Hartfalen v6

004512 v.6

Algemeen

Hartfalen is een klinisch syndroom, gekenmerkt door symptomen zoals een verminderd inspanningsvermogen, moeheid en/of kortademigheid; onderzoeksbevindingen zoals crepitaties, verhoogde centraal veneuze druk en oedeem; en objectief bewijs voor een structurele of functionele afwijking van het hart in rust. Men onderscheidt acuut (astma cardiale) en chronisch hartfalen. Ischemische hartziekten en hypertensie zijn belangrijke oorzaken.

Een normaal ECG is combinatie met een normaal (NT-pro)BNP sluit de diagnose hartfalen nagenoeg uit. Bij blijvende verdenking moet echocardiografie verricht worden ter verdere diagnostiek en om de oorzaak te achterhalen.

Niet-medicamenteuze behandeling

Uitgangspunten zijn het behoud van een optimale lichamelijke conditie, binnen de gegeven mogelijkheden, vermijding van gedrag dat de ziekte nadelig kan beïnvloeden en het opmerken van vroege symptomen van verslechtering.
Therapietrouw bevorderen. NSAID’s (zelfzorg) zo mogelijk vermijden, in ieder geval bij NYHA klasse III en IV.
Zout- en vochtbeperking (1500 – 2000 ml per etmaal) en alcoholbeperking adviseren.
Adviseer gewichtsvermindering bij obesitas (BMI > 30 kg/m2), lichaamsbeweging en stoppen met roken.
Jaarlijkse griepvaccinatie wordt aanbevolen.
Spreek zo mogelijk een flexibel diureticabeleid (afhankelijk van symptomen) af met de patiënt en/of instrueer ze contact op te nemen bij toename van klachten zoals dyspneu of bij snelle gewichtstoename.

Medicamenteuze behandeling

Acuut hartfalen, aanvalsbehandeling

Bij een systolische bloeddruk > 90 mm Hg

Eventueel de verpleging telefonisch al de volgende opdrachten geven:

  • Snelwerkend nitraat sublinguaal (nitroglycerine of isosorbidedinitraat) geven; elke 5 minuten (zolang de systolische tensie > 90 mm Hg is).
  • 2 mg bumetanide geven, i.m.
  • Bij angst, onrust of pijn bij dyspnoe morfine 5-10 mg geven, s.c. (voorzichtigheid is geboden bij bradycardie, COPD patiënten met CO2 retentie en verminderd bewustzijn).
  • De patiënt zo mogelijk rechtop laten zitten met de benen uit bed.
  • O2 toedienen, zo nodig 5 liter per minuut, streef naar een zuurstofsaturatie > 95% (Bij COPD > 90%). Voorzichtigheid is geboden bij COPD patiënten met CO2 retentie, bijvoorbeeld 2 liter per minuut.

Na beoordeling van de patiënt:

  • Bumetanide 1 mg, i.v. (hogere dosis bij verminderde nierfunctie en/of chronisch diureticagebruik; mogelijke vuistregel 2x de dagdosis, tot 4 mg.
  • Bij angst, onrust of pijn bij dyspnoe morfine 5-10 mg s.c., zo nodig herhalen (voorzichtigheid is geboden bij bradycardie, CO2 retentie en verminderd bewustzijn).
Bij een systolische bloeddruk < 90 mm Hg
  • de patiënt, zijn vertegenwoordiger en de verpleging waarschuwen voor een slechte afloop;
  • morfine 2,5 – 5 mg i.v.;
  • bumetanide i.v. proberen (tenzij duidelijke tekenen van shock): soms verbetert de bloeddruk door de verbetering van de hartfunctie, maar een verdere daling is eveneens goed mogelijk.

Chronisch hartfalen, onderhoud

De behandeling is gericht op

  • Reduceren mortaliteit,
  • Reduceren van het risico op ziekenhuisopname vanwege hartfalen
  • Verminderen van klachten en verhogen van kwaliteit van leven.

Vooral het laatste punt is leidend in de behandeling van ouderen met een beperkte levensverwachting.

Medicamenteuze behandeling van symptomatisch hartfalen bij systolische linker ventrikel dysfunctie bestaat voornamelijk uit een diureticum, een ACE-remmer, een bètablokker en een aldosteronantagonist. Voor diastolisch hartfalen is geen bewezen behandeling en is m.n. behandeling van onderliggende oorzaken van belang.

Stap 1a:
Diuretica: Start de behandeling van symptomatisch hartfalen met een lisdiureticum om de klachten door vochtretentie te verminderen (bumetanide/furosemide). Bij verlaagd serumkalium kan een aldosteronantagonist (spironolacton/eplerenon) worden toegevoegd. Bij nierinsufficiëntie kiezen voor een lisdiureticum. Regelmatige controle van elektrolyten en nierfunctie is geïndiceerd.

Stap 1b:
ACE-remmers: Toevoeging van een ACE-remmer aan een diureticum geeft een positief effect op de symptomen en een aangetoonde afname van het mortaliteitsrisico. Het toevoegen van een ACE-remmer aan een diureticum geeft risico op acute hypotensie. Daarom dient gestart te worden met een lage dosering en/of het diureticum 1-2 dagen tevoren te worden verminderd of gestaakt. De eerste dosis kan evt. voor de nacht worden toegediend. De dosis moet getitreerd worden tot de optimale dosering onder controle van de bloeddruk, nierfunctie (lab. onderzoek naar nierfunctie, Na en K voor start; na 2 weken; 2 tot 4 weken na elke verhoging van de dosis; 1, 2, 3 en 6 maanden na bereiken optimale dosis en daarna elke 6 maanden) en acceptatie van bijwerkingen.

Stap 2:
Bètablokkers: Bij hemodynamisch stabiele patiënten hebben bètablokkers, toegevoegd aan het diureticum en de ACE-remmer, een gunstig effect op de morbiditeit en de mortaliteit, ongeacht de ernst van de symptomen, ook bij ouderen (SENIOR studie). Bètablokkers moeten in zeer lage dosering worden gestart, waarna de dosering stapsgewijs onder nauwkeurige controle wordt opgevoerd: start low, go slow. Bètablokkers zijn gecontraïndiceerd indien de patiënt hemodynamisch niet stabiel is, indien de hartfrequentie <50 /min is of indien er onbehandelbare verschijnselen van vochtretentie zijn. Ook dient men voorzichtig te zijn bij astma (COPD is geen contra-indicatie), diabetes met frequente hypoglykemieën en symptomatische hypotensie. Dosis optitreren per 2-4 weken naar streefdosering (bisoprolol 10 mg 1 d.d./metoprololsuccinaat retard 200 mg 1 d.d.) onder hartfrequentiecontrole tot maximaal getolereerde dosis. Stap 3:
Aldosteronantagonisten (spironolacton/eplerenon): spironolacton kan worden toegevoegd aan de therapie met diuretica, ACE-remmers en bètablokkers bij onvoldoende effect of verergering van de klachten (NYHA II-IV). Bijwerking, vooral bij verminderde nierfunctie: hyperkaliëmie. Controle serumkalium en nierfunctie vooraf; 1 en 4 weken na start en verhoging; 1, 2, 3 en 6 maanden na bereiken optimale dosis en daarna elke 6 maanden.

Stap 4:
Angiotensine II-receptorantagonist (candesartan). Indien ACE-remmers niet goed worden verdragen. Labcontroles conform ACE-remmers.

Stap 5:
Digoxine: Digoxine kan worden toegevoegd aan de therapie met diuretica, ACE-remmers, bètablokkers en/of spironolacton bij onvoldoende effect, maar vooral bij hartfalen dat gepaard gaat met atriumfibrilleren met hoge ventrikelrespons. De dosering aanpassen aan leeftijd, gewicht en serumcreatinine volgens de 70-70-70-regel (de dosering halveren indien leeftijd > 70 jaar, gewicht < 70 kg of serumcreatinine > 70).

Stap 6:
Vaatverwijders: Nitraten gecombineerd met hydralazine. Wordt alleen nog geadviseerd wanneer bovenstaande middelen niet gegeven kunnen worden. Mag niet gegeven worden bij ernstige nierinsufficiëntie. Bij mensen van het negroïde ras heeft het een bewezen toegevoegde waarde indien deze combinatie toegevoegd wordt als met overige bovenstaande middelen onvoldoende klachtenreductie wordt bereikt.

Calciumantagonisten hebben geen toegevoegde waarde bij hartfalen. Het starten van statines heeft geen toegevoegde waarde bij hartfalen. Plaatjesaggregatieremmers zijn alleen geïndiceerd bij patiënten met een myocardinfarct in de voorgeschiedenis. Toepassing van coumarines is vooral geïndiceerd als er sprake is van een intracardiaal trombus of aanwijzingen voor embolieën in de systemische circulatie. Verder m.n. bepaald door bijkomende comorbiditeiten zoals (paroxysmaal) atriumfibrilleren.

Tabel 1: New York Heart Association-classificatie
KlasseSymptomen
Klasse Igeen duidelijke klinische symptomen, geen beperking van activiteiten; wel een meetbare vermindering van de linkerventrikelfunctie
Klasse IIlicht; dyspneuklachten tijdens ongebruikelijke lichamelijke inspanning
Klasse IIImatig ernstig; reeds klachten bij geringe (alledaagse) lichamelijke inspanning
Klasse IVernstig; klachten (vermoeidheid en/of kortademigheid) in rust

Verergering van klachten

Bij toename in gewicht van 2 kg of meer in 2-3 dagen, overweeg de dosering lisdiureticum te verhogen gedurende max. 3-5 dagen. Evalueer vervolgens het beleid.

Uitgangsdosering lisdiuretica + verhoging bij toename symptomen hartfalen
BumetanideFurosemide
OnderhoudsdoseringOphogen naarOnderhoudsdoseringOphogen naar
1 x 1 mg2 x 1 mg1 x 40 mg2 x 40 mg
1 x 2 mg2 x 2 mg2 x 40 mg2 x 80 mg
2 x 2 mg3 x 2 mg3 x 40 mg3 x 80 mg
2 x 3 mg3 x 3 mg2 x 80 mg3 x 80 mg
3 x 80 mg3 x 160 mg
maximale dosis per 24 uur: 10 mgmaximale dosis per 24 uur: 500 mg

Geneesmiddelen

Diuretica

1 Bumetanide: aanvankelijk 0.5-1 mg 1x per dag, onderhoudsdosering 1-5 mg 1x per dag
1 Furosemide: aanvankelijk 20-40 mg 1x per dag, onderhoudsdosering 40-240 mg per dag
2 Hydrochloorthiazide: aanvankelijk 25-50 mg per dag, onderhoudsdosering veelal 12.5-100 mg per dag

RAAS-remmers: ACE-remmers/Angiotensine II-antagonisten

1 Ramipril: aanvankelijk 2.5 mg 1x per dag, vervolgens geleidelijk verhogen tot een klinisch stabiele situatie en na toevoegen van een β-blokker verhogen tot streefdosering 5 mg 2x per dag of tot de maximaal getolereerde dosis (dosisverdubbeling in 2-4 weken)
1 Enalapril: aanvankelijk 2.5 mg 2x per dag, vervolgens geleidelijk verhogen tot een klinisch stabiele situatie en na toevoegen van een β-blokker verhogen tot streefdosering 10-20 mg 2x per dag of tot de maximaal getolereerde dosis (dosisverdubbeling in 2-4 weken)
2 Candesartan: aanvankelijk 4-8 mg 1x per dag, vervolgens geleidelijk verhogen tot streefdosering 32 mg 1x per dag of tot de maximaal getolereerde dosis, dosisverhoging bij voorkeur elke 2-4 weken

Bètablokkers

1 Bisoprolol: volwassenen aanvankelijk 1.25 mg 1x per dag ‘s morgens, vervolgens dosering als volgt verhogen tot de maximaal getolereerde dosis: dosering elke week met 1.25 mg verhogen tot 5 mg 1x per dag ‘s morgens, vervolgens dosering elke 4 weken met 2.5 mg verhogen tot max.10 mg 1x per dag ’s morgens.
2 Metoprolol (verlengde afgifte): aanvankelijk 12.5-25 mg 1x per dag, vervolgens geleidelijk verhogen tot streefdosering 200 mg 1x per dag of tot de maximaal getolereerde dosis (dosisverdubbeling elke 2-4 weken)

Aldosteronantagonisten

1 Spironolacton: aanvankelijk 25 mg per dag; bij aanhoudende symptomen, gelijkblijvende nierfunctie en een serumkaliumconcentratie lager dan 5 mmol/l zo nodig na 4-8 weken verhogen tot 50 mg per dag; bij een serumkaliumconcentratie hoger dan 5.5 mmol/l dosering halveren, bij een serumkaliumconcentratie hoger dan 6 mmol/l behandeling staken

Digoxine: 0.25 mg 1x per dag, bij ouderen (>70 jaar) 0.125 mg 1x per dag, >85 jaar 0.0625 mg per dag. Bij alleen hartfalen is geen oplaaddosering nodig. Bij een combinatie met atriumfibrilleren eerst een oplaaddosering (0.125 mg 3x per dag gedurende 1 dag, gevolg door onderhoudsdosering)

Referenties

Multidisciplinaire richtlijn Hartfalen CBO, 2010
Zorgprogramma Huisartsenzorg Drenthe Hartfalen