Cardiovasculair risicomanagement v8

004612 v.8

Algemeen

Hart- en vaatziekten (HVZ) zijn een belangrijke oorzaak van sterfte in Nederland. Coronaire hartziekten en beroerten komen in Nederland het meest voor en zorgen samen voor een groot aantal verloren levensjaren. Van de volwassen Nederlandse bevolking van 20 tot 60 jaar heeft ongeveer één op de acht een verhoogd cholesterolgehalte, één op de vijf een verhoogde bloeddruk (geregistreerd middels 24-uurs bloeddrukmeting) en één op de drie rookt. Beïnvloeding van deze risicofactoren kan de cardiovasculaire sterfte en morbiditeit aanzienlijk doen verminderen. Cardiovasculair risicomanagement is de identificatie, diagnostiek, behandeling en follow-up van risicofactoren voor hart- en vaatziekten (HVZ), inclusief leefstijladviezen en begeleiding. In aanmerking hiervoor komen alle mensen met een verhoogd risico op een hart- of vaatziekte en patiënten die een hart- of vaatziekte hebben (gehad).

Risicoschatting

  • Bepaal de risicocategorie waarin de patiënt valt: zeer hoog, hoog of laag tot matig verhoogd risico (tabel 1).
  • Zie voor de SCORE tabellen de NHG standaard CVRM. Deze geven een risico inschatting voor patiënten van 40 jaar tot 70 jaar. Vermenigvuldig bij patiënten met reumatoïde artritis de risico score met 1,5.
  • Bij een score in de buurt van de behandelgrens: overweeg indeling in een hogere risicocategorie bij een positieve familieanamnese voor premature hart- of vaatziekte, psychosociale risicofactoren of een bekende coronaire arteriële calciumscore.
  • De SCORE tabel is niet van toepassing op mensen ouder dan 70 jaar. De verwachting is dat het risico bij 70-plussers minstens gelijk is aan dat van 70-jarigen.
  • Overweeg bij sterk verhoogde lipidenwaarden familiare dyslipidemie (LDL cholesterol> 5mmol/L)

Aandachtspunten bij 70-plussers (zie tabel 1):

  • Bij patiënten met een beperkte levensverwachting en/of uitgebreide comorbiditeit en polyfarmacie is een afweging van de voor- en nadelen van medicamenteuze behandeling van HVZ noodzakelijk
  • Start niet met lipidenverlagende medicatie bij kwetsbare ouderen zonder hart- en vaatziekten
  • Overweeg lipidenverlagende medicatie aan kwetsbare ouderen nar een (recent) vasculair event en met een voldoende hoog geschatte resterende levensverwachting. Evalueer het optreden van bijwerkingen nauwgezet.
  • Bij kwetsbare ouderen met een diastolische bloeddruk <70 mmHg: stop met verder intensiveren van de bloeddrukverlagende behandeling en overweeg verlagen van de dosering ongeacht de hoogte van de systolische bloeddruk
  • ACE-remmers en calciumantagonisten lijken minder kans te hebben op orthostatische hypotensie.
  • Bloeddrukverlagers: Start low, go slow.
  • Hou bij statines rekening met de levensverwachting. Over het algemeen geven statines na 1-2 jaar verbetering in de prognose. Bij een levensverwachting van <2 jaar wordt daar geadviseerd geen statine te starten of bestaande behandeling te stoppen.

Niet-medicamenteuze behandeling

Geef leefstijladviezen bij iedereen met modificeerbare risicofactoren:

  • Staak het roken.
  • Voldoende beweging.
  • Gezonde voeding, waarbij de volgende punten van belang:
    • Eet vet- en zoutarm. Maximaal tot 6 gram zout per dag.
    • Eet tweemaal per week (bij voorkeur vette) vis.
    • Gebruik per dag minimaal 200 gram groente en 2 stuks fruit.
  • Beperk het gebruik van alcohol: maximaal 1-2 glazen/dag voor vrouwen, maximaal 2-3 glazen/dag voor mannen.
  • Zorg voor een optimaal gewicht: streef naar BMI ≤25 kg/m2
  • Ga na of stressfactoren aanwezig zijn en of de patiënt deze wil aanpakken.

Medicamenteuze behandeling

Bloeddrukverlaging

Behandel iedereen met een systolische bloeddruk >180 mmHg, ongeacht het risico op hart- en vaatziekten.
Streef naar een bloeddruk volgens tabel 1.
Alle soorten antihypertensiva hebben een even groot bloeddrukverlagend effect. In specifieke situaties kan er een voorkeur zijn (zie tabel 2).
Stap 1: Start met één middel
Stap 2: Voeg indien nodig een tweede of derde middel toe
Stap 3: Verhoog de dosering bij onvoldoende effect

Combinaties die niet worden aanbevolen: bètablokker met diureticum (risico op DM), ACE-remmer met ARB (risico op nierfalen)

Tabel 2: Voorkeursgeneesmiddelen in specifieke situaties

Kenmerk of conditie Voorkeursmedicatie (separaat of in combinatie)
Eerder MI/coronairlijden Bètablokker, ACE-remmer/ARB
Angina pectoris Betablokker, calciumantagonist
Hartfalen ACE-remmer/ ARB, bètablokker, diureticum, aldosteronantagonist
Verhoogde albuminurie (>3 mg/mmol albumine/creatinine) ACE-remmer/ ARB
Atriumfibrilleren Betablokker, non-dihydropyridine-calciumantagonist, ACE-remmer/ARB, aldosteronantagonist
Perifeer arterieel vaatlijden ACE-remmer
Diabetes mellitus ACE-remmer/ARB
Zwangerschap Methyldopa, labetolol, calciumantagonist
Personen van West- of Zuid-Afrikaanse afkomst Diureticum, calciumantagonist

Antihypertensiva

Diuretica
1 Hydrochloorthiazide 1x daags 12,5 mg

Bèta-blokkers
1 Metoprolol mga 1x daags 50 mg- selectief, lipofiel
1 Bisoprolol 1x daags 2,5 mg – selectief, lipofiel
1 Atenolol 1x daags 25 mg- selectief, hydrofiel

ACE-remmers
1 Enalapril 1x daags 10 mg (ouderen 5 mg)
1 Ramipril 1x daags 2,5 mg (ouderen 1,25 mg)

Angiotensine-II-antagonisten
1 Candesartan 1x daags 8 mg (ouderen 4 mg)
1 Losartan 1x daags 50 mg (ouderen 25 mg)

Calciumantagonisten
1 Amlodipine 1x daags 5 mg

Cholesterolbehandeling

Stap 1: Start simvastatine of atorvastatine op basis van de streefwaarde en uitgangs LDL-cholesterolwaarde.
Stap 2: Atovastatine 40 mg of 80 mg
Stap 3: Rosuvastatine 10 mg, eventueel verhogen tot maximaal 40 mg
Stap 4: bij het niet halen van de streefwaarde of intolerantie>3 statines:

  • Toevoegen ezetimibe
  • Toevoegen PCSK9-remmer (via de cardioloog, let op vergoedingsvoorwaarden)
  • Tabel 3: Keuze bij start statinetherapie

    Onbehandeld LDLStreefwaarde LDL-cholesterol
    <2,5 mmol/L <1,8 mmol/L
    <3,5 mmol/L Simvastatine 40 mg Simvastatine 40 mg
    3,5 – 5,0 mmol/L Simvastatine 40 mg Atorvastatine 40 mg
    >5,0 mmol/L Atorvastatine 40 mgAtorvastatine 40 mg

    5-10% van de patiënten met statine hebben spierklachten. Staak bij hinderlijke klachten en herstart of switch van statine na vier weken. Bepaal bij het vermoeden op myotoxiciteit (spierpijn, krachtverlies, donkerbruine urine) het creatinekinase (CK). Bij een CK-stijging van vijfmaal hoger dan de bovenwaarde normaalwaarde, moet de statine gestaakt worden.

    Antitrombotica

    Behandel hart- en vaatziekten volgens de geldende richtlijnen. Bij patiënten zonder hart- en vaatziekten zijn geen trombocytenaggregatieremmers geïndiceerd.

    Follow-up

    • Bepaal de bloeddruk tijdens de instelfase elke 2-4 weken en daarna jaarlijks.
    • Bepaal LDL in de instelfase 3 maandelijks en daarna jaarlijks.
    • Bij gebruik van een thiazidediureticum, ACE-remmer of angiotensine-II-antagonist: nierfunctie, serumkalium controleren (na 2 weken, na 3 en 6 maanden en vervolgens ieder jaar).
    • Als een ACE-remmer droge hoest veroorzaakt een angiotensine-II-antagonist geven.
    • Bepaal nuchter glucose en albumine/creatinine ratio bij patiënten zonder DM elke 3 jaar.

    Beleid bij nierfunctie daling
    Bij eGFR 30 tot 59 ml/min/1,73 m2: Na start van een ACE-remmer of ARB is enige daling van de eGFR normaal. Bij >20% afname: halveer de dosis
    Bij eGFR 15 tot 30 ml/min/1,73 m2: halveer de dosis en controleer de eGFR naar 2 weken
    Bij eGFR< 15 ml/min/1,73 m2: stop ACE-remmer of ARB en controleer de eGFR na 2 weken Bij eGFR 15 tot 44 ml/min/1,73 m2: Na start spironolacton: halveer de dosis en controleer de eGFR na 2 weken Bij eGFR< 15 ml/min/1,73 m2: stop spironolacton en controleer de eGFR na 2 weken Beleid bij (dreigende) dehydratie
    Bij gebruik ACE-remmer, ARB en/of diuretica:

    • Overweeg controle eGFR, natrium, kalium in geval van hoge koorts, fors braken of forse diarree
    • Afhankelijk van klinisch beeld: tijdelijk ACE-remmer/ARB en/of spironolacton halveren en diuretica staken (patienten zonder hartfalen), diuretica tijdelijk halveren (patiënten met hartfalen)

    Beleid bij elektrolytstoornissen
    Kalium ≤ 5,5 mmol/L: geen verdere actie vereist
    Kalium >5,5 mmol/L: halveer de dosis ACE-remmer/ARB en/of spironolacton en controleer kalium na 2 weken
    Kalium >6,0 mmol/L: stop ACE-remmer/ARB en/of spironolacton. Overleg zo nodig met een internist

    Hypokaliëmie: verhoog evt. ACE-remmer, ARB of spironolacton en/of geef kalium- en magnesiumsupplementen

    Normo- of hypovolemische hyponatriëmie: stop thiazidediuretica en overleg zo nodig met internist.

    Referenties

    NHG-Standaard Cardiovasculair Risicomanagement, juni 2019
    Praktische handleiding bij NHG-standaard CVRM (2019), versie 2.1 juli 2020
    Transmurale Multidisciplinaire werkafspraak CVRM HZD, april 2020
    Cardiovasculair risicomanagement, richtlijnendatabase, versie 6-3-2019