Astma bij volwassenen v3

007593 v.3

Algemeen

Astma is een aanvalsgewijs optredende bronchusobstructie op basis van verhoogde gevoeligheid van de luchtwegen voor specifieke prikkels (IgE-gemedieerd, allergisch) en voor niet-specifieke prikkels (inspanning, rook, stof, mist, kou, virale infecties), met als pathologisch substraat een chronische ontstekingsreactie.

Bij lichamelijk onderzoek moet er gelet worden op tekenen van kortademigheid: verhoogde ademfrequentie, intrekkingen sub- of intercostaal, neusvleugels, gebruik van hulpademhalingsspieren, cyanose. Ausculteer longen en hart; onderzoek keel, neus en oren bij vermoeden van bovenste luchtweginfectie. Spirometrie voor en na bronchus verwijding en screening inhalatie allergenen is obligaat om verschil te kunnen maken tussen astma (reversibiliteit >12% en>200cc) en COPD (= blijvende obstructie: FEv1/FVC ratio<5e percentiel). Astma is waarschijnlijk bij: piepen (kernsymptoom), hoesten, kortademigheid of benauwdheid (vooral bij vaak voorkomen, verergering ’s nachts of optreden in reactie op inspanning of andere prikkels), piepend verlengd expirium over meerdere longvelden, specifiek IgE tegen inhalatieallergenen of atopische aanleg en verbetering na SABA (short-acting beta-agonist). Astma bij volwassenen: een juiste inhalatietechniek is essentieel voor een zo goed mogelijk effect van geneesmiddelen bij de behandeling van zowel astma als COPD. Bij de keuze tussen de verschillende toedieningsvormen spelen de coördinatie, de inademingskracht en de voorkeur van de patiënt een belangrijke rol. Bij een poederinhalator is de mate waarin het geneesmiddel in de lagere luchtwegen terechtkomt voornamelijk afhankelijk van de inademingskracht van de patiënt; bij een dosisaerosol speelt de hand-mondcoördinatie een grote rol. Behandeldoelen

Streef naar optimale astmacontrole (geen klachten overdag en ’s nachts, geen beperkingen, normale spirometrie) met zo min mogelijk medicatie en bijwerkingen, afgestemd op persoonlijke behandeldoelen.

Niet-medicamenteuze behandeling

  • Geef een krachtig ‘stoppen met roken’-advies en bied intensieve begeleiding aan.
  • Adviseer ten minste dagelijks een half uur matig intensief te bewegen.
  • Bespreek bij patiënten met obesitas gewichtsreductie en een evenwichtige voeding.
  • Adviseer vermijding van prikkels waarvan (anamnestisch of via allergieonderzoek) het verband met klachtverergering aannemelijk is. Het bewijs voor de effectiviteit van huisstofmijtsanering is beperkt.

Medicamenteuze behandeling

Keuze toedieningsvorm
Kies bij voldoende inspiratoire luchtstroomsterkte:

  • Bij adequate coördinatie:
    • een droge poederinhalator of
    • een dosisaerosol met voorzetkamer
  • Bij inadequate coördinatie:
    • een droge poederinhalator of
    • een dosisaerosol met inhalatiekamer of
    • of een inademing gestuurde dosisaerosol

Kies bij onvoldoende inspiratoire luchtstroomsterkte:

Stap 1 kortwerkend luchtwegverwijder (SABA) `zo nodig´
  • Bij weinig frequente klachten (symptomen ≤ 2 keer per week) SABA zo nodig
  • Bij inspanningsastma SABA 10 tot 15 minuten voor de inspanning
Stap 2 onderhoudsbehandeling met ICS
  • Bij ≥ 3 maal per week klachten of ≥ 3 maal per week gebruik van SABA: ICS in startdosis
  • Controleer 4 tot 6 weken na start ICS: bereiken behandeldoelen, bijwerkingen, TIP-aandachtspunten (therapietrouw, inhalatietechniek, prikkelvermijding) en rookstatus.
  • Continueer ICS 3 maanden; controleer zo nodig tot bereiken behandeldoelen. Probeer dan de dosis ICS te verlagen.
Stap 3 onderhoudsbehandeling met ICS en LABA
  • Bij geen verbetering van astmacontrole bij adequaat gebruik startdosis ICS (zie tabel), heroverweeg diagnose, bespreek TIP-aandachtspunten en rookstatus; behandel allergische rinitis en denk aan complicerend effect van obesitas.
  • Bij afwezigheid van goede astmacontrole ondanks juiste diagnose en adequaat beleid: voeg LABA toe aan ICS. Bij bijwerkingen van LABA is verhoging van ICS een alternatief of eventueel toevoeging van LTRA.
  • Bij bereiken behandeldoelen: probeer dosis te verminderen tot de laagst effectieve dosis ICS, al of niet in combinatie met een LABA (let op: geen LABA zonder ICS).
Stap 4 Consultatie longarts

Consulteer of verwijs naar longarts indien de behandeldoelen met voorgaande stappen niet binnen drie maanden worden bereikt.

Aerosol inhalatoren zijn over het algemeen goedkoper dan poederinhalatoren.
Periodiek monitoring is aanbevolen. Frequentie en beleid betreft spirometrie staan beschreven in NHG standaard Astma bij volwassenen.

Medicatie bij astma met voorkeur op basis van kosten*
MiddelInhalatiepoederDosisaerosolMaximum/dag
Kortwerkende luchtwegverwijders (short acting beta-2-agonists; SABA)
Salbutamol1-4 dd 100-400 microg1-4 dd 100-200 microg800-1600 microg, afhankelijk van de toedieningsvorm
Inhalatiecorticosteroïden (ICS; startdosis)
Beclometason†2 dd 200 microg2 dd 250 microg1600 microg
Langwerkende luchtwegverwijders (long acting beta-2-agonists; LABA) (geen LABA zonder ICS)
Formoterol1-2 dd 6-12 microg2 dd 12 microg48 microg
Combinatiepreparaten (ICS/LABA)
Salmeterol/fluticason2 dd ‘50/250’-‘50/500’ microg2 dd 2 ‘25/125’-‘25/250’ microg100/1000 microg
Leukotrieenreceptorantagonist (LTRA)
Montelukasttablet 1 dd 10 mg
Verminder het risico op lokale bijwerkingen door na inhalatie de tanden te poetsen en/of de mond te spoelen
++Bij gedeeltelijke of slechte astmacontrole met een startdosis ICS ondanks adequate diagnostiek en adequaat beleid, kan de dosis ICS in stap 2 of 3 verdubbeld worden
† Bij beclometason extrafijn gelden lagere doseringen; dit middel is relatief duur

Beleid bij exacerbaties

Alarmsymptomen
  • Uitputting
  • Cyanose
  • Bewustzijnsdaling
  • daling van de zuurstofsaturatie ≤ 92% (bij zwangere < 94%); deze afkapwaarde geldt niet bij pre-existente lagere saturatiewaarden die bij (oudere) patiënten met astma en COPD kunnen voorkomen.
Ernstige exacerbatie

Hiervan is sprake bij ≥ 1 van onderstaande criteria:

  • (toename) dyspneu in rust, moeite met uitspreken van een hele zin, niet plat kunnen liggen
  • ademhalingsfrequentie > 30/min (echter: bij zeer ernstige dyspneu neemt de ademfrequentie af!)
  • hartslag > 120/min
  • gebruik hulpademhalingsspieren
  • zuurstofsaturatie < 94%.

Verwijs een patiënt met een ernstige exacerbatie als er:

  • binnen een half uur geen verbetering optreedt
  • thuis onvoldoende zorgmogelijkheden zijn
  • ernstige interfererende comorbiditeit is
  • bij eerdere exacerbaties altijd een ziekenhuisopname noodzakelijk was.

Zie voor behandeling tabel 2.

Acute medicamenteuze behandeling van een ernstige exacerbatie
AlarmsymptoomMiddel, toedieningsvorm en dosisOpmerkingen
JaIndien zuurstof beschikbaar:
•zuurstof (streef naar zuurstofsaturatie ≥ 94%;* start indien nodig met 10-15 liter/min en bouw af op geleide van de saturatie); combineer dit, indien vernevelapparatuur beschikbaar is, met:
• Combivent verneveling 2,5 mg/ 0,5 mg (salbutamol/ ipratropiumbromide)
Indien vernevelapparatuur niet beschikbaar: salbutamol en ipratropium dosisaerosol; zie onder
Overweeg eenmalig 30 mg prednisolon per os (of dexamethason 8 mg i.m. ampul 1 ml 4 mg/ml, bij patiënten die te benauwd zijn om te slikken)
Bel een ambulance met U1-indicatie
Nee•Salbutamol dosisaerosol (100 microg per keer in voorzetkamer; 5 maal inademen; procedure 4-10 keer herhalen)
•Bij onvoldoende verbetering aanvullend: ipratropium dosisaerosol (20 microg per keer in voorzetkamer; 5 maal inademen; procedure 2-4 keer herhalen)
•Herhaal inhalaties na enkele minuten
•Bij verbetering: geef prednisolon (1 dd 30 mg 7 dagen; afhankelijk van controle tot maximaal 14 dagen)
•Bij geen verbetering binnen een half uur: verwijs en overweeg dan eenmalig 30 mg prednisolon per os

* Bij combinatie van astma met COPD: streef naar zuurstofsaturatie 90 tot 92%; start indien nodig met 10 tot 15 l/min en bouw zo snel mogelijk af in verband met het risico op hypercapnie zoals bij zeer ernstige obstructie of morbide adipositas.

Referenties

NHG-standaard Astma bij volwassenen, maart 2015
www.longalliantie.nl/projecten/goed-gebruik-inhalatiemedicatie/, geraadpleegd juni 2019