Misselijkheid-braken v5

004426 v.5

Algemeen

Misselijkheid is een onaangenaam gevoel in de buik met braakneigingen. Braken is het krachtig uitstoten van de maaginhoud door de mond. Misselijkheid en braken kunnen vele oorzaken hebben, bijvoorbeeld gastro-intestinale ontstekingen, aandoeningen aan lever, gal of pancreas, infecties in het maagdarmkanaal, systemische infecties, stress, migraine, hersenschudding, verhoogde hersendruk, bewegingsziekten, vertraagde maagontlediging, chemische/metabole oorzaken, operatie, intoxicatie en bijwerkingen van geneesmiddelen (cytostatica, opioïden).

Beleid

  • Bij incidenteel braken: geen medicatie, voldoende vocht innemen. Eten naar behoefte. Eventueel ORS (wordt heel snel opgenomen) om uitdroging te voorkomen.
  • Sluit obstipatie/ileus en bijwerkingen van medicatie uit. Stop evt. medicatie die obstipatie veroorzaakt.
  • Probeer eerst de oorzaak te achterhalen en behandelen voordat anti-emetica worden gestart.
  • Soms kan geen ernstige onderliggende pathologie worden vastgesteld, maar is het toch nodig om een anti-emeticum te geven.
  • Neem hygiënische maatregelen, met name indien misselijkheid/braken (+/- diarree) in clusters optreedt (meer dan twee personen). Bij vermoeden infectieuze oorzaak kan een kweek worden overwogen.
  • Vermoeden relatie met voedsel als bron: melden bij GGD (Wet Publieke Gezondheid 2008).

Niet-medicamenteuze behandeling

  • Zorg voor voldoende vochtinname (minimaal 1,5 L/dag)
  • Kleine hoeveelheden eten
  • Eet voedingsmiddelen die goed worden verdragen en waarvan de smaak wordt gewaardeerd
  • Ruim zittende kleding
  • Goede mondhygiëne en mondverzorging
  • Rustige omgeving en frisse lucht
  • Rechtop zittende houding gedurende 30-45 min. na voedselinname
  • Etensluchten vermijden, bijvoorbeeld koude maaltijden eten
  • Eventueel drinken van cola
  • Zuigen op ijsklontje of bevroren stukje fruit
  • Bij hevig braken door obstructie, ileus of gastroparese een maaghevel (via een neusmaagsonde of een bestaande PEG-katheter) overwegen
  • Inzet van dieetpreparaten, in overleg met diëtist.
  • Er zijn aanwijzingen dat acupunctuur, acupressuur en complementaire zorgvormen (zoals massage voeten, handen of gezicht en ontspanningsoefeningen) effectief zijn bij misselijkheid en/of braken met name na operatie of na chemotherapie.

Medicamenteuze behandeling

  • In het algemeen wordt er geen onderscheid gemaakt tussen domperidon en metoclopramide. Metoclopramide kan aanleiding geven tot extrapiramidale stoornissen. Met metoclopramide is meer ervaring en onderbouwing bij patiënten in de palliatieve fase.
  • Om het risico op bijwerkingen van domperidon en metoclopramide te minimaliseren geldt voor beide middelen een maximale dagdosis van 30 mg, met een uiterste gebruiksduur van 1 week voor domperidon en 5 dagen voor metoclopramide. Omdat misselijkheid in de palliatieve zorg moeilijk te behandelen kan zijn, zijn voor beide middelen soms hogere doseringen nodig dan gebruikelijk bij misselijkheid en braken zonder ernstige oorzaak.
  • Parkinson is een contra-indicatie voor het gebruik van metoclopramide en haloperidol. Domperidon kan wel.
  • Domperidon en erytromycine zijn een risicofactor voor QT-verlenging. Bij een verhoogd risico op QT-verlening gaat de voorkeur uit naar metoclopramide.
  • Haloperidol is net als domperidon en metoclopramide een dopamine-antagonist. Als domperidon of metoclopramide niet voldoende effectief zijn, kan haloperidol gekozen worden en zeker bij psychische comorbiteit zoals hallucinaties of delier.
  • Bij ernstig braken of een sterk verstoorde maaglediging zal het middel als zetpil of parenteraal moeten worden toegediend.

Misselijkheid en/of braken (ten gevolge van vertraagde maaglediging)
1 Domperidon: 3-4x daags 10-20 mg oraal, 2x daags 30 mg zetpil
Metoclopramide: 3x daags 10 mg oraal/rectaal
2 Haloperidol (vooral bij psychische comorbiditeit): 2x daags 1-2 mg oraal, 2x daags 0,5-1 mg i.v. of s.c.

Misselijkheid en/of braken na cytostaticatherapie en radiotherapie
Volg beleid van de behandelend specialist (o.a. dexamethason, serotonine (5HT3)-antagonisten (ondansetran, granisetron) en neurokinine-1 (NK1) –antagonisten (aprepitant) zijn effectief).

Reisziekte
1. Antihistaminica:

  • Cinnarizine: 25–50 mg 0,5–2 uur voor vertrek, zo nodig vervolgens 25 mg elke 6–8 uur
  • Cinnarizine/chloorcyclizine (Primatour): 1 tablet 0,5 uur voor vertrek; bij lange reizen zo nodig 3×/dag.

2. Parasympathicoliticum

  • Scopolamine: pleister 1,5 mg 6–15 uur vóór aanvang van de reis op een onbehaarde, droge plek achter het oor vastkleven. Zo nodig na 3 dagen opnieuw een pleister plakken.

Misselijkheid en/of braken in de palliatieve fase

1 Metoclopramide: 3x daags 10 mg oraal/rectaal, bij onvoldoende effect kunnen hogere doseringen (40-100 mg/dag oraal, rectaal, s.c. of i.v.) overwogen worden.
2 Domperidon 3-4x daags 10-20 mg oraal, 3-4x daag 60-120 mg rectaal
3 Haloperidol: 2x daags 1-2 mg oraal/buccaal, 2x daags 0,5-1 mg i.v. of s.c.
4 Dexamethason: 1x daags 4-8 mg oraal, i.v. of s.c.
5 Levopromazine: 1x daags 6,25 mg-12,5 mg oraal voor de nacht, 2,5 mg buccaal per keer (1 ml van verdunning 1 ml inj.vlst. 25 mg/ml met 9 ml water) maximaal 25 mg per dag of 3,12 – 6,25 mg s.c., maximaal 12,5 mg per dag
6 Olanzapine: 1-2x daags 5 mg oraal

Verminderde nierfunctie
Metoclopramide: eGFR 10-50 ml/min/1,73 m2: geef maximaal 2x daags 10 mg oraal/rectaal

Referenties

1 Richtlijn Misselijkheid en braken IKNL, versie 4.0, 16-06-2014
2 Farmacotherapeutisch Kompas Misselijkheid en/of braken, mei 2020
3 KNMP Informatorium Medicamentorum, anti-emetica, mei 2020