Beroerte

017225 v.1

Algemeen

Beroerte is een overkoepelende term voor symptomen van plotselinge focale uitval in de hersenen als gevolg van een ischemie (TIA en herseninfarct, ICPC-codes K89 en K90.3) of een spontane intracerebrale bloeding (ICPC-code 90.02). In 80% van de beroertegevallen is de oorzaak ischemisch. De jaarprevalentie van beroerte in Nederland was in 2019 29,4 per 1.000 mannen en 28,4 per 1.000 vrouwen. Beroertes komen vaker voor bij mannen en bij ouderen.

Onder een ‘transient ischaemic attack’ (TIA) verstaan we een voorbijgaande episode met neurologische verschijnselen als gevolg van focale ischemie van de hersenen, het ruggenmerg of de retina zonder dat er bij beeldvorming aanwijzingen zijn voor verse infarcering (weefselafsterving). Bij een herseninfarct zijn de plotselinge symptomen van focale uitval wél het gevolg van infarcering. Tot slot zijn de verschijnselen van focale uitval bij een intracerebrale bloeding het gevolg van een spontane parenchymateuze bloeding.

De meest voorkomende oorzaak van ischemie in de hersenen is een embolie ontstaan door een hartritmestoornis (15-25% van de gevallen). Ook hartklepafwijkingen, recent hartinfarct en atherosclerose van de kransslagaders of de intracerebrale arteriën verhogen de kans op ischemie door stolselvorming. Belangrijke risicofactoren voor een TIA en herseninfarct zijn: hypertensie, roken, hypercholesterolemie, overmatig alcoholgebruik, diabetes mellitus, obesitas, hormoontherapie en migraine met aura.

Aan de andere kant worden intracerebrale bloedingen voornamelijk veroorzaakt door amyloïdangiopathie (20-30% van de gevallen). De vaatveranderingen die hierbij ontstaan leiden vooral bij mensen ouder dan 75 jaar tot bloedingen in de hersenhemisferen. Belangrijke risicofactoren voor intracerebrale bloedingen zijn stollingsstoornissen, mannelijk geslacht, alcoholgebruik, gebruik van amfetamine en cocaïne, roken en diabetes mellitus.

Het vroegtijdig herkennen van neurologische symptomen is een voorwaarde om de gevolgen van een beroerte te herkennen en een recidief te voorkomen.

Niet-medicamenteuze behandeling

De niet-medicamenteuze behandeling richt zich vooral op preventie van een tweede beroertegeval (secundaire preventie). Bespreek vooral het belang van therapietrouw en leefstijlinterventies (zie ook eerdergenoemde risicofactoren).

Bij taal-, spraak- en of slikproblemen ten gevolge van een beroerte kan een logopedist ingezet worden; Bij mobiliteitsproblemen een fysiotherapeut; bij cognitieve stoornissen en/of emotionele gedragsproblemen een neuropsycholoog. Bij verdere complicaties kunt u zich wenden naar de neuroloog en/of evt. de specialist ouderengeneeskunde.

Medicamenteuze behandeling

Acute fase TIA/herseninfarct

In alle gevallen

  • Dag 1: carbasalaatcalcium 300mg (oplaaddosis) 1dd plus clopidogrel 75mg 1dd
  • Vanaf dag 2: acetylsalicylzuur 80mg 1dd plus clopidogrel 75mg 1dd. Start bepaling CYP2C19 polymorfisme op dag 2.
  • Kies afhankelijk van uitkomst CYP2C19-profiel voor een behandelplan:

    • Poor metabolizer (PM): stop clopidogrel, continueer acetylsalicylzuur 80 mg 1dd en start dipyridamol 200mg (1dd gedurende 2 weken, vervolgens 2dd) levenslang
    • Intermediate metaboliser (IM): verdubbel de dosering clopidogrel (150 mg/dag) levenslang, continueer acetylsalicylzuur 80 mg 1dd gedurende 3 weken
      óf omzetten naar dipyridamol 200mg (1dd gedurende 2 weken, vervolgens 2dd) levenslang, continueer acetylsalicylzuur 80mg 1dd levenslang
    • Ultrarapid metaboliser (UM): continueer clopidogrel 75mg 1dd levenslang, continueer acetylsalicylzuur 80 mg 1dd gedurende 3 weken

Bij glucose <10 mmol/L: NaCl 0,9% infuus 2L/24u; bij glucose >10 mmol/L: glucose 5% infuus 2L/24u en eventueel intraveneuze insulinetherapie (Novorapid).

Bij urineretentie (blaasinhoud >400 cc of >200 cc na mictie): CAD

Bij hemorragisch infarct of bij risico op maligne media-infarct: overweeg monotherapie met acetylsalicylzuur 80mg 1dd.

Bij slikproblemen zonder sonde: acetylsalicylzuur iv (Aspégic) 500mg 1dd plus pantoprazol iv 40mg 1dd.

Acute fase hersenbloeding

Stuur indien mogelijk in naar ziekenhuis.
In alle gevallen:

  • NaCl 0,9% infuus 2L/24u.
  • Paracetamol iv, oraal of rectaal 1000mg 1-4dd (tegen hoofdpijn)
  • Metoclopramide iv, oraal of rectaal 10mg 1-3dd gedurende 5 dagen (tegen misselijkheid en braken)
  • Movicolon 1dd 1 sachet plus bisacodyl rectaal 10mg zo nodig 3 keer per week (tegen obstipatie)
  • Medicinaal zuurstof 100% gedurende 2 dagen: indien zuurstofsaturatie <95% 2L/min inhaleren.
  • Staak (tijdelijk) anticoagulantia, trombocytenaggregatieremmers en DOACs.
  • Start na 48 uur tromboseprofylaxe, mits klinisch en neurologisch stabiel: dalteparine sc 2500 IE (Fragmin) 1dd, continueren tot voldoende mobilisatie. Indien niet stabiel: eerst controle CT-scan voor aanvang Fragmin-therapie. N.B. bij patiënten met BMI >30 kg/m2 of met verhoogd bloedingsrisico kan de dosering verhoogd worden naar 5000IE 1dd.
  • Bij urineretentie (blaasinhoud >400 cc of >200 cc na mictie): CAD

    Bij gebruik van coumarinederivaten (acenocoumarol of fenprocoumon): in het ziekenhuis worden bloedingen gecoupeerd met vierfactorenconcentraat iv en met vitamine K oraal of iv 10mg: bij acenocoumarol de vitamine K-gift herhalen na 12, 24 en 48 uur; bij fenprocoumon de vitamine K-gift herhalen na 12, 24, 48, 72 en 96 uur.

    Bij gebruik van een DOAC: Bij bloedingen DOAC stoppen en maximaal inzetten op ondersteunend beleid. Dien actieve kool toe als de DOAC <2 uur geleden is ingenomen. In het ziekenhuis kan de DOAC gecoupeerd worden. Bij verhoogde bloeddruk:

    • Syst. RR >140 mmHg en onset <6 uur: behandeling in het ziekenhuis is aanbevolen
    • Syst RR >140 mmHg en onset >6 uur: Kies orale bloeddrukverlagers.
    • Eventueel kan een chirurgische ingreep nodig zijn (beoordeling valt buiten de scope van dit formularium hoofdstuk).

      Chronische fase TIA/herseninfarct
      Behandeling is afhankelijk van de oorzaak (cardiale emboliebron of overige oorzaken).

      Cardiale emboliebron (bv. atriumfibrilleren):

        Start VKA (acenocoumarol) of DOAC (rivaroxaban).
      • Bepaal de startdag met behulp van de 1-3-6-12-regel: start 1 dag na een TIA; 3 dagen na een klein, niet beperkend infarct; 6 dagen na een matig beperkend infarct en niet eerder dan 12 dagen na een groot infarct. In de tussentijd dient acetylsalicylzuur en clopidogrel gegeven worden, deze dienen wel gestopt te worden bij overstap naar DOAC of VKA.
      • Dosering rivaroxaban (Xarelto): gewoonlijk 20mg 1dd, bij eGFR 10-50 ml/min 15mg 1dd. Controleer nierfunctie na 1 maand, vervolgens jaarlijks.
      • Dosering acenocoumarol: gewoonlijk volgens startschema 6-4-2, bij leeftijd >70 jaar en comorbiditeit volgens startschema 4-2-1.

      Overige oorzaken:

      • Richt op tromboseprofylaxe, cholesterolverlaging, bloeddrukverlaging en evt. maagbescherming na behandeling acute fase.
      • Tromboseprofylaxe:
        Dalteparine sc 2500 IE (Fragmin) 1dd, continueren tot voldoende mobilisatie. N.B. bij patiënten met BMI >30 kg/m2 of met verhoogd bloedingsrisico kan de dosering verhoogd worden naar 5000IE 1dd.
      • Cholesterolverlaging:
        Streefwaarden <70 jaar LDL <1,8 mmol/L; >70 jaar <2,5 mmol/L. Start simvastatine 40mg 1dd (alternatief atorvastatine 40 mg 1dd). Indien na 12 weken de streefwaarde niet bereikt is, evt. intensiveren: switch naar atorvastatine (40-80 mg 1dd) of rosuvastatine (10-40 mg 1dd) en/of toevoeging ezetimibe of PCSK9-remmer (via cardioloog, let op vergoedingsvoorwaarden). Bij ernstige bijwerkingen (spierpijn) of levensverwachting korter dan 2 jaar: overweeg staken van cholesterolverlagende therapie.
      • Bloeddrukverlaging:
        Bij instabiele patiënt: start bloeddrukverlagende therapie bij herhaaldelijke meting > 220/120 mmHg. Kies eventueel voor nifidipine 20 mg retard 1-2dd. Vaak daalt de bloeddruk spontaan de eerste 24 uur.
        Bij stabiele patiënt: start orale bloeddrukverlagende therapie met streefwaarde <70 jaar syst. RR <140 mmHg; >70 jaar syst. RR <150 mmHg. N.B. randvoorwaarde is diast. RR >70 mmHg i.v.m. risico op orthostatische hypotensie en syncope. Voorkeur: ACE-remmer en/of thiazidediureticum of calciumantagonist.
        ACE-remmer: enalapril 10mg 1dd (bij ouderen 5 mg 1dd) of ramipril 2,5 mg 1dd (bij ouderen 1,25 mg 1dd)
        Thiazide-diureticum: hydrochloorthiazide 12,5 mg 1dd
        Calciumantagonist: amlodipine 5mg 1dd.
      • Maagbescherming: voeg eventueel maagbescherming toe bij acetylsalicylzuur. Maagbescherming is geïndiceerd bij patiënten >80 jaar en bij patiënten >70 jaar met bepaalde co-morbiditeiten of co-medicatie (zie formulariumhoofdstuk ‘Maagklachten’). Start pantoprazol 40 mg 1dd. Let op: tijdens combinatie acetylsalicylzuur met clopidogrel, dipyridamol of ticagrelor standaard maagbescherming toevoegen. Bij slikproblemen kan er uitgeweken worden naar lansoprazol 30mg 1dd (capsules open maken en korrels heel innemen). (Es)omeprazol dient niet gebruikt te worden in combinatie met clopidogrel.
      • Chronische fase hersenbloeding
        De vasculair neuroloog kan een aanvullend onderzoek uitvoeren naar de oorzaak van de bloeding. De vasculair neuroloog beoordeelt ook of antistolling herstart kan worden of niet. Over het algemeen geldt dat een DOAC niet hervat wordt na een bloeding t.g.v. een cerebrale amyloïdangiopathie en dat bij een hypertensieve bloeding ten minste 7 dagen gewacht wordt met hervatten van een DOAC.

        Referenties

        NHG-standaard Beroerte, april 2018
        RIVM, Volksgezondheid en Zorg, Beroerte, Cijfers en Context, huidige situatie, 2020
        WZA-protocol Herseninfarct (med protocol), mei 2021
        WZA-protocol Hersenbloeding (med protocol), februari 2021
        WZA-protocol DOACs: dabigatran, rivaroxaban, apixaban en edoxaban (versie 4), september 2019
        WZA-protocol Farmacotherapeutisch behandelplan voor hersenbloeding
        WZA-protocol Richtlijn voor tromboseprofylaxe, november 2021
        WZA-protocol Direct werkende orale anticoagulantia (DOAC) (versie 2), november 2018
        WZA-instellingsformularium CVRM versie 8, 2020
        KNMP Kennisbank Farmacogenetica Clopidogrel CYP2C19 PM-IM-UM, december 2019.
        EPHOR STARR/STOP criteria, 2020
        NVN-richtlijn Herseninfarct en hersenbloeding, mei 2019