COPD v5

004619 v.5

Algemeen

COPD is een verzamelnaam voor chronische bronchitis en emfyseem. De GOLD-richtlijn deelt patiënten in vier verschillende groepen in voor het bepalen van de optimale behandeling (zie figuur 1). De indeling is gebaseerd op de mate van symptomen (mMRC- en CAT-vragenlijst) en aantal matige tot ernstige exacerbaties in het afgelopen jaar. De longfunctie (gemeten met de FEV1) speelt dus geen rol meer in het vaststellen van de ernst van de COPD. Om de ernst van de symptomen vast te stellen adviseert GOLD niet alleen naar klachten van kortademigheid te kijken, maar ook naar andere symptomen, zoals hoesten en slijmvorming. Dit kan met behulp van vragenlijsten, zoals de SGRQ of de CAT.


Figuur 1: GOLD Indeling naar ernst van exacerbaties en symptomen bij COPD

Het doel van de behandeling van patiënten met COPD is het beperken van klachten, verbeteren van het inspanningsvermogen en de ziektegerelateerde kwaliteit van leven en het verlagen van toekomstige ziektelast.

De diagnose astma of COPD is bepalend voor het beleid. Probeer dit onderscheid te maken. Er kan ook sprake zijn van een combinatie van astma en COPD.

Een juiste inhalatietechniek is essentieel voor een zo optimaal mogelijk effect van geneesmiddelen bij de behandeling van zowel astma als COPD. Bij de keuze tussen de verschillende toedieningsvormen spelen de coördinatie, de inademingskracht en de voorkeur van de patiënt een belangrijke rol. Bij een poederinhalator is de mate waarin het geneesmiddel in de lagere luchtwegen terecht komt voornamelijk afhankelijk van de inademingskracht van de patiënt; bij een dosisaerosol speelt de hand-mondcoördinatie een grote rol.

Bij patiënten met onvoldoende inademingskracht heeft een dosisaerosol de voorkeur. Gezien het feit dat ouderen en verstandelijk gehandicapten vaak geen goede hand-mondcoördinatie hebben is de eerste keuze in deze groep een dosisaerosol met voorzetkamer en de tweede keuze inhalatievloeistof via een vernevelaar.

Bij slecht inhalerende patiënten bestaat nog een indicatie voor orale luchtwegverwijders (salbutamol).

Let op: Behandeling met inhalatievloeistof is duurder dan een dosisaerosol met inhalatiekamer!

Niet-medicamenteuze behandeling

  • Stop met roken
  • Voldoende beweging
  • Overweeg behandeling van een fysiotherapeut met o.a. ademhalingsoefeningen
  • Overweeg behandeling bij diëtiste

Medicamenteuze behandeling

De behandeling bestaat uit het geven van het parasympathicolyticum en/ of een beta-2-sympathicomimeticum. Bij frequente exacerbaties (≥2 per jaar of ≥1 ziekenhuisopname/jaar) kan gekozen worden voor een combinatie met een inhalatiecorticosteroïden voor vermindering van de exacerbatiefrequentie en verbetering van de prognose op lange termijn.
Bij exacerbaties (vrijwel altijd op basis van virale luchtweginfecties) is de hoeksteen van de behandeling een stootkuur prednison. Bij aanwijzingen voor bacteriële infecties wordt behandeld met antibiotica.

GOLD-classificaties
Categorie A (weinig symptomen, 0 tot 1 exacerbaties zonder ziekenhuisopname)

  • SABA of SAMA
  • Bij onvoldoende effect overstappen op LABA of LAMA

Categorie B (veel symptomen, 0 tot 1 exacerbaties zonder ziekenhuisopname)

  • LABA of LAMA
  • Combinatie LABA en LAMA

Categorie C (weinig symptomen, ≥ 2 exacerbaties of ≥ 1 exacerbatie met ziekenhuisopname)

  • LAMA
  • LABA/LAMA of LABA/ICS

Categorie D (veel symptomen, ≥ 2 exacerbaties of ≥ 1 exacerbatie met ziekenhuisopname)

  • LABA/LAMA
  • LABA/LAMA/ICS
  • Voeg azitromycine 500 mg 3x per week toe gedurende 1 jaar

Wanneer patiënten ondanks gebruik van een ICS nog exacerbaties doormaken, is het stoppen van het ICS aangewezen.

Combinatie astma en COPD: geef LABA/ICS

Keuze SABA/SAMA
MiddelKeuze inhalatorenInhalatiepoederDosisaerosolMaximum/dag
IpratropiumAtrovent 20 mcg/dosis aerosol
Ipratropium 40 mcg cyclocaps
4 dd 40 microg4 dd 20 microg320 microg
Salbutamol*Ventolin 100 mcg/dosis aerosol
Salbutamol 100 mcg/dosis novolizer
4 dd 100-400 microg4 dd 100-200 microg1600 microg
Keuze LAMA/LABA
MiddelKeuze inhalatorenInhalatiepoederDosisaerosolMaximum/dag
TiotropiumSpiriva 2,5 mcg/dosis respimat
Tiotrus 10 mcg inhalatiecapsule
1 dd 18 mcg of 1 dd 2x 2,5 mcg (‘respimat’)-18 mcg
FormoterolAtimos 12 mcg/dosis aerosol
Formoterol 12 mcg/dosis novolizer
2 dd 6-12 mcg2 dd 12 mcg48 mcg
SalmeterolSerevent 25 mcg/dosis aerosol
Serevent 50 mcg/dosis diskus
2 dd 50 mcg 2 dd 2 maal 25 mcg 100 mcg
Keuze ICS
MiddelKeuze inhalatorenInhalatiepoederDosisaerosolMaximum/dag
CiclosonideAlvesco 160 mcg/dosis aerosol

-1dd 160 mcg640 mcg
BudesonideBudesonide 200 mcg/dosis aerosol
Pulmicort 200 mcg/dosis turbuhaler
2 dd 400 mcg2 dd 400 mcg1600 mcg
FluticasonFlixotide 250 mcg/dosis
Flixotide 500 mcg/dosis diskus
2 dd 500 mcg2 dd 500 mcg1000 mcg
Keuze combinatiepreparaten
MiddelKeuze inhalatorenDosering
Ipratropium/Fenoterol Berodual 20/50 mcg/dosis aerosol 3 dd 1-2 inhalaties
Glycopyrronium/formoterol (LAMA/LABA)

Bevespi 7,2/5 mcg/dosis aerosol 2 dd 2 inhalaties
Tiotropium/olodaterol (LAMA/LABA) Spiolto 2,5/2,5 mcg/dosis respimat 1 dd 2 inhalaties
Salmeterol/fluticason (LABA/ICS) Salmeterol/fluticason 25/250 mcg/dosis aerosol
Salmeterol/fluticason 25/250 mcg/dosis inhalatiepoeder
2 dd 2 inhalaties
Formoterol/beclomethason (LABA/ICS) Foster 100/6 mcg/dosis aerosol
Foster 100/6 mcg/dosis nexthaler
2 dd 2 inhalaties
Formoterol/budesonide (LABA/ICS) Symbicort 200/6 mcg/dosis aerosol
Symbicort 200/6 mcg/dosis turbuhaler
2 dd 2 inhalaties
Beclomethason/formoterol/
Glycopyrronium (ICS/LABA/LAMA)
Trimbow 87/5/9 mcg/dosis dosisaerosol 2 dd 2 inhalaties
Vernevelvloeistoffen
MiddelKeuze inhalatorenDoseringMaximum/dag
Salbutamol Ventolin 1mg/ml 2,5 ml nebules 4 dd 2.5-5 mg 20 mg per dag
Ipratropium Atrovent 250 mcg/2 ml unitdose 3-4 dd 250-500 mcg 2 gram per dag
Ipratropium/salbutamol Combivent 0,5/2,5 mg/ 2,5ml unitdose 3-4 dd 2,5 ml 4 dd 5 ml
Budesonide Budesonide 250 mcg/2ml nebules
Budesonide 500 mcg/2ml nebules
2dd 250-500 mcg 2 mg per dag

Behandeling exacerbatie

  • Salbutamol dosisaerosol via voorzetkamer 4-10 inhalatie.
  • Voeg bij onvoldoende verbetering ipratropium 2-4 inhalaties toe (1 inhalatie per keer).
  • Indien niet mogelijk: salbutamol/ipratropium verneveling 4-6x daags via een vernevelaar
  • Prednisolon 1x daags 30 mg gedurende 7 dagen, maximaal 14 dagen
  • Bij neusobstructie zoutspoeling en nasaal corticosteroïd overwegen
  • Bij respiratoire insufficiëntie eventueel niet-invasieve beademing overwegen
  • Antibiotica zijn geïndiceerd afhankelijk van FEV1 en klinische infectieverschijnselen; altijd bij FEV1<30%, alleen bij klinische infectieverschijnselen (temperatuur > 38°C, algemeen ziek zijn) in combinatie met FEV1=30-50% of bij FEV1>50%, klinische infectieverschijnselen en onvoldoende verbetering na 2-4 dagen: amoxicilline/clavulaanzuur (3x daags 500/125 mg 7 dagen) en bij overgevoeligheid cotrimoxazol (2x daags 960 mg 7 dagen)
  • In de praktijk is het meestal niet haalbaar een FEV1 te meten. Geef dan op basis van klinische infectieverschijnselen (temperatuur > 38°C, algemeen ziek zijn) amoxicilline/clavulaanzuur of cotrimoxazol.

Referenties

NHG-standaard COPD, april 2015
IVM COPD, www.medicijngebruik.nl/nieuwe-geneesmiddelen/fto-module-presentatie/199/medicijngroep/2437/laba, mei 2020
GOLD: Global Strategy fort he Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, 2020 report
Farmacotherapeutisch Kompas, COPD, geraadpleegd mei 2020