Astma bij kinderen v4

004620 v.4

Algemeen

Astma is een aanvalsgewijs optredende bronchusobstructie op basis van verhoogde gevoeligheid van de luchtwegen voor specifieke prikkels (IgE-gemedieerd, allergisch) en voor niet-specifieke prikkels (inspanning, rook, stof, mist, kou, virale infecties), met als pathologisch substraat een chronische ontstekingsreactie.

Bij lichamelijk onderzoek moet er gelet worden op tekenen van kortademigheid: verhoogde ademfrequentie, intrekkingen sub- of intercostaal, neusvleugels, gebruik van hulpademhalingsspieren, cyanose. Ausculteer longen en hart; onderzoek keel, neus en oren bij vermoeden van bovenste luchtweginfectie. Let op (afbuigen van) groeicurve, (achterblijvende) ontwikkeling, obesitas.
Bij kinderen van 1 tot 6 jaar: screening op inhalatieallergenen bij aanwijzingen voor allergie, indien de uitslag directe beleidsconsequenties heeft.
Bij kinderen ≥ 6 jaar: screening op inhalatieallergenen en spirometrie bij twijfel.
Astma is een symptoom diagnose en aanvullende onderzoeken zijn ondersteunend. Astma is waarschijnlijk bij: piepen (kernsymptoom), hoesten, kortademigheid of benauwdheid (vooral bij vaak voorkomen, verergering ’s nachts of optreden in reactie op inspanning of andere prikkels), piepend verlengd expirium over meerdere longvelden, specifiek IgE tegen inhalatieallergenen of atopische aanleg en verbetering na proefbehandeling SABA (short-acting beta-agonist).

Een juiste inhalatietechniek is essentieel voor een zo goed mogelijk effect van geneesmiddelen bij astma. Bij de keuze tussen de verschillende toedieningsvormen spelen de coördinatie, de inademingskracht en de voorkeur van de patiënt een belangrijke rol. Bij een poederinhalator is de mate waarin het geneesmiddel in de lagere luchtwegen terecht komt voornamelijk afhankelijk van de inademingskracht van de patiënt; bij een dosisaerosol speelt de hand-mondcoördinatie een grote rol.

Behandeldoel

Doel is een zo goed mogelijke astmacontrole, al dan niet met medicatie in een zo laag mogelijke dosering en toedieningsfrequentie en met zo min mogelijk bijwerkingen.

  • Volledige astmacontrole: maximaal 2 maal per week symptomen overdag, geen beperking activiteiten, geen nachtelijke symptomen, maximaal 2 maal per week noodmedicatie, normale spirometrie.
  • Gedeeltelijke controle: indien aan 1 of 2 criteria van volledige astmacontrole niet wordt voldaan.
  • Onvoldoende controle indien aan 3 of meer criteria niet wordt voldaan of een exacerbatie optreedt.

Niet-medicamenteuze behandeling

  • Bespreek niet roken (omgeving of kind zelf), vermijden allergische (bij positieve test) en niet-allergische prikkels (bij verband met klachten) en belang regelmatige lichaamsbeweging.
  • Geef voorlichting over de aandoening, doel en werking medicatie en zorgproces.
  • Bespreek hoe kind en ouders met de aandoening omgaan. Geef instructie over inhalatietechniek.

Medicamenteuze behandeling

Beoordeel bij iedere stap de therapietrouw, de inhalatietechniek en het vermijden van (niet)allergische prikkels.
Tot 1 jaar: Geef SABA op proef; evalueer bij ernstige benauwde kinderen effect tijdens of direct aansluitend aan het contact met prikkels. Het starten met een ICS bij kinderen < 1 jaar vergt diagnostiek door kinder(long)arts. 1 tot 6 jaar: gezien de onzekere diagnose, medicatie altijd starten als proefbehandeling.
Stap 1: SABA; evalueer effect tijdens of direct aansluitend aan contact met prikkels.
Stap 2: bij onvoldoende effect: voeg ICS toe, minimaal 6 weken

Vanaf 6 jaar:

Stap 1: Bij symptomen ≤ 2 maal per week: SABA voor ‘zo nodig’ gebruik. Bij gebruik ≥ 3 keer per week: adviseer consult. Bij inspanningsastma: SABA 10 tot 15 minuten voor inspanning.
Stap 2: Bij frequente symptomen of ≥ 3 keer per week SABA: start ICS, minimaal 6 weken. Controleer elke 2 tot 4 weken. Bij volledige astmacontrole: probeer ICS te verminderen in periodes van 12 weken.

Van 0-3 jaar: dosisaerosol + voorzetkamer met masker.
Van 4-6 jaar: dosisaerosol + voorzetkamer met mondstuk.
Vanaf 7 jaar: optie: Droogpoederinhalator (Diskus).
De leeftijdsgrenzen zijn richtlijnen; het hangt van de inspiratiekracht van het individuele kind af wanneer het een poederinhalator kan gaan gebruiken. Streef bij gebruik van verschillende middelen naar uniformiteit in de toedieningsvorm.

    
STAP 1: SABA (short-acting bèta-agonist)
SalbutamolElke leeftijd100-200 microg/dosis (dosisaerosol, poederinhalator)Zo nodig 1-4 dd 1-2 inhalaties, max. 8 inhalaties/dag
STAP 2: ICS (inhalatiecorticosteroïd) normale dagdoseringen
Beclometason
≥ 1 jaar*200 microg/dosis (dosisaerosol, poederinhalator)
2 dd 1 inhalatie
Beclometason extra fijn
≥ 1 jaar*

100 microg/dosis (dosisaerosol)
2 dd 1 inhalatie

* Doseringen kunnen bij elke leeftijd (www.kinderformularium.nl), maar vergt eerst beoordeling door kinder(long) arts.

Medicamenteuze behandeling acuut ernstig astma

  • Symptomen: expiratoir piepen, verlengd expirium en één of meer van de volgende symptomen: intrekkingen inter- of subcostaal, neusvleugelen, gebruik hulpademhalingsspieren, ongelijkmatig inspiratoir ademgeruis, tachypneu , tachycardie, SaO2 < 95% (zeer ernstige dyspneu: afname ademfrequentie, vermin­derd/afwezig ademgeruis).
  • Geef salbutamol 100 microg/dosis dosisaerosol met voorzetkamer 4-8 inhalaties (1 inhalatie per keer in voorzetkamer, 5 maal inademen). Herhaal inhalaties na kwartier. Bij kortdurende of onvolledige verbetering: geef prednis(ol)on (tablet 5 mg of drank 5 mg/ml, 1-2 mg/kg, max. 40 mg/dag, in 2 doses, 3-5 dagen) en adviseer SABA, bijvoorbeeld elke 3 uur, de eerstvolgende 24 uur. Controleer bij voldoende verbetering de volgende dag en bij onvoldoende verbetering sneller, bijvoorbeeld na 3 uur.
  • Verwijs bij: onvoldoende verbetering binnen een half uur, onvoldoende zorgmogelijkheid, onvoldoende verbetering de volgende dag, ziekenhuisopname of zeer ernstig verlopen exacerbatie in het voorafgaande jaar.
  • Verwijs met spoed bij alarmsymptomen (uitputting, cyanose, bewustzijnsdaling, zuurstofsaturatie < 92%). Bel een ambulance met U1-indicatie en vernevel, indien beschikbaar, zuurstof (10 l/min) en salbutamol (< 5 jaar: 2,5 mg; ≥ 5 jaar: 5,0 mg) met ipratropiumbromide (< 5 jaar: 250 microg; ≥ 5 jaar: 500 microg).

Referenties

NHG-standaard Astma bij kinderen, feb 2014
www.kinderformularium.nl (geraadpleegd juni 2019)