaties minder. NCSE kan onderverdeeld worden in:
    • Absence status: vaak bij kinderen, er blijven geen restverschijnselen achter.
    • Focale status: bij patiënten die bekend zijn met focale aanvallen of als complicatie bij patiënten met een acute neurologische ziekte.
    • Subtiele status epilepticus. Wanneer een CSE overgaat in een NCSE, waarbij een EEG aangeeft dat er nog steeds sprake is van een status. Dit duidt vaak op een slechtere prognose, mede omdat dit zich voordoet bij acute ernstige pathologie van de hersenen.
  • Refractaire status epilepticus: status epilepticus die aanhoudt na het geven van twee medicamenten, waarvan één benzodiazepine en een anti-epilepticum.
  • Focale status: hierbij is de gewaarwording intacter zijn geen gegeneraliseerde spierschokken, waardoor de kans op complicaties en schade aan vitale functies aanzienlijk lager is.

Chronische Behandelcriteria

Na één niet geprovoceerd insult is er geen strikte indicatie om te starten met anti-epileptica, tenzij er sterke argumenten zijn om direct anti-epileptica te geven. Hierbij spelen de kans op en het risico van een recidief een rol. De voor- en nadelen van behandeling met anti-epileptica dienen met de patiënt besproken te worden.

Wanneer zich twee of meer aanvallen binnen één jaar, of één status epilepticus, hebben voorgedaan wordt veelal gestart met behandeling. Een afwachtend beleid kan worden gekozen bij een lage aanvalsfrequentie, geringe ernst en gevolgen van aanvallen (absences), een te verwachten slechte therapietrouw of een combinatie van deze factoren.

Voordat wordt gestart met behandeling is het goed om zeker te zijn van de diagnose epilepsie. Vaak is een diagnose op grond van aanvalsbeschrijving mogelijk, maar de voorkeur gaat uit naar bevestiging van de diagnose door EEG-onderzoek.

Bij twijfel over de epileptische aard van aanvallen is geen plaats voor proefbehandeling.

Niet-medicamenteuze behandeling

Er is een beperkte plaats voor chirurgie, nervus vagus stimulatie, diepe hersenstimulatie en ketogeen dieet. Deze behandelingen worden over uitgevoerd door een gespecialiseerde epilepsiecentrum en worden daarom hieronder kort toegelicht.

Chirurgie

Patiënten met medicatieresistente epilepsie of kinderen met epilepsie bij wie de ontwikkeling stagneert komen in aanmerking voor verwijzing voor epilepsiechirurgie. Er is sprak van medicatieresistentie als een patiënt aanvallen houdt ondanks behandeling met 2 of 3 anti-epileptica in adequate dosering.

Nervus vagus stimulatie

Overweeg nervus vagus stimulatie bij patiënten met therapieresistente epilepsie, bij wie chirurgie geen optie is. Er moet rekening worden gehouden met complicaties en bijwerkingen. De belangrijkste (zeldzame) complicaties van de implantatie zijn postoperatieve infectie, stembandparese en tijdelijke unilaterale zwakte van de gezichtsspieren. Overige bijwerkingen als gevolg van de implantatie zijn heesheid, hoesten en paresthesieën. De belangrijkste bijwerkingen ten gevolge van stimulatie zijn heesheid en dyspneuklachten. De belangrijkste bijwerkingen van implantatie in combinatie met stimulatie zijn heesheid, dyspneuklachten, paresthesieën en pijn. Voer geen MRI uit van de cervicale wervelkolom of schouderregio wanneer iemand wordt behandeld of is behandeld met nervus vagus stimulatie en neem voorzorgsmaatregelen bij uitvoeren van een MRI.

Diepe hersen stimulatie

Overweeg nervus vagus stimulatie bij patiënten met therapieresistente epilepsie, bij wie chirurgie geen optie is. De belangrijkste bijwerkingen ten gevolge van stimulatie zijn depressie en subjectief ervaren geheugen klachten. De belangrijkste complicaties van de implantatie zijn asymptomatische bloedingen, infecties, pijn ter hoogte van de stimulator en verkeerde elektrodepositie. Houd bij MRI rekening met speciale voorzorgsmaatregelen, wanneer iemand met diepe hersenstimulatie wordt behandeld of is behandeld. De indicatie voor diepe hersen stimulatie wordt vastgesteld in de vergadering van een van de landelijke werkgroepen epilepsie chirurgie.

Ketogeen dieet

Bij patiënten met het GLUT-1 deficiëntiesyndroom met pyruvaat dehydrogenase is de behandeling met een ketogeen dieet de eerste keuze. Overweeg het ketogeen dieet bij kinderen, mogelijk ook volwassenen, met moeilijk instelbare epilepsie (twee of meer mislukte pogingen tot aanvalscontrole met anti-epileptica) waarbij epilepsiechirurgie geen mogelijkheid is. Bepaal binnen twee tot vier maanden na implementatie van het ketogeen dieet of het dieet moet/kan worden voortgezet.

Medicamenteuze behandeling

Algemeen over anti-epileptica

Anti-epileptica onderdrukken epileptische aanvallen maar hebben zeer waarschijnlijk geen invloed op het beloop van de epilepsie. Aanvallen worden onderdrukt omdat het doormaken van zeer frequente en ernstige aanvallen en het doormaken van een status epilepticus kunnen leiden tot neuronale schade.

Monotherapie heeft voorkeur boven combinatietherapie.

Bij het starten met een anti-epilepticum moet rekening gehouden worden met de comedicatie en dan met name met andere anti-epileptica. Dit kan aanleiding geven tot enzyminductie of enzyminhibitie door het middel zelf.

De keuze van het anti-epilepticum dient gebaseerd te worden op het type aanval of het type syndroom. Daarnaast wordt de keuze gebaseerd op de te verwachten effectiviteit, bijwerkingenprofiel, comorbiditeit/comedicatie, leeftijd/geslacht/leefpatroon en praktische overwegingen zoals gebruiksgemak.

Dosering van medicatie gebeurt op geleide van het klinisch effect, leeftijd en gewicht van de patiënt. De dosis wordt stapsgewijs opgebouwd met voldoende tijd tussen de stappen: zo wordt het optreden van dosisgerelateerde bijwerkingen beperkt en de minimale effectieve dosis bepaald, die bij cerebraal gevoelige patiënten lager kan liggen dan de standaard dosis. Monitoring van de medicamenteuze behandeling geschiedt door middel van aanvalslijsten en liefst ook een attentielijst met de belangrijkste bijwerkingen.

Status epilepticus

Bij de lichte status epilepticus (focale status en NCSE) kan een afwachtend beleid gekozen worden, omdat de prijs van couperen hoger is dan van de aanval. Eventueel kan na > 1 uur de (lichte) aanval gecoupeerd worden. Hierbij is het nuttig om provocerende factoren na te gaan die mogelijk de status epilepticus hebben uitgelokt.

Een convulsieve status epilepticus (CSE) dient binnen een half uur onder controle te zijn i.v.m. een grotere kans op niet-reversibele beschadiging (anoxie en acidose) in de periode daarna. Zie voor de behandelrichtlijnen tabel 2.

Geneesmiddel keuze

De geneesmiddelkeuze per type epileptische aanval is weergegeven in tabel 1.

Bij ouderen geldt dat vergelijkende studies laten zien dat in lamotrigine (Lamictal ®) en gabapentine respectievelijk verkozen moeten worden boven carbamazepine (Tegretol ®)4,5. Ook de keuze voor levetiracetam (Keppra ®) bij ouderen is wetenschappelijk onderbouwd.6

De behandeling van een status epilepticus staat samengevat in tabel 2.

Tabel 1: Geneesmiddelkeuze per aanvalstype
Type epileptische aanvalGeneesmiddel*
Aanvallen met een focaal beginVoorkeur
lamotrigine (Lamictal ®)
levetiracetam (Keppra®)
keuze 1
carbamazepine (Tegretol ®)
valproïnezuur (Depakine ®)**
oxcarbazepine (Trileptal®)
keuze 2
brivaracetam
clobazam (als combinatietherapie, Frisium®)
gabapentine (Neutontin®)
perampanel (Fycompa®)
pregabaline (Lyrica®)
topiramaat (Topamax®)
zonisamide (Zonegran®)
Tonisch-clonische aanvallen met een gegeneraliseerd begin gecombineerd met myocloniën***keuze 1
levetiracetam (Keppra®)
valproïnezuur (Depakine ®)**
keuze 2
clobazam (als combinatietherapie, Frisium®)
perampanel
topiramaat (Topamax®)
keuze 3
clonazepam
zonisamide
Geef (liever) geen lamotrigine aangezien dit myoclonieën kan verergeren.
Tonisch-clonische aanvallen met een gegeneraliseerd begin gecombineerd zonder myocloniënkeuze 1
valproïnezuur (Depakine ®)**
lamotrigine (Lamictal ®)
levetiracetam (Keppra®)
Voor keuze 2 en 3, zie hierboven
Aanvallen met een onbekend begin***keuze 1
valproïnezuur (Depakine ®)**
lamotrigine (Lamictal ®)
levetiracetam (Keppra®)
Keuze 2
clobazam (Frisium®)
topiramaat (Topamax®)
Na het falen van 2 anti-epileptica, verwijzen naar de 3e lijn om classificatie vast te stellen.

* zie voor de gebruikelijke doseringen het Farmacotherapeutisch Kompas op www.fk.cvz.nl
** Houd bij valproaat rekening met sterk verhoogde kans op teratogeniciteit. Dit is daarom gecontra-indiceerd bij meisjes en vrouw in de vruchtbare leeftijd.
*** Gebruik geen carbamazepine, fenytoïne, gabapentine, oxcarbazepine en pregabaline bij myocloniën of absences, omdat ze een averechts effect kunnen hebben bij deze typen aanvallen.

Middelen bij status epilepticus

De 1e keus midazolamspray nasaal of buccaal (of IM/IV) vanwege snelle, korte en krachtige werking. Dosis: bij volwassenen: 2-4-6 pufjes, bij kinderen (<40 kg) 1-4 pufjes. Cave ademdepressie bij hypotone (Down-syndroom) of ventilatoir gecompromitteerde patiënten, mogelijk minder effect bij hevige rhinitis, dan buccaal goed te overwegen. Bij herhaling (4 pufjes of meer) is raadzaam de patiënt zelf te zien om provocerende situaties te behandelen. Diazepam rectiole (10-20 mg) is ook goed werkzaam, langere nawerking, moeilijker te hanteren bij rolstoel/ligorthese. Bij niet aanslaan van bovenstaande is opname in het ziekenhuis geïndiceerd. Onderstaande tabel (2) geeft een overzicht weer hoe te handelen bij verschillende typen status epilepticus.

Tabel 2 Geneesmiddel keuze bij een status epilepticus bij volwassenen
Status epilepticusgeneesmiddel
Convulsieve status epilepticus (CSE). Initiële behandeling.Keuze 1:
Intraveneus*/**/***:
lorazepam (Temesta®) 4 mg (zo nodig 1x herhalen)
midazolam (Dormicum®) 5 mg (zo nodig 1x herhalen)
Geen intraveneuze toegangsweg beschikbaar:
midazolam i.m./buccaal/nasaal 10 mg (zo nodig na 5 minuten herhalen)
Keuze 2:
diazepam rectaal (rectiole) (Stesolid®) 10-20 mg (zo nodig na 10 minuten herhalen)
Bij onvoldoende effect:
Herhalen na 10 minuten.
Intraveneus opladen (indien gewenst):***
valproïnezuur (Depakine ®) 25 mg/kg lich.gewicht
levetiracetam (Keppra®) 20 mg/kg lich.gewicht
Non-convulsieve status epilepticus (NCSE). Eenvoudig partiële status.Wees terughoudend met het gebruik van hoog gedoseerde benzodiazepinen of anesthetica om intubatie en beademing te voorkomen.
* Clonazepam intraveneus is niet de eerste keus voor het couperen van een convulsieve status epilepticus.
** Intraveneus gebruik van fenytoïne, valproaat of levetiracetam om een voordurende convulsieve status epilepticus te couperen.
*** Wanneer een convulsieve status epilepticus effectief onderdrukt is en het gewenst is om intraveneus op te laden dan hebben valproaat of levetiracetam de voorkeur boven fenytoïne. Fenytoïne is geen eerste-keusmiddel als het gaat om langdurige behandeling.

Bovenstaand beleid kan globaal voor een eerste insult worden gehanteerd: Bij bekende epilepsie dient er een persoonlijk protocol afgesproken te worden. Bij kinderen, ouderen en mensen lichter dan 40 kg dienen bovengenoemde doseringen te worden aangepast.

Bepaling serumconcentratie anti-epileptica

Bepaling van serumconcentratie moet alleen worden bepaald indien er een duidelijke klinische indicatie bestaat:

  • Behandeling met fenytoïne (niet-lineaire kinetiek)
  • Onderbouwen van compliance
  • Vermoeden van bijwerkingen of geneesmiddelinteracties, met name bij polyfarmacie
  • Relevante comorbiditeit en comedicatie (acute opname, zwangerschap, dialyse e.d.)
  • Vaststellen van mogelijke interacties vooral bij dosiswijzigingen bij polytherapie

Het routinematig bepalen van vrije fracties van anti-epileptica is in het algemeen niet zinvol. Daarnaast wordt er geen routinematige controle van klinisch-chemische en hematologische parameters uitgevoerd.

Beleid bij falen medicamenteuze therapie

Beleid bij falen eerstekeusmiddel

Heroverweeg diagnose epilepsie en classificatie van het epileptisch syndroom.
Overweeg of er sprake kan zijn van pseudo-insulten.
Stel vast of een adequaat eerste keuze middel is toegepast bij het epilepsiesyndroom en de epileptische aanvallen.
Is de tijd van de behandeling lang genoeg geweest?
Is de maximaal getolereerde dosering uitgeprobeerd?
Verkrijg inzicht in therapietrouw patiënt, bijvoorbeeld met bloedspiegelbepaling.

Plaats combinatie therapie

Er zijn maar weinig combinaties van anti-epileptica bekend die een synergistische werking hebben. Van de combinaties valproïnezuur met ethosuximide en valproïnezuur met lamotrigine wordt een synergistisch effect aannemelijk geacht, maar gerandomiseerde dubbelblinde trials ontbreken. Monotherapie met een eerstekeusmiddel wordt 50-60% van de nieuw-gediagnosticeerde patiënten aanvalsvrij. Bij 20% blijkt dat de werking onvoldoende is en 25% van de patiënten heeft last van bijwerkingen. Bij moeilijk-behandelbare epilepsie wordt een adjuvans toegevoegd aan de standaardmedicatie, ook wel ‘add-on’.
Wanneer het eerste anti-epilepticum onaanvaardbare bijwerkingen veroorzaakt of niet voldoende effectief is en de maximaal tolereerbare dosering is bereikt, verdient het de voorkeur om een alternatief anti-epilepticum te starten zonder het eerste middel uit te sluipen. Bij onaanvaardbare bijwerkingen van het eerste middel kan de dosering wel verlaagd worden. Bij een gunstig effect van het tweede middel kan het eerste middel gestaakt worden, tenzij er sprake is van idiopathische, gegeneraliseerde epilepsie. Natriumvalproaat kan beter worden gehandhaafd na toevoegen van lamotrigine.
Als het add-on middel niet effectief is moet deze worden uitgeslopen en worden vervangen door een tweede add-on anti-epilepticum. Deze werkwijze kan worden herhaald voor elk add-on geneesmiddel. Houd daarbij rekening met interacties tijdens het invoeren en staken van de medicatie. Echter, de effectiviteit van een add/on middel is beperkt; slechts een paar procent van patiënten werden aanvalsvrij en bij 20-40% werd een reductie van de aanvalsfrequentie gezien van 50% of meer bereikt.

Beleid bij therapieresistentie

Na drie tot vier mislukte pogingen met verschillende regimes is de epilepsie waarschijnlijk therapieresistent. Een volgend regime zal hoogstwaarschijnlijk geen effect hebben.

Onvoldoende aanvalscontrole betekent niet automatisch dat de medicatie geen zin heeft: wel moet bij therapieresistentie de minimaal effectieve dosering worden nagestreefd.

Screenen Osteoporose

Bij patiënten die behandeld worden met fenytoïne, fenobarbital, primidon, carbamazepine of valproaat moet gezorgd worden voor voorlichting over voldoende lichaamsbeweging (tenminste een half uur per dag) en voeding met voldoende calcium (4 porties zuivel) en vitamine D om fractuurrisico te beperken. Suppleer vitamine D 1x per week 5600 IE bij deze geneesmiddelen.

Beëindigen behandeling

Medicatie-afbouw wordt in het algemeen na twee jaar aanvalsvrijheid overwogen.
Er zijn per middel richtlijnen hoeveel mg per periode van twee weken mag worden afgebouwd. Snel afbouwen kan in 6 weken, langzaam afbouwen gaat met 25% per twee maanden. Voor de kans op recidief maakt het waarschijnlijk niet uit hoe snel er uitgeslopen wordt. Het tempo wordt meestal bepaald in overleg met de patiënt, waarbij meestal wordt gekozen voor langzaam afbouwen. Fenobarbital en benzodiazepines dienen langzaam te worden afgebouwd in verband met de kans op onttrekkingsinsulten.

Patiënten met een hoog risico op recidieven na afbouw zijn patiënten met epilepsie voor het eerst gemanifesteerd tijdens de adolescentie, focale aanvallen, abnormale neurologische bevindingen, met meerdere anti-epileptica, lange tijd voor de epilepsie onder controle is (waarschijnlijk gerelateerd aan meerdere anti-epileptica) en een abnormaal EEG ten tijde van het afbouwen van anti-epileptica.

Bijzondere aspecten diagnostiek en behandeling bij ouderen

Houd rekening als er sprake is van epilepsie tijdens aanvallen bij ouderen met optredende verwardheid, amnesie en/of cognitieve stoornissen. Diagnostiseer net zoals de ‘algemene populatie’ met verdenking op epilepsie, inclusief een langdurige video-EEG-onderzoek op indicatie. Oudere patiënten met epilepsie kunnen hetzelfde als de algemene populatie behandeld worden, echter moet er wel rekening gehouden worden met comorbiditeit en comedicatie. Stel initieel een lagere dosering anti-epileptica in en wees extra alert op (cognitieve) bijwerkingen bij een eventuele verhoging van de dosis. De voorkeur gaat uit naar een anti-epilepticum waarbij er minder kans is op interacties zoals gabapentine, lacosamide, lamotrigine, levetiracetam, pregabaline, topiramaat en valproaat. Indien er gekozen wordt voor carbamazepine, kies dan voor een preparaat met gereguleerde afgifte. Zorg daarnaast altijd voor een goede follow-up van de epilepsie door een neuroloog.

Middelen die epileptische aanvallen als bijwerking hebben

Een aantal medicijnen kan de convulsiedrempel verlagen, een epileptische aanval uitlokken of een aanval veroorzaken. Over het algemeen is het niet nodig om de medicatie te stoppen als de patiënt goed is ingesteld op de therapie en aanvalsvrij is. In sommige gevallen wanneer één van de in tabel 3 genoemde middelen voor het eerst wordt voorgeschreven is het aan te raden om een alternatief middel te overwegen.

Tabel 3 middelen die epileptische aanvallen als bijwerking hebben7
MiddelUitlokkend effectAdvies
antidepressivakan een aanval veroorzakenhoogste risico met TCA’s
atypische antipsychoticaverlaagt drempelhoogste risico met clozapine
baclofenkan een aanval veroorzakengeleidelijk opbouwen
betalactam antibioticakan een aanval veroorzakenlage dosering kan, bij hoge dosering alternatief
bupropionkan een aanval uitlokkenandere methode voor stoppen met roken
busulfanvanaf 4 dd 1 mg/kg, gedurende 4 dagenals patiënt is ingesteld geen actie, anders overleg apotheker
klassieke antipsychotica, vooral fenothiazinenkan drempel verlagenopbouwen, zo laag mogelijk onderhoudsdosis
lithiumkan een aanval veroorzakenzo laag mogelijk doseren
methylfenidaatkan aanvalsfrequentie verhogen bij patiënten die niet aanvalsvrij zijnzo laag mogelijk doseren
ontwenningsmiddelen alcoholismekan in eerste 6-48 uur epileptische aanvallen veroorzakeninstellen op benzo voor staken, in 3-5 dagen afbouwen
tramadolkan een aanval veroorzakenalternatief middel
Interacties

Veel anti-epileptica zoals carbamazepine, fenytoïne, lamotrigine kunnen leiden tot inductie van leverenzymen, waardoor de eliminatie van andere anti-epileptica, orale anticoagulantia, vitamine D en acetylsalicylzuur wordt verhoogd. Door de inductie kan ook de eliminatie van het anti-epilepticum worden verhoogd, dit proces heet auto-inductie en is de reden waarom men bij aanvang van een CYP-inducerend middel langzaam getitreerd moet worden.
Middelen als fenytoïne en valproïnezuur hebben een sterke serumeiwitbinding waardoor andere sterk eiwitbindende stoffen zoals tolbutamide de concentratie vrij anti-epilepticum in het serum kunnen verhogen en daarmee een vergrote kans geven op intoxicatie.
Doordat veel anti-epileptica invloed hebben op de werking van de leverenzymen of eiwitbinding is er veel kans op interacties tussen vrijwel alle anti-epileptica.
Het gebruik van comedicatie heeft veel invloed op de spiegels van lamotrigine, de dosis is afhankelijk van de comedicatie. Carbamazepine, fenobarbital en fenytoïne verkorten de halfwaardetijd van lamotrigine met de helft. Anderzijds geeft valproïnezuur een verlenging van de halfwaardetijd van lamotrigine.
Orale anticonceptiva kunnen de plasmaconcentratie van lamotrine tot 50% verlagen en kan daarmee leiden tot het heroptreden of toenemen van epileptische aanvallen. Alleen anticonceptiva zonder pilvrije week komen in aanmerking bij lamotriginegebruikers, vanwege de grote variatie in spiegels tijdens de stopweek. De werking van acetylsalicylzuur en anticoagulantia worden versterkt.
Middelen die geen invloed op leverenzymen hebben geven minder kans op interacties. Dit zijn de middelen gabapentine, lacosamide, levetiracetam, pregabaline, retigabin en vigabatrine. Wel moet met lacosamide en retigabine voorzichtigheid geboden worden met middelen die het PR- en QT-interval verlengen zoals de klasse I anti-aritmica (onder andere quinidine, lidocaïnde, fenytoïne, flecaïnide, propafenon). Daarnaast geeft lacosamide veel interacties omdat dit middel gemetaboliseerd wordt via diverse CYP-iso-enzymen. Dit kan interactie geven met onder meer fluconazol, azoolantimycotica, rifampicine, sint-janskruid, carbamazepine, fenytoïne en fenobarbital.
Carbamazepine geeft inductie van CYP2C9, CYP3A4 en CYP1A2, waardoor er veel kans is op interacties zoals met vitamine K-antagonisten, atypische antipsychotica, een aantal statines (simvastatine en atorvastatine), orale anticonceptiva (betrouwbaarheid!), calciumantagonisten, DOAC’s en sommige SSRI’s. Lithium kan zowel de therapeutische werking versterken, maar kan ook leiden tot neurotoxiciteit.

Voor meer geneesmiddel specifieke interacties wordt verwezen naar het farmacotherapeutisch kompas of de KNMP kennisbank.

Anti-epileptica en rijvaardigheid

Voor geneesmiddelspecifieke informatie kan de KNMP kennisbank geraadpleegd worden (medicatiebewaking – verkeersdeelname). Voor middelen zoals fenytoïne, fenobarbital, primidon en carbamazepine (>600mg) geldt dat de middelen een jaar gebruikt moeten worden voordat autorijden weer is toegestaan. Voor de andere anti-epileptica en carbamazepine <600 mg geldt een gewenningsperiode van een week.

Referenties

  1. Informatorium Medicamentorum, www.kennisbank.knmp.nl (juli 2019)
  2. Epilepsie, Richtlijnen voor diagnostiek en behandeling, Nederlandse Vereniging voor Neurologie, 18 april 2019
  3. Farmacotherapeutisch Kompas, www.fk.cvz.nl (juli 2019)
  4. Brodie MJ, Overstal PW, Giorgi L. Multicentre, double-blind, randomised comparison between lamotrigine and carbamazepine in elderly patients with newly diagnosed epilepsy. The UK Lamotrigine Elderly Study Group. Epilepsy Res 1999; 37(1):81-7.
  5. Rowan AJ, Ramsay RE, Collins JF, Pryor F, Boardman KD, Uthman BM, Spitz M, Frederick T, Towne A, Carter GS, Marks W, Felicetta J, Tomyanovich ML, VA Cooperative Study 428 Group. New onset geriatric epilepsy: a randomized study of gabapentin, lamotrigine, and carbamazepine. Neurology 2005; 64(11):1868-73.
  6. Roberson ED, Hope OA, Martin RC, Schmidt D. Geriatric epilepsy: research and clinical directions for the future. Epilepsy Behav 2011; 103-11. doi: 10.1016/j.yebeh.2011.04.005. Epub 2011 May 19.
  7. http://www.kempenhaeghe.nl/epilepsie/16/9/16/0/0/SITEMAP/ (september 2009)
  8. A systematic review of antiepileptic drug initiation and withdrawal, Shih JJ, Ochoa JG, The Neurologist, volume 15, number 3, may 2009
  9. http://www.epilepsie.nl/diagnose/ketogeen (oktober 2013)
  10. Ufkes JGR. Midazolam versus diazepam bij status epilepticus, buccaal praktischer dan rectaal. Pharm Weekbl 1999;134:344.
  11. Scott RC, Besag FMC, Nevill BGR. Buccal midazolam and rectal diazepam for treatment of prolonged seizures in childhood and adolescence: a randomised trial. Lancet 1999;353:326-6.
  12. Fisher et al, ILAE official report: a practical clinical definition of epilepsy; 2014 Apr;55(4):475-82, geraadpleegd via de Nederlandse Vereniging voor Neurologie