004680 v.6

Algemeen

Parkinson

De ziekte van Parkinson (ZvP) is een progressieve, neurodegeneratieve aandoening, die voor een groot deel wordt veroorzaakt door verlies van dopaminerge neuronen in de substantia nigra.
Patiënten met de ZvP presenteren zich met klachten en symptomen die samengevat het hypokinetisch rigide syndroom worden genoemd. Dit bestaat uit bradykinesie (traagheid en afnemende amplitude van bewegingen), hypokinesie (afname van bewegingen zoals verminderde armzwaai en gezichtsuitdrukking), rigiditeit en rusttremor. Daarnaast kunnen houdings- en balansstoornissen tot het klinisch beeld behoren. Typische verschijnselen zijn onder andere moeilijkheden met slikken, kwijlen, maskergelaat, kleine, schuifelende pasjes en voorovergebogen houding, verminderde eetlust & ondervoeding.
Tijdens het beloop van de ZvP kunnen ook frequent niet-motorische symptomen ontstaan, zoals psychische stoornissen als depressie, angst en dementie, orthostatische hypotensie, slaapstoornissen, urine-incontinentie, obstipatie en pijn.
Een patiënt met verdenking op de ZvP dient binnen redelijke termijn (6 weken) doorverwezen te worden naar een specialist met expertise in de differentiële diagnostiek en behandeling van de ZvP.

Parkinsonisme

Parkinsonisme, de overkoepelende term voor een hypokinetisch rigide syndroom, kan naast de ziekte van Parkinson, ook worden veroorzaakt door minder frequent voorkomende aandoeningen zoals vasculair parkinsonisme en Multipele Systeem Atrofie (MSA). Progressieve supranucleaire parese (PSP) gaat gepaard met vroeg in beloop vallen, verticale blikparese en cognitieve stoornissen. Multiple systeem atrofie geeft ataxie, dysartrie, snelle progressie en ernstige autonome dysfunctie.

Zie figuur 1 voor de indeling van parkinson en parkinsonisme.

De diagnose wordt gesteld door een neuroloog.

Andere oorzaken van parkinsonisme kunnen zijn: virale hersenontsteking, hersentumor, geneesmiddelen (zie niet-medicamenteuze behandeling), toxinen (koolmonoxide, koper, mangaan, MPTP).

Stroomschema

Figuur 1: Indeling oorzaken van het hypokinetisch-rigidesyndroom.

(MSA= multiple systeem atrofie, PSP= progressieve supranucleaire parese, CBD= corticobasale degeneratie, DLB= dementie met lewy bodies, NPH= normale druk hdrocephalus)

Niet-medicamenteuze behandeling

Parkinson

• Logopedie: vanaf een vroeg stadium regelmatig aandacht voor spraak en slikken.
• Beweging: in beweging blijven, al dan niet ondersteund door oefentherapie.
• Oefentherapie: ergotherapie en fysiotherapie.
• Zorg voor voldoende inname van voeding en vocht.

Parkinsonisme

• Indien door medicatie (antipsychotica, antidepressiva, metoclopramide (Primperan), cinnarizine, flunarizine): medicatie staken of vervangen door alternatieven.
• Oefentherapie: zie boven.

Medicamenteuze behandeling

De neuroloog initieert en vervolgt de medicamenteuze behandeling.

Ziekte van Parkinson:

Stap 1: Levodopa/decarboxylaseremmer (levodopa/carbidopa Sinemet ®, levodopa/benserazide Madopar ®)

• Normale afgifte: langzaam titreren tot optimaal effect (verhogen met 125 mg/week). Starten met 3x daags doseren.
• Gereguleerde afgifte prepraat voor de nacht bij hinderlijke hypokinesie gedurende de vroege ochtenduren.
• Minimaal 30 min voor of 1 uur na de maaltijd innemen met bijv. water, sinaasappelsap of appelmoes. Aanvullend de netto eiwit intake over de dag waar mogelijk verlagen (betere biologische beschikbaarheid).
• Bij misselijkheid en braken door levodopa: domperidon (tablet 10 mg per keer, tot 3x per dag, zetpil: 30 mg per keer, tot 2x per dag).

Stap 2: dit wordt individueel bepaald

Geeft de medicatie op de afgesproken tijden. Wanneer een patiënt voortdurend stijf en traag is, kan het zien dat de patiënt onvoldoende parkinsonmedicatie krijgt.
Bij responsfluctuaties of dyskinesiën is aanpassing van de dosering, doseerschema of combinatie van geneesmiddelen aanbevolen. Overleg in dit geval met een neuroloog.

Parkinsonisme

De volgende mogelijkheden kunnen worden geprobeerd:

• Amantadine
• Dopamine-agonist (pramipexol, ropinirol, apomorfine)
• Levodopa/decarboxylaseremmer(levodopa/carbidopa Sinemet ®, levodopa/benserazide Madopar ®)
• Klinisch effect van de medicatie goed volgen, bij afwezigheid effect medicatie staken.

Indien parkinsonisme t.g.v. medicatie: eerst medicatie staken of vervangen door alternatief.

Bijwerkingen

Dopamine-agonisten hebben meer bijwerkingen dan levodopa. Bij dopamine-agonisten is er 14-30% kans op gedragsverandering vaak in de vorm van impulscontrolestoornis. Maak dit bespreekbaar voor en tijdens de behandeling.

Levodopa geeft 6% kans op gedragsverandering.

Niet-motorische symptomen

Misselijkheid/braken

• Domperidon: tablet 10 mg per keer, tot 3x per dag, zetpil: 30 mg per keer, tot 2x per dag (voor start ECG controle, in de instelfase en vervolgens op indicatie).

Psychotische bijwerkingen

• Stoppen met amantadine, anticholinergicum, MAO-B remmer, geneesmiddelen met anticholinerge werking, zoals TCA’s, hydroxyzine, oxybutinine en solifenacine.
• Dosering dopamine-agonist verlagen, eventueel volledig staken.
• Start met lage dosering clozapine van 6,25 tot 12,5 mg voor de nacht. Maximale dosering is 100 mg verdeeld over de dag (cave leukopenie, wekelijkse controle bleedbeeld eerste 18 weken en daarna elke 4 weken).
• Eventueel in plaats van clozapine starten met quetiapine (12.5 mg 1x per dag voor de nacht, zo nodig geleidelijk verhogen tot max. 200 mg per dag).
• Eventueel starten met rivastigmine (voorkeur: pleister) voor verbetering aandacht en concentratie bij cognitieve klachten/ parkinson dementie: 4,6 mg/dag, zo nodig verhogen naar 13,3 mg/dag.

Orthostatische hypotensie bij levodopa

• Lange elastische kousen
• Water- en zoutretentie bevorderen
• Domperidon (blokkeert perifere hypotensieve werking): 10-20 mg 3x per dag (voor start ECG controle, in de instelfase en vervolgens op indicatie)
• Fludrocortison (Florinef): 0.1-0.2 mg 1x per dag

Urine-incontinentie

• Pas niet-medicamenteuze adviezen toe.
• Wees erg terughoudend met parasympathicolytica vanwege de bijwerking vermindering van cognitie en cognitieve stoornissen.
• Indien wel overwogen, kan solifenacine (1x daags 5-10 mg) op proef worden gestart

Referenties

1. Multidisciplinaire richtlijn ziekte van Parkinson, herzien oktober 2020
2. Richtlijn ziekte van Parkinson NVN – Juli 2011
3. Farmacotherapeutisch Kompas, tertiaire aminen, geraadpleegd november 2020
4. Farmacotherapeutisch Kompas, Ziekte van Parkinson, geraadpleegd november 2020
5. KNMP Kennisbank Informatorium Medicamentorum, besproken geneesmiddelen, geraadpleegd december 2020