Maagklachten v6

004423 v.6

Algemeen

Dyspepsie is een verzamelnaam voor maagklachten of symptomen die optreden in het bovenste gedeelte van het maagdarmkanaal. Er is in ieder geval sprake van pijn of een onaangenaam gevoel in de bovenbuik. Daarnaast kunnen andere symptomen optreden zoals een snel gevoel van verzadiging, opgezette bovenbuik, misselijkheid, braken of zuurbranden. Bij de indeling van maagklachten wordt onderscheid gemaakt ten aanzien van het klachtenpatroon. Men spreekt van ‘functionele maagklachten’ als er geen duidelijke refluxklachten zijn en er met endoscopisch onderzoek geen klinisch relevante afwijkingen worden gevonden.

Maagklachten

  • Alarmsymptomen kunnen een belangrijke aanwijzing zijn voor een bloeding, perforatie, stenose of carcinoom of kunnen wijzen op een ernstige complicatie van een maagbandje (mogelijke ischemie, necrose of perforatie van de maagwand). Alarmsymptomen zijn een indicatie voor gastroscopie of spoedverwijzing.
  • Eerste episode van maagklachten: klachtenduur < 2 tot 3 maanden.
  • Persisterende klachten: maagklachten die langer dan twee tot drie maanden duren.
  • Recidiverende klachten: maagklachten die opnieuw optreden in het eerste jaar na het begin van de eerste episode.
  • Het strikte onderscheid tussen refluxklachten (zuurbranden en regurgitatie, op grond waarvan refluxziekte als exclusieve diagnose wordt verondersteld) en ulcusklachten (pijn, op grond waarvan een maag- of duodenumulcus als exclusieve diagnose wordt verondersteld) is losgelaten voor het initiële beleid. Het blijkt niet mogelijk om op basis van klachten of patiëntkenmerken de onderliggende oorzaak betrouwbaar te onderscheiden en het effect van verschillende beleidsopties verschilt niet tussen beide soorten klachten.
  • Reflux (terugstroom van maagzuur in de slokdarm) kan leiden tot erosies en zweren in de slokdarm, soms met stricturen, bloedingen of metaplasie (barrettoesofagus) tot gevolg. Factoren geassocieerd met reflux zijn: lage oesofagussfincterspanning, veranderde oesofagusperistaltiek, hiatus hernia en vertraagde maagontlediging, te veel eten, abdominale obesitas en roken. Intra-abdominale drukverhoging is ook een mogelijke factor.
  • Ulcera in maag of duodenum worden meestal veroorzaakt door de aanwezigheid van H. pylori (bij een ulcus ventriculi in 70% en bij een ulcus duodeni in 90% van de gevallen) of door medicatie (NSAID). De meest voorkomende complicatie van een ulcus is een bloeding; een perforatie of een strictuur komen minder vaak voor.
  • Voorbeelden van geneesmiddelen die als bijwerking maagklachten kunnen geven, zijn: antidepressiva, bisfosfonaten, metformine, calciumantagonisten, nitraten, spironolacton en vele antibiotica

NSAID’s en Maagprotectie

Het ontstaan van maagulceraties met perforatie, bloeding en/of obstructie is een belangrijke en ernstige bijwerking van NSAID’s maar ook van salicylaten. Indien een NSAID of salicylaat (inclusief laaggedoseerde salicylaten) wordt voorgeschreven dient de arts na te gaan of er sprake is van een verhoogd risico op maagschade (zie figuur: Afhandeling bij NSAID gebruikt).

Het beleid ter preventie van maagschade bestaat uit:

  • De overweging om te behandelen met een ander analgeticum in plaats van met een NSAID, bij voorkeur met paracetamol.
  • Bij in het verleden aangetoond ulcus ventriculi: controleer de H. pylori-status. Indien onbekend: verricht H. pylori-diagnostiek en eradiceer bij een positieve uitslag.
  • De NSAID-therapie combineren met een protonpompremmer. Bij gebruik van clopidogrel gaat de voorkeur uit naar pantoprazol.

Stroomschema

Niet-medicamenteuze behandeling

  • Adviseer de patiënt voedingsmiddelen te mijden waarvan uit eigen ervaring bekend is dat ze klachten kunnen veroorzaken.
  • Stop met roken en vermijd alcoholgebruik
  • Eet niet in een periode van minder dan 2 uur voor het slapen gaan
  • Verhoog het hoofdeinde van het bed bij nachtelijke klachten
  • Afvallen bij overgewicht
  • Bestrijd hoest en obstipatie

Medicamenteuze behandeling

Eerste episode maagklachten

  • Geef een antacidum. Vervang dit bij onvoldoende effect na 2 tot 4 weken door een H2-receptorantagonist.
  • Vervang dit bij onvoldoende effect na 2 tot 4 weken door een standaarddosis PPI, zoals omeprazol 1 dd 20 mg, 30 minuten voor de maaltijd. Geef bij onvoldoende effect na 2 tot 4 weken 2 dd 20 mg. Verdubbel bij onvoldoende effect na 2 tot 4 weken eventueel naar 2 dd 40 mg.

Persisterende of recidiverende maagklachten

Bij afwezigheid van alarmsymptomen of NSAID-gebruik en bij handhaven van de diagnose maagklachten: verricht H.p.-diagnostiek.

Bij een H.p.-positieve uitslag:

  • 2 dd PPI met 2 dd 1000 mg amoxicilline én 2 dd 500 mg claritromycine, 7 dagen
  • bij penicillineallergie: vervang amoxicilline door metronidazol 2 dd 500 mg
  • geef aansluitend 4 weken een PPI (1 dd) en probeer daarna af te bouwen;
  • herhaal H.p.-test 4 weken na elke eradicatiebehandeling (2 weken na stoppen PPI);
  • tweede eradicatiebehandeling: vervang claritromycine door metronidazol 2 dd 500 mg.

Bij een H.p.-negatieve uitlslag:

  • Continueer zuurremming en probeer na 8 weken af te bouwen
  • Bij terug keer van klachten, overweeg gastroscopie of zuur remmeing (zie eerste episode maagklachten)

Bij functionele maagklachten kan eventueel een prokineticum overwogen worden, als een PPI niet werkt.

Chronisch PPI-gebruik is geïndiceerd bij: maagbescherming, het zollinger-ellisonsyndroom, een barrettoesofagus of een oesofagitis met endoscopisch graad C of D. In andere gevallen overweeg om af te bouwen, bijvoorbeeld door gedurende 2 weken de dosering te halveren en evt gedurden nog 2 weken de dosering verder te halveren. Dit voorkomt het rebound effect. Zo nodig kan een antacidum worden gebruiken bij klachten tijdens afbouwen.

  • Staak na 8 weken de medicatie geleidelijk in 2-3 weken, ook als milde klachten resteren. Adviseer bij klachten tijdens het staken een antacidum.

Antacida

Algeldraat + magnesiumhydroxide (Antagel): 10-15 ml 1 uur na elke maaltijd en voor het slapengaan
Algeldraat + magnesiumhydroxide (Gastilox): 1 tablet 1 uur na elke maaltijd en voor het slapengaan

H2-receptorantagonist

Ranitidine 1x daags 300 mg of 2x daags 150 mg

Protonpompremmer

Omeprazol 1x daags 20 mg
Pantoprazol 1x daags 40 mg
Esomeprazol 1x daags 20 mg

Prokineticum

Domperidon 3x daags 10 mg

Referenties

1. Farmacotherapautisch kompas
2. NHG-standaard Maagklachten, januari 2013