004438 v.7

Algemeen

Er is sprake van (chronische) obstipatie indien aan twee of meer van de onderstaande criteria wordt voldaan:

• Defecatiefrequentie ≤2 per week
• Hard persen tijden defecatie
• Harde en/of keutelige defecatie
• Gevoel van incomplete defecatie
• Gevoel van anorectale obstructie of blokkade
• Handelingen noodzakelijk om ontlasting te verwijderen

Bij functionele obstipatie is er geen aanwijzingen voor een onderliggende somatische oorzaak.
Overloopdiarree is diarree die voorkomt bij fecale impactie en is een uiting van ernstige obstipatie. Het is van belang om overloopdiarree en diarree goed van elkaar te onderscheiden.

Algemene klachten

De algemene klachten bij obstipatie zijn toenemende buikpijn, misselijk, braken, malaise, gewichtsverlies, flatulentie, paradoxe diarree, onrust, bolle buik, hemorroïden en verwardheid.

Alarmsymptomen

Aanwijzingen voor een ileus: veel buikpijn, braken, distensie van het abdomen, afwezige peristaltiek of ‘gootsteengeluiden’, peritoneale prikkeling. Verwijs door naar de chirurg.
Aanwijzingen voor maligniteit: malaise, onverklaard gewichtsverlies, rectaal bloedverlies, veranderd defecatiepatroon. Verwijs door naar de internist.

Risicofactoren voor obstipatie

Voor obstipatie zijn een aantal risicofactoren aan te wijzen. Dit zijn onder andere: een hoge leeftijd, verstandelijke beperking, onvoldoende drinken, onvoldoende vezelinname, onvoldoende bewegen en niet toegeven aan defecatiedrang.

Geneesmiddelen die obstipatie veroorzaken

Veel geneesmiddelen kunnen obstipatie veroorzaken. De bekendste zijn (kans>1%):

• Opiaten (morfine, codeïne, fentanyl, oxycodon, tramadol)
• Antidepressiva (zowel SSRI’s als tricyclische antideppressiva)
• Serotonerge anti-emetica (ondansetron, granisetron)
• Anticholinergica (tricyclische antidepressiva, antipsychotica, parkinsonmiddelen, oxybutynine)
• IJzerpreparaten
• Anti-epileptica (topiramaat, lacosamide)
• Calciumantagonisten
• β-blokkers
• Bisfosfonaten
• NSAID’s

NB: ook laxantia kunnen obstipatie veroorzaken! Langdurig gebruik van laxantia die antrachinonen bevatten (bisacodyl, sennapreparaten (Prunasine®, X-Praep®) kan tot beschadiging van het zenuwstelsel van de darm leiden).

Ziektebeelden die obstipatie veroorzaken

Ook bepaalde ziektebeelden kunnen obstipatie in de hand werken. Ziektebeelden die obstipatie als comorbiditeit vertonen zijn cerebrale stoornissen, neurologische ziektebeelden (inclusief M. Parkinson), depressie, diabetes mellitus, ‘irritable bowel syndrome’, colonafwijkingen, vertraagde darmpassage, bekkenbodempathologie (zowel hypertonie als hypotonie) en hypothyreoïdie.
Probeer zo mogelijk eerst de oorzaak weg te nemen.

Anatomische oorzaken voor obstipatie

Tot slot zijn er ook anatomische oorzaken voor obstipatie. Tumoren, volvulus, stricturen door ischemie of bij de ziekte van Crohn en diverticulose kunnen allen obstructie van de darm veroorzaken.

Niet-medicamenteuze behandeling

• voorlichting geven
• voldoende drinken (1,5-2 liter per dag)
• voldoende vezels (plantaardige voedingsmiddelen, zoals graanproducten, zaden, bonen, erwten, groenten en fruit)
• voldoende bewegen (streef naar half uur matig intensieve lichamelijke activiteit per dag indien mogelijk)
• fysiologische toilettijden (“toilettraining”)
• bijhouden “defaecatielijst” (met de juist informatie zoals tijdstip, consistentie en hoeveelheid via bijv. Bristol stool chart)
• Preventief laxantia bij risicomedicatie (opioïden en clozapine)

Medicamenteuze behandeling

Behandeling

Behandeling is gericht op het verbeteren van de passagetijd door stimulatie van de peristaltiek en verzachting van de feces. Start met medicamenteuze therapie bij patiënten met obstipatie als na twee weken niet-medicamenteuze therapie geen verbetering is opgetreden, of eerder als de patiënt veel hinder van de klachten ervaart. Indien er niks verwacht wordt van niet-medicamenteuze behandeling, kan direct gestart worden met medicamenteuze behandeling.

Groepen laxantia

• Osmotische laxantia (houden water in de darm vast): macrogol/elektrolyten, magnesium(hydr)oxide, lactulose, lactitol, magnesiumsulfaat, natriumfosfaat (Colex)
• Volumevergrotende middelen (houden water vast en zwellen daardoor op): psyllium, sterculiagom (Normacol)
• Contactlaxantia (bevorderen de peristaltiek door chemische prikkeling van de darmwand): bisacodyl, sennosiden A+B (X-preap)
• Emollientia (verhogen het watergehalte van de feces door oppervlaktespanningsverlagende eigenschappen): natriumlaurylsulfoacetaat (bestanddeel van Microlax), natriumdocusaat (bestanddeel van Klyx)

Fecale impactie

• Macrogol/elektrolyten (13,7-13,9 g): 8 sachets per dag, innemen binnen 6 uur, gedurende maximaal 3 dagen
• Natriumlaurylsulfoacetaat-microklysma (Microlax) of natriumfosfaatklysma (Colex) max. 14 dagen
• Bij totale obstructie: eerst obstructief opheffen met een hoog opgaand docusaat/sorbitolklysma (Klyx)

Obstipatie

Eerste-keuzemiddelen:

• Macrogol/elektrolyten (13,7-13,9 g): 1-4 sachets per dag
• Lactulose: 15- 45 ml 670 mg/ml per dag in 1-2 doses

Tweede-keuzemiddelen:

• Bisacodyl (oraal of rectaal): oraal; 5-10 mg per dag, rectaal; 10 mg per dag
• Sennosiden A+B (X-preap): 10 ml 1x per dag, max. 15 ml per dag, in het algemeen 2-3x per week, max. 2 weken
• Magnesiumhydroxide 724 mg: 3x daags 1-2 tabletten

Recidiverende obstipatie en onvoldoende vezels in dieet

Eerste-keuzemiddelen:

• Plantago ovata (psylliumvezels): 1-3x per dag 1 sachet

Therapieresistente obstipatie

• Overleg met MDL-arts
• Bij gebruik opioïden kan een opioïdrotatie zinvol zijn. Bij ernstige obstipatie door opioïden kan methylnaltrexon overwogen worden.

Diagnostisch onderzoek

• Colonscopie: Moviprep sachet A+B (macrogol/elektrolyten)
• Sigmoïdoscopie: Bisacodyl 10 mg oraal

Opmerkingen

• Het protocol is ook geschikt voor diabeten. De gebruikelijke dosering lactulose vormt geen bezwaar bij diabetes mellitus.
• Denk bij een veranderd defaecatiepatroon altijd aan een carcinoom.
• Het gebruik van laxantia dient regelmatig te worden geëvalueerd: bijv. eens per 3 maanden.
• Movicolon en lactulose hebben een vochtonttrekkend effect (1 zakje Movicolon of 15 ml lactulose onttrekt 150 ml vocht).
• De belangrijkste contra-indicatie voor het gebruik van orale laxantia is (verdenking op) een ileus.
• Contactlaxantia: Langdurig gebruik of overdosering kan leiden tot diarree, dehydratie, elektrolytstoornissen (hypokaliëmie), secundair hyperaldosteronisme, metabole alkalose, nierstenen, beschadiging van de niertubuli, albuminurie, hematurie, gewichtsverlies en spierzwakte. Chronisch gebruik is verder geassocieerd met de ontwikkeling van een atone darm (als gevolg van beschadiging van de plexus myentericus); een definitief causaal verband staat echter niet vast.

Interacties

• Magnesiumzouten kunnen door complexvorming de resorptie van onder andere tetracyclinen en chinolonen verminderen bij gelijktijdige inname. Zorg voor een tijdsduur van ten minste 2 uur tussen te innamen van deze middelen.
• Laxantia met natriumdocusaat dienen niet gecombineerd te worden met hepatotoxische stoffen wegens een verhoogde kans op levertoxiciteit.

Referenties

1. NHG standaard Obstipatie, 2010
2. Pallialine, richtlijn obstipatie, versie 2.0 (28-09-2009) beschikbaar via www.pallialine.nl, geraadpleegd augustus 2019
3. Richtlijnen voor het gebruik van clozapine, Clozapineplus werkgroep, beschikbaar via www.clozapinepluswerkgroep.nl, geraadpleegd augustus 2019
4. Informatorium Medicamentorum, KNMP Kennisbank, geraadpleegd augustus 2019