004431 v.6

Algemeen

Acute diarree is een natuurlijk eliminatiemechanisme van het lichaam om schadelijke stoffen te verwijderen uit de tractus digestivus. De oorzaak van diarree is vrijwel altijd van infectieuze of toxische aard, maar ook verandering van voeding, enterale voeding, medicatie en overmatige fysieke activiteit kunnen een oorzaak zijn. Acute diarree is vaak van voorbijgaande aard, meestal binnen 1-2 dagen. Er is sprake van een plotselinge afwijking van het gebruikelijke defecatiepatroon die korter dan 14 dagen bestaat, de frequentie en hoeveelheid ontlasting zijn toegenomen en bevat meer water dan bij een normaal defecatiepatroon. Pathofysiologische mechanismen die een rol spelen zijn de actieve secretie van water en elektrolyten en/of ontstekingsvocht door de darmmucosa, een snelle darmpassage (kan ook door overmatig gebruik van contactlaxantia), aanwezigheid van osmotisch werkzame stoffen zoals suikers en verminderd resorberend oppervlak (door virale infecties). Enkele andere soorten diarree:

• Acute infectieuze gastro-enteritis: ziektebeeld als gevolg van ontsteking van het maagdarmkanaal, waarbij vrijwel altijd diarree optreedt. Veelal veroorzaakt door een micro-organisme (bacterie, virus, parasiet) of microbieel toxine.
• chronische diarree (>14 dagen)
• reizigersdiarree
• overloopdiarree

Bij waterdunne diarree is sprake van actieve secretie van water en elektrolyten. Hierbij bestaat het risico van dehydratie en verlies van elektrolyten, met name bij kleine kinderen en ouderen; tevens bij verblijf in warme omgeving en bij combinatie met braken en/of koorts. De gevolgen hiervan kunnen zijn: dehydratie, hypovolemie, hyper- of hyponatriëmie, metabole acidose of alkalose en hypo- of hyperkaliëmie.. Aanwijzingen voor een negatieve vochtbalans/dehydratie: opvallende dorst, droge slijmvliezen, verminderde urineproductie, sufheid of verwardheid bij kinderen en ouderen, (neiging tot) flauwvallen bij ouderen.
Er is een verhoogd besmettingsgevaar in verpleeghuizen, waar twee of meer gevallen van acute diarree bekend zijn.

Norovirus
Norovirus (een virus zonder envelop) is zeer besmettelijk en goed in staat om buiten de gastheer te overleven. Norovirusinfecties kunnen het hele jaar door worden gezien met een piek in de wintermaanden tot aan het vroege voorjaar. De incubatieperiode in vrijwilligersstudies is minimaal 8 en maximaal 51 uur (1). Misselijkheid, braken, hoofdpijn, buikpijn, diarree en milde koorts zijn de meest voorkomende klinische symptomen maar ook asymptomatische infecties komen veelvuldig voor. Ouderen hebben een hoger risico op een ernstiger beloop voornamelijk als gevolg van uitdroging.
Voer altijd fecesonderzoek uit om de diagnose te bevestiging. Neem vervolgens contact op met de arts-microbioloog of GGD en formeer een uitbraakteam. De maatregelen richten zich voornamelijk op infectiepreventie om een besmetting te voorkomen. De medicamenteuze behandeling is hetzelfde als voor ‘gewone’ diarree en is symptomatisch.

Andere oorzaken

• Geneesmiddelen: Antibiotica veroorzaken bij 5-25% van de mensen diarree. Veel andere geneesmiddelen kunnen ook diarree veroorzaken onder andere laxantia, digoxine, β-blokkers, metformine, colchicine, NSAID’s, magnesiumzouten en oncolytica. Sommige geneesmiddelen, zoals diuretica, immunosuppressiva en corticosteroïden, kunnen het beloop van acute diarree verergeren.
• Aandoeningen zoals diverticullitis/colitis, prikkelbaredarmsyndroom, coeliakie, lactose-intolerantie, endocriene tumoren, gastrocolische of enterocolische fistels, hyperthyreoïdie en diabetes mellitus.
• Overgebruik van suikers of kunstmatige zoetstoffen.

Beloop

Na 10 dagen is 90% van de patiënten klachtenvrij. De gemiddelde duur van de diarree klachten is 4 tot 7 dagen.

Beleid

• Wordt de diarree veroorzaakt door gebruik van antimicrobiële middelen, dan moet (ook juist bij ouderen) worden gedacht aan een infectie met Clostridium difficile. Deze infectie kan ernstig verlopen met als complicatie pseudomembraneuze colitis.
• Hygiënische maatregelen: met name als twee of meer personen symptomen hebben.
• Indien verband met voedsel als bron wordt vermoed: GGD inschakelen (Wet Publieke Gezondheid 2008). Ook indien een ongewoon aantal zieken met maag- en darm aandoeningen gediagnosticeerd wordt, dient dit bij de GGD gemeld te worden.
• Overweeg feceskweek bij vermoeden infectieuze bron.
• Bij diarree langer durend dan 10 dagen kan een fecesonderzoek op protozoa aangevraagd worden.

Niet-medicamenteuze behandeling

• Drink meer dan normaal en in kleine hoeveelheden.
• Probeer zo normaal mogelijk te (laten) eten: regelmatig gebruik van kleine hoeveelheden voedsel heeft hierbij de voorkeur.
• Het is raadzaam om zoete dranken zoals appelsap en melkproducten te vermijden.
• Hygiëne adviezen.

Medicamenteuze behandeling

Comedicatie

• Staak laxantia
• Overweeg antihypertensiva tijdelijk te staken vanwege kans op hypotensie
• Overweeg het staken van kaliumsparende diuretica en RAS-remmers omdat dit hyperkaliëmie kan geven
• Er is kans op onvolledige absorptie bij hevige diarree of braken binnen 4 uur na inname van medicatie. Houd rekening van verminderde absorptie van bijvoorbeeld anti-epileptica, lithium en digoxine.
• Bij patiënten die anticoagulantia (Vitamine-K antagonisten groep) gebruiken kan door onvoldoende opname vitamine K door diarree een verlengde stollingstijd optreden.
• Patiënten die orale bloedglucose verlagende middelen gebruiken zoals metformine of sulfonylureumderivaten moeten gecontroleerd worden op het ontstaan van lactaatacidose en/of hypoglykemie.
• Let daarnaast op geneesmiddelen met een smal therapeutische breedte (elektrolytenverstoring). 2
• De betrouwbaarheid van de anticonceptiepil is vermindert bij waterdunne diarree.
• Let met name bij gebruik van lithium en antiaritmica op dat dehydratatie en daarmee samenhangende elektrolytstoornissen kunnen zorgen voor verstoring van de werking van deze middelen.

ORS (rehydratievloeistof)
Dehydratie of verhoogd risico daarop (vooral bij leeftijd < 2 of > 70 jaar): koorts, braken, lage vochtopname, andere aanwijzingen voor een negatieve vochtbalans: opvallende dorst, sufheid of verwardheid bij kinderen en bejaarden, (neiging tot) flauwvallen of duizeligheid bij bejaarden.

• Verhoogd risico op dehydratie: na elke waterdunne diarree 300 ml/ per keer tot de ontlasting niet meer waterdun is.
• Dehydratie: 15-25 ml/kg per uur gedurende 4 uur

Loperamide:

• Bij hinderlijke klachten: 4 mg, vervolgens 2 mg na elke dunne ontlasting, max. 16 mg per dag
• Contra-indicaties: gevallen waarin remming van peristaltiek is gecontra-indiceerd, zoals dreigend ileus, (toxisch) megacolon en bepaalde vergiftigingen. Acute dysentrie gekenmerkt door bloed in de ontlasting en koorts, bij pseudomembraneuze colitis ten gevolge van antibiotica, bij bacteriële enterocolitis veroorzaakt door invasieve organismen, zoals Salmonella, Shigella en Campylobacter, bij ernstige actieve colitis vanwege een verhoogd risico op toxisch megacolon, en bij infectie met EHEC/STEC vanwege een verhoogd risico op hemolytisch-uremisch syndroom (HUS)

Empirische antibiotische behandeling is alleen geïndiceerd bij ernstige diarree met koorts, een dysenterie beeld, of bij immuungecompromitteerde patient:

• Azitromycine 1x daags 500 mg gedurende 3 dagen

Indien er een fecesonderzoek heeft plaatsgevonden wordt er een antibioticum gekozen op geleide van de uitslag.

Referenties

1 Farmacotherapeutisch Kompas Acute Diarree, geraadpleegd mei 2020
2 NHG-Standaard Acute Diarree, maart 2014
3 Richtlijn Norovirus Werkgroep infectie preventie Verpleeghuizen, woonzorgcentra en voorzieningen voor kleinschalig wonen voor ouderen, juni 2016