Diabetes v5

008908 v.5

Algemeen

Inleiding

Van diabetes mellitus (DM) zijn twee vormen te onderscheiden, te weten DM type 1 en DM type 2. Bij DM type 1 is sprake van een absoluut insulinetekort door een complete disfunctie van de bètacellen in de eilandjes van Langerhans. Het insulinetekort bij DM type 2 daarentegen is, zeker in de beginfase, een relatief tekort dat wordt veroorzaakt door een combinatie van twee factoren. Enerzijds is er sprake van een langzame, progressieve afname van insulineproductie door de bètacellen in de eilandjes van Langerhans. Anderzijds is er sprake van insulineresistentie in de doelorganen. De indeling in insuline-afhankelijke en niet insuline-afhankelijke diabetes mellitus (IDDM/NIDDM) is verouderd: strikt genomen maakt de behandeling van een DM type 2 patiënt met insuline deze patiënt niet noodzakelijkerwijs insuline-afhankelijk.

Voor beide typen DM geldt dat de behandeling is gericht op het voorkomen dan wel uitstellen van complicaties op korte en lange termijn. Op korte termijn vormt een ketoacidose de belangrijkste complicatie van DM. Op langere termijn zijn dit met name cardiovasculaire aandoeningen, nefropathie, neuropathie en retinopathie. Een zo scherp mogelijke instelling met bloedglucose verlagende middelen beïnvloedt het ontstaan en beloop van deze complicaties in gunstige zin. Echter, een scherpe instelling brengt ook het risico op hypoglykemieën met zich mee. Daarnaast dient men zich te realiseren dat naast het reguleren van de bloedglucosespiegel met insuline of orale bloedglucose verlagende middelen andere medicamenteuze en niet medicamenteuze behandelingen erg belangrijk zijn. Hierbij valt te denken aan de behandeling van risicofactoren voor hart- en vaatziekten (hypertensie, vetstofwisselingsstoornissen e.d.) volgens formulariumhoofdstuk ‘cardiovasculair risicomanagement’; aan voedingsadviezen volgens de ‘Richtlijnen Goede Voeding’ en aan het stimuleren van voldoende lichaamsbeweging. Met name bij nieuw ontdekte DM type 2 patiënten kunnen leefstijladviezen in de beginfase een adequate regulering van de bloedglucosewaarde bewerkstelligen.

In dit formularium ligt de nadruk op de behandeling van DM type 2, daar deze behandeling in een vergevorderd stadium, wanneer uitsluitend insuline wordt toegepast, overeenkomt met de behandeling van DM type 1. Tevens opgenomen is het beleid bij hypo- en hyperglykemieën.

Binnen het adherentiegebied van het WZA gelden transmurale afspraken met huisartsen. Op https://www.hzd.nu/zorgprogrammas/diabetes-mellitus-ii/praktische-informatie staat alle informatie.

Indien het na 3 maanden niet is gelukt om met bovenstaande leefstijladviezen de streefwaarden voor de bloedglucose (zie hieronder) te bereiken, wordt gestart met orale medicatie. Indien sprake is van een nuchtere glucosewaarde > 20 mmol/l wordt bij verhoogde kans op dehydratie direct gestart met insuline. Bij ouderen wordt bij een nuchter glucose > 10 mmol/l direct gestart met metformine.

Streefwaarden:

  • Nuchtere glucose veneus plasma: 4,5-8 mmol/l
  • 2 uur na de maaltijd: <9 mmol/l
  • HbA1c: <53 mmol/mol (zie figuur)

Voor kwetsbare ouderen met een levensverwachting van minder 5-6 jaar bij wie de nadelen van intensieve glykemische behandeling zwaarder wegen dan de langetermijn voordelen, kan een hogere HbA1c van 69 mmol/mol acceptabel zijn.

Stroomschema

Niet-medicamenteuze behandeling

  • Voorlichting en educatie (niet roken, goede voeding, gewichtsbeheersing, voldoende bewegen)
  • Voedingsadviezen als in de ‘Richtlijnen Goede Voeding’
  • Behandeling overgewicht (Quetelet of Body Mass Index > 25)
  • Stimuleren van lichaamsbeweging
  • Stoppen met roken

Medicamenteuze behandeling

Stap 1

Metformine dagdosering 500-3000 mg (bij BMI > 21)

eGFR 10-30 ml/min: maximaal 1x daags 500 mg,
eGFR 30-50 ml/min: 2x daags 500 mg, in individuele gevallen hoger na overleg met nefroloog

Elke 2 tot 4 weken dosering verhogen, mits geen maagdarmklachten (m.n. diarree). Ga over naar de volgende stap indien ophoging van de dosis door bijwerkingen of door het bereiken van de maximale dagdosering niet meer mogelijk is.
Cave: vitamine B12 deficiëntie bij langdurig gebruik; meten bij atypische neurologische symptomen.

Opbouwschema meestal:

  • 1x daags 500 mg
  • 2x daags 500 mg
  • 2x daags 850 mg
  • 2x daags 1000 mg
  • 3x daags 1000 mg

Stap 2

Voeg een SU- derivaat toe aan metformine (gliclazide)
Gliclazide 80 mg mga tablet: 1x daags 80 mg, 1-3x daags 80 mg
Gliclazide 30 mg mga tablet: 1x daags 30 mg, 30-120 mg 1x per dag
LET OP: 1 tablet 30 mg komt overeen met 1 tablet van 80 mg
Tolbutamide: 1x daags 500 mg, max 2 gram per dag, meer dan 1 gram verdelen over 2 doses.

Stap 3: (middel)langwerkende insuline 1x daags

Voeg eenmaal per dag een avonddosering toe van middellang werkende NPH-insuline (Humuline NPH, Insulatard) aan de combinatie van twee orale middelen. Start met een dosering van 10 IE NPH-insuline tussen het avondeten en bedtijd.
Indien het nuchtere glucose boven 8 mmol/l is en er toch nachtelijke hypoglykemieën aanwezig zijn, dan is overschakeling op een langwerkend insuline (insuline glargine, Abasaglar of insuline detemir, Levemir) geïndiceerd.

Verhoog de insulinedosering bij een (herhaald) verhoogde bloedglucosewaarde:

  • Nuchtere bloedglucose > 10 mmol/l: verhoog met 4 IE
  • Nuchtere bloedglucose 8-10 mmol/l: verhoog met 2-4 IE
  • Nuchtere bloedglucose 4,5 – 8 mmol/l: continueer dezelfde dosering
  • Nuchtere bloedglucose < 4,5 mmol/l of nachtelijke hypo: verlaag met 2-4 IE

Indien het gebruik van insuline op bezwaren stuit kan eventueel worden gekozen voor toevoeging van DPP4-remmer of GLP1-agonist aan de combinatie van metformine en een SU-derivaat.

BMI<30 kg/m2= DPP4-remmer BMI>30 kg/m2= DPP4-remmer of GLP1-agonist
Sitagliptine/ Januvia® (DPP4-remmer): 1x daags 100 mg
eGFR 10-30 ml/min: 1x daags 25 mg
eGFR 30-50 ml/min: 1x daags 50 mg
Liraglutide/ Victoza® (GLP agonist): 1x daags 0,6 mg s.c., na 1 week 1x daags 1,2 mg s.c., max. 1x daags 1,8 mg s.c.

Stap 4: intensiveren insulinebehandeling

Gebruik van metformine kan worden gecontinueerd, bij gebruik van andere middelen heeft stoppen of afbouwen de voorkeur.

  • Tweemaal per dag mix-insuline (Humalog mix of Novomix 30: zeer kort/middellang). Gebruik een dosering van 80% van de insuline dosering bij stap 3, waarvan 2/3 voor het ontbijt en 1/3 voor het avondeten wordt toegediend (zie figuur 2). Indien er direct met tweemaal daagse toediening gestart wordt, is de begin dosering 12E voor het ontbijt en 6E voor het avondeten.

Of

  • Basaal (middel)langwerkend insuline (insuline glargine, Abasaglar of insuline detemir, Levemir) voor de nacht. Indien nodig bolusregime met snelwerkend insuline (insuline aspart, Novorapid) van de hoofdmaaltijd(en) (1-3x daags). Neem als totale dagdosering 80% van de dosering insuline bij stap 3. Verdeel deze dagdosering over 3 keer 20% kortwerkende insuline voor de maaltijden en 1 keer 40% (middel)langwerkend voor de nacht.
  • Pas op voor hypoglycaemie bij overzetten: gebruik eventueel nog minder eenheden dan het schema hierboven zegt.
  • Dagcurves twee maal per week door middel van een postprandiale curve
  • Verhoog zo nodig de insulinedosering op geleide van de glucosewaarden; maximaal 2 maal per week. Let op: de dosering van maar 1 insuline per week wijzigen.
  • Pas eerst de avonddosering langwerkend insuline aan:
    • bij nuchtere glucose 8-10 mmol/l verhoog met 2E
    • bij nuchtere glucose > 10 mmol/l verhoog met 2-4E
  • Pas dan de dagdoseringen snelwerkend insuline aan:
    • – bij postprandiale glucose > 10 mmol/l verhoog met 2E, eventueel 4E
  • Streefwaarden: preprandiaal 4-8 mmol/l postprandiaal 4-9 mmol/L voor het slapen 8-10 mmol/l


Figuur 2: Tweemaal daags insulineregime

Beleid bij hypo- en hyperglykemie

Er is sprake van een hypoglykemie indien het bloedglucose < 3,5 mmol/l is. Symptomen zijn onder andere trillen, transpireren en hartkloppingen (‘adrenerge symptomen’) en bij een ernstiger hypoglykemie duizeligheid, wazig zien en concentratiestoornissen (‘neuroglykopenische symptomen’).

Hypoglykemie

Indien mogelijk: toediening koolhydraatrijke drank (tenminste 16 tot 20g suiker, bijvoorbeeld ranja)
Indien niet mogelijk door verlaagd bewustzijn: toediening van 1 mg glucagon s.c. of i.m. (herstel bewustzijn binnen 15 minuten na toediening). Zodra de patiënt weer bij bewustzijn is moet alsnog koolhydraatrijke voeding gegeven worden (zowel na glucose als glucagon injectie).
Bij gebruik van langwerkende SU-derivaten en/of insuline met een verlengde werking dient men verdacht te zijn op een recidief, mogelijk al binnen enkele uren.

N.B.: niet selectieve bètablokkers en hogere doseringen van selectieve bètablokkers kunnen het herstel uit een hypoglykemie vertragen en de adrenerge symptomen van een hypoglykemie maskeren. Tevens kunnen ze tijdens een hypoglykemie kortdurend ernstige hypertensie veroorzaken.

Hyperglykemie

Wanneer er sprake is van een hyperglykemie (bloedglucosewaarden boven de streefwaarden) dient de therapie te worden aangepast totdat de gewenste bloedglucosewaarden bereikt zijn, volgens de 2-4-6 regel. Iedere twee uur de bloedglucose meten en extra kortwerkend insuline bij spuiten volgens het volgende schema:

  • glucose > 15 mmol/l: 4 IE extra
  • glucose > 20 mmol/l: 6 IE extra

Ernstige hyperglykemie gepaard gaande met sufheid/coma, snelle/diepe ademhaling, dehydratie of braken is reden voor opname in het ziekenhuis.

Referenties

      NHG standaard Diabetes Mellitus type 2, versie 5.1, september 2018
      Multidisciplinair richtlijn diabetes. Verantwoorde diabeteszorg bij kwetsbare ouderen thuis en in verzorgings- of verpleeghuizen (Verenso deel I (samenvatting) en Verenso deel II (uitgebreid)). Verenso, juni 2011
      Hoogenberg, K & Spoelstra, H.M. Het Insuline Formularium, een praktische leidraad voor moderne insulinetherapie. 3e editie. 2012
      Zorgprogramma Diabetes Mellitus 2 van HZD via https://www.hzd.nu/zorgprogrammas/diabetes-mellitus-ii/praktische-informatie, geraadpleegd augustus 2020
      Eerstelijnsprotocollen Diabetes Mellitus type 2, Steunpunt Koel, geraadpleegd september 2020
      Insulinetherapie in de eerste lijn, editie 2019/2020