Anemie v2

015196 v.2

Algemeen

Inleiding

Anemie (bloedarmoede) is een verzamelnaam voor ziekten waarbij er sprake is van een te laag hemoglobine (Hb) gehalte.
Er is sprake van anemie bij:

  • Milde anemie:
    • Hb 6,0 – 7,5 mmol/L (vrouwen en kinderen)
    • Hb 6,5 – 8,5 mmol/L (mannen)
  • Matig ernstige anemie:
    • Hb 5,0 – 6,0 mmol/L (vrouwen en kinderen)
    • Hb 5,0 – 6,5 mmol/L (mannen)
  • Ernstige anemie:
    • Hb < 5,0 mmol/L

Voor zwangeren en kinderen gelden andere waarden. Voor kinderen zijn bovenstaande waarden een richtwaarde en is ook afhankelijk van de leeftijd.

Door lage Hb-gehaltes kunnen patiënten met anemie klachten ervaren zoals: moeheid, duizeligheid, kortademigheid bij inspanning, hartkloppingen en bleekheid. Bij ouderen kan anemie leiden tot: spierzwakte, duizeligheid, verhoogde valneiging, cognitieve stoornissen en bij ziekenhuisopname een verhoogd risico op een delier.
Anemie komt relatief veel voor bij ouderen. Wereldwijd is de prevalentie van anemie 23,9% bij mensen boven de 60 jaar. In Nederland is de totale incidentie van anemie 8,6 per 1000 patiënten per jaar in de huisartspraktijk. De meeste hiervan hebben ijzergebreksanemie (incidentie 4,3 per 100 patiënten per jaar = 50%) en bij 1,8 per 1000 patiënten per jaar is er sprake van anemie door vitamine B12- of foliumzuurdeficiëntie (=20%).

Anemie kan op verschillende manieren ontstaan, namelijk door:

  • een tekort aan ijzer (door bijv. bloedverlies, zwangerschap, ijzerarm-dieet, maag-darmziektes)
  • een tekort aan vitamine B12 (door bijv. ziekte van de maag of darmen zoals de ziekte van Crohn, onvoldoende via voeding, metformine, protonpompremmers)
  • een tekort aan foliumzuur (door bijv. onvoldoende voeding met foliumzuur)
  • een chronische ziekte, infectie of ontsteking (bijv. reumatoïde artritis, kanker)
  • erfelijke afwijking (Hemoglobinopathieën bijv. sikkelcelziekte, thalassemie)
  • verhoogde afbraak (bijv door hemolytische anemie)
  • verminderde aanmaak (door bijv een beenmergstoornis zoals MDS)

De verschillende soorten anemieën kunnen op twee manieren worden ingedeeld. Op basis van het gemiddelde celvolume van de erytrocyt (MCV; macro-, normo-, en microcytaire anemie) en op basis van de pathofysiologische oorzaak (acuut bloedverlies, verminderde of gestoorde aanmaak en verhoogde afbraak). Tegenwoordig wordt de voorkeur gegeven aan de indeling op basis van pathofysiologie. Waarbij de meest voorkomende anemieën (ijzergebreksanemie, anemie door vitamine B12- of foliumzuurdeficiëntie en hemoglobinopathieën) onder anemie op basis van een verminderde of gestoorde aanmaak vallen.

Anemie op basis van acuut bloedverlies en anemie door een verhoogde afbraak of verminderde aanmaak worden in dit hoofdstuk buiten beschouwing gelaten. Alleen de behandeling van ijzergebreksanemie en anemie door vitamine B12- of foliumzuurdeficiëntie zullen in dit hoofdstuk worden besproken.

Diagnostiek

Indien anemie, dus een te laag Hb, is vastgesteld is het belangrijk om te onderzoeken wat voor soort anemie het is en de mogelijk oorzaak.
In eerste instantie voert de arts een anamnese uit om de pathofysiologie te duiden.

Hierbij kijkt de arts naar:

  • hevige menstruatie bij vrouwen in de reproductieve fase
  • recent bloedverlies (onder andere bloeddonaties)
  • afwijkend voedingspatroon (veganisme, deficiënte voeding bij alcoholmisbruik)
  • bekend potentieel opnameprobleem (bijvoorbeeld ten gevolge van maag- of darmresectie)
  • gebruik van metformine of protonpompremmers
  • patiënten ouder dan 50 jaar: algehele malaise, onbedoeld/onverklaard gewichtsverlies, maagklachten, aanhoudend braken, stoornis of pijn bij voedselpassage, buikklachten, rectaal bloedverlies of bloed vermengd met de ontlasting, veranderd defecatiepatroon, colorectale maligniteiten bij eerstegraads familieleden jonger dan 70 jaar;
  • (chronische) aandoening die een anemie tot gevolg kan hebben of afgelopen maand een infectieziekte doorgemaakt.

Bij vrouwen ouder dan 50 jaar zonder hevig menstrueel bloedverlies of mannen ouder dan 50 jaar met anamnestische maag- en/of buikklachten en als er sprake is van algehele malaise en/of gewichtsverlies wordt er ook een lichamelijk onderzoek uitgevoerd.

Daarnaast wordt er behalve bij vrouwen met hevige menstruatie een aanvullend laboratoriumbepaling aangeraden om het soort anemie vast te stellen (zie figuur 1). Hierbij wordt in alle gevallen de Hb, MCV en ferritine bepaald. Indien er al een vermoeden is dat de anemie komt door een (chronische) ziekte (zoals reumatoïde artritis, kanker), infectieziekte, vitamine B12- en/of foliumzuurdeficiëntie of hemoglobinopathie kunnen ook andere gerichtere bepalingen worden uitgevoerd.

Stroomschema

Niet-medicamenteuze behandeling

Afhankelijk van de onderliggende oorzaak kan het verstandig zijn extra producten te eten waar veel ijzer, vitamine B12 en foliumzuur in zit.

  • Voeding waar ijzer in zit: vlees, vis, peulvruchten, noten, gedroogd fruit, brood, en bepaalde groente
  • Voeding waar vitamine B12 in zit: dierlijk voedsel zoal vlees, vis, eieren en melkproducten
  • Voeding waar foliumzuur in zit: lever, asperges, spinazie, volkoren producten en peulvruchten

Medicamenteuze behandeling

Indien er sprak is van een achterliggende oorzaak van de anemie moet deze worden behandeld.

Bij de medicamenteuze behandeling wordt onderscheid gemaakt in het soort anemie.

Patiënten met ijzergebreks (ferriprieve) anemie

Bij deze patiënten wordt de anemie in eerste instantie behandeld met een orale ijzerpreparaat

  • Ernstige anemie (< 5,0 mmol/L): Ferrofumaraat tablet 200 mg (= 65 mg Fe) 1 maal daags of ferrofumaraat suspensie 20 mg/ml 10 ml (= 65 mg Fe) 1 maal daags. Indien het Hb onvoldoende stijgt, verhoog de dosering naar 2 maal daags.
  • Milde anemie: Start met lage dosis. Ferrofumaraat tablet 200 mg (= 32,5 mg Fe) 2 maal per week of ferrofumaraat suspensie 20 mg/ml 3-5 ml (19,5-32,5 mg Fe) 2 maal per week. Indien het Hb onvoldoende stijgt, verhoog de dosering naar ferrofumaraat 100 mg 1 maal per dag.

Er is in de literatuur discussie over de hoogte van de juiste dosering elementair Ijzer. In verschillende onderzoeken zou blijken dat een lagere dosis ijzer tot gelijke of betere resultaten leidt. Gedachte daarbij is dat een hoge dosis elementair ijzer zorgt voor een sterke aanmaak van het eiwit hepcidin wat zorgt voor een relatief slechtere opname van ijzer. Vandaar dat is opgenomen om bij een milde anemie te starten met een lagere dosis elementair met als doel betere behandeling en minder bijwerkingen

Orale ijzerpreparaten moeten bij voorkeur op een lege maag worden ingenomen. De suspensie wordt bij voorkeur met een rietje tot achter de tanden ingenomen ter voorkoming van tandverkleuring.

Bij maag- darmklachten wordt er geadviseerd het ijzerpreparaat tijdens of na de maaltijd in te nemen of met een lagere frequentie of een lagere dosis per inname. Melk en thee verminderen de resorptie van ijzer.

Orale ijzerpreparaten geven een zwarte verkleuring van de feces. Hierdoor kunnen eventuele bloedingen in het maagdarmkanaal gemaskeerd worden.

Monitoring

Controleer 4 weken na het starten van de orale behandeling en op het moment dat het Hb weer genormaliseerd zou moeten zijn het Hb-gehalte. Hiervoor kan worden uitgegaan van een gemiddelde stijging van ten minste 0,5 mmol/week.

Als het normale Hb-gehalte is bereikt dient de orale therapie na 8 weken te worden gestopt. Deze 8 weken kan een lagere dosering (halve dosering) worden gegeven om bijwerkingen tegen te gaan.

Als na 4 weken bij controle blijkt dat het Hb-gehalte niet of traag herstelt dan moeten de volgende oorzaken worden overwogen:

  • Niet-adequate inname van het geneesmiddel
  • Interactie met andere geneesmiddelen (tetracyclines, bisfosfonaten, chinolonen, levodopa, antacida, calciumzouten). Tetracyclines, bisfosfonaten, chinolonen en levodopa dienen tenminste 2 uur voor ijzer te worden ingenomen. Antacida en calciumzouten moet juist tenminste 2 uur na ijzer worden ingenomen.
  • Fout in de diagnose, het is toch geen of niet alleen ijzergebreksanemie. Opnieuw laboratoriumbepaling uitvoeren en eventueel aanvullend onderzoek.
  • Er is sprake van een onderliggende aandoening, zoals malabsorptie, blijvend bloedverlies uit een carcinoom of genetisch defect. Voer een aanvullende diagnostiek uit of verwijs door naar een internist of MDL arts.

Mocht hiervan geen sprake zijn en orale toediening toch niet effectief zijn of sprake zijn van slikproblemen, problemen met therapietrouw of intolerantie kan een parenterale ijzerpreparaat worden overwogen.

  • IJzerdextrancomplex 50 mg/ml 2 ml ampul (i.m.) (Cosmofer®)

De intramusculaire injecties worden toegediend als een reeks van onverdunde injecties tot 100 mg ijzer (2,0 ml) per injectie, op basis van het lichaamsgewicht.
Totale dosis (mg ijzer) = Lichaamsgewicht (kg) x (beoogde Hb in mmol/l – huidige Hb in mmol/l) x 3.84 + mg ijzer voor ijzervoorraden.

Bij een lichaamsgewicht boven de 35 kg is de ijzervoorraad 500 mg.

Als de patiënt matig actief is, kunnen de injecties dagelijks toegediend worden in de bilspier, waarbij men de injectie afwisselt in elk van beide bilspieren. Bij inactieve of bedlegerige patiënten, moet de frequentie van de injecties verminderd worden tot één- of tweemaal per week.

Patiënten met anemie door vitamine B12-deficiëntie (megaloblastaire anemie)

Bij deze patiënten wordt er gestart met:

  • Cyanocobalamine tablet 1000 microgram 1 maal daags

Ook als er sprake is van een opnameprobleem van vitamine B12 ten gevolge van inflammatoire darmziekte, maagdarmresectie of bij gebruik van metformine of protonpompremmers wordt er gestart met cyanocobalmine tabletten. De dosering is namelijk zo hoog dat er geen intrinsieke factor nodig is voor voldoende opname.

Indien er sprake is van slikproblemen, problemen met therapietrouw, intolerantie of als orale toediening na 4 weken niet effectief is kan een parenteraal preparaat worden overwogen.

  • Hydroxocobalamine 500 microgram/ml 2 ml ampul (i.m.): aanvankelijk 1000 microgram per keer, met intervallen van ten minste 3 dagen 10 keer herhalen, onderhoudsdosering 1000 microgram elke 2 maanden
Monitoring

Controleer het Hb-gehalte, MCV, ferritine, foliumzuur, vitamine B12, reticulocyten en LDH na 4 en na 8 tot 10 weken.

Als het normale Hb-gehalte is bereikt kan de behandeling na 6 weken gestopt worden indien de oorzaak van de deficiëntie is weggenomen (bijvoorbeeld in geval bij vitamine B12 deficiëntie door medicatie of dieet).

Als de oorzaak van de deficiëntie niet kan worden weggenomen bijvoorbeeld door maagbypass operatie of door auto-antilichamen tegen intrinsieke factor kan levenslange suppletie van vitamine B12 nodig zijn.

Indien de vitamine B12 hoeveelheid is genormaliseerd en de voorraad in de lever is normaal dan is een voorraad van 3 jaar vitamine B12 aanwezig. Pragmatisch advies is dan ook om bij een genormaliseerde vitamine B12 spiegel geen vitamine B12 meer te supleren maar jaarlijks de vitamine B12 spiegel te controleren. Spiegel name van vitamine B12 heeft alleen zin minimaal 1 maand na de laatste injectie. Anders zijn spiegels altijd artificieel hoog.

Een vitamine B12 deficiëntie kan een onderliggend foliumzuur te kort maskeren.

Zie ook het hoofdstuk vitaminedeficiëntie

Patiënten met anemie door foliumzuurdeficiëntie (megaloblastaire anemie)

Deze patiënten worden behandeld met:

  • Foliumzuur tablet 0,5 mg 1 maal daags
  • Monitoring

    Controleer het Hb-gehalte, MCV, ferritine, foliumzuur, vitamine B12, reticulocyten en LDH na 4 en na 8 tot 10 weken. Als het normale Hb-gehalte is bereikt kan de behandeling gestopt worden indien de oorzaak van de deficiëntie is weggenomen (alcoholisme, dieet). Voorraad van foliumzuur in het lichaam is ongeveer 6 maanden. Overweeg om de foliumzuur laag gedoseerd te blijven suppleren met bijv. multivitaminen.

    Referenties

    NHG-Standaard Anemie, oktober 2014
    J.R.B.J. Brouwers, P.A.F. Jansen. IJzertherapie bij ouderen: een update. MFM-Tijdschrift over praktijkgerichte farmacotherapie 2016, editie 1;p:32-36
    C.rh.B.M van Deursen, M. van Gelder. IJzersuppletie bij anemie: minder is beter!. NTVH oktober 2017, editie 7; p337-344
    Thuisarts Bloedarmoede, oktober 2014
    Farmacotherapeutisch Kompas Anemie
    UpToDate: Treatment of iron deficiency anemia in aldults, april 2018
    UpToDate: Treatment of vitamin B12 and folate deficiencies, mei 2018