Antidepressiva monitoringsformularium v1

017194 v.1

Doel

Dit monitoringsformularium monografie beschrijft de metingen die uitgevoerd dienen te worden bij patiënten die antidepressiva gebruiken. Antidepressiva worden ingedeeld in drie verschillende groepen: Klassiek antidepressiva zoals tricyclische antidepressiva (TCA; bijv. amitriptyline en nortriptyline), selectieve serotonine heropname remmers (SSRI; bijv. paroxetine, fluoxetine en sertraline) en serotonerge noradrenerge heropname remmers (SNRI; bijv. venlafaxine en duloxetine). De overige antidepressiva zoals MAO-remmers, agomelatine, hypericum, mianserine, mirtazapine en vortioxetine worden in deze monografie buitenbeschouwing gelaten.

Achtergrondinformatie

Monitoring
Uitgangspunten:

  • Aangezien er een verschil is tussen ouderen en jonge patiënten met een verstandelijke beperking is het zinvol om onderscheid te maken in leeftijd.
  • Bij ouderen (65 jaar en ouder), zeer kwetsbare patiënten en biologisch oudere speelt de levensverwachting ook een rol in het maken van keuzes.
Gewicht/BMI/Buikomvang

Wat:
Gewicht/BMI/Buikomvang bij gebruik van TCA’s, SSRI’s en SNRI’s

Wanneer:
Ouderen met ondergewicht of een levensverwachting van < 2 jaar: geen metingen. Ouderen met normaal of overgewicht of jongeren: meten na 0, binnen 2 maand, 3, 6 en 12 maanden en jaarlijks. Waarom:
Depressiviteit en gebruik van antidepressiva is geassocieerd met ontstaan van metabool syndroom (toename vetpercentage, gewicht, glucose, verhoging triglyceriden en
cholesterol).

Interpretatie:

  • Indien sprake is van ontwikkeling metabool syndroom ga na in hoeverre de voordelen van gebruik antidepressiva opwegen tegen te nadelen van ontstaan metabool syndroom.23 Indien het ontstaan van het metabool syndroom ongewenst is overweeg te switchen naar een ander antidepressivum of behandeling van het metabool syndroom in overleg met een deskundige op het gebied van de psychofarmacologie.

Onderbouwing:
Gebruik van antidepressiva geven mogelijk een grotere kans op ontstaan metabool syndroom. Echter veel ouderen patiënten hebben ondergewicht en een kortere
levensverwachting. In veel gevallen is gewichtstoename geen probleem bij ouderen.

Glucose nuchter

Wat:
Nuchter glucose bij gebruik van TCA’s, SNRI’s en SSRI’s.

Wanneer:
Ouderen en jongeren: Initieel na 0, 3 en 12 maanden, daarna jaarlijks.

Waarom:
Gebruik van antidepressiva kan leiden tot toename van glucose waarden en ontstaan van diabetes.

Interpretatie:
Ouderen en jongeren: Glucosewaarden van ≥ 7,0 mmol/l is behandeling of diagnose diabetes noodzakelijk.
Bij ouderen met een levensverwachting < 5 jaar: Glucosewaarden van 6-15,0 mmol/l zijn bij deze patiënten acceptabel. Onderbouwing:
Antidepressiva kunnen aanleiding geven tot hyperglykemie met bijbehorende klachten die van invloed zijn op de kwaliteit van leven. Dit leidt op de korte termijn tot ongewenste situaties op korte termijn en op de lange termijn tot cardiovasculaire en nier problemen.

Bloeddruk

Wat:
Bloedruk bij gebruik van TCA’s en SNRI’s

Wanneer:
Initieel de eerste twee maanden elke week, daarna 3, 6 en 12 maanden. Daarna jaarlijks. Ook orthostatische hypotensie meten.23

Waarom:
Het gebruik van TCA’s en SNRI’s kan leiden tot zowel hyper- als hypotensie.

Interpretatie:

  • Stel vast of er sprake is van hypertensie, of (orthostatische)hypotensie. Ga na of de bijwerking medicamenteus behandeld kan worden of dat een dosis verlaging aan de orde is.

Onderbouwing:
Gebruik met antidepressiva kan aanleiding geven tot orthostatische hypotensie of hypertensie. Zeker (orthostatische) hypotensie is ongewenst i.v.m. sterke toename
valgevaar. Orthostatisch hypotensie is een aandoening is zeker bij ouderen vaker voorkomt en daardoor sneller herkent moet worden.

ECG

Wat:
ECG bij gebruik van TCA’s, SNRI’s en citalopram.

Wanneer:
Ouderen en jongeren: Afhankelijk bij ≥ 2 aanwezige risicofactoren risicofactoren en overweging levensverwachting > 2 jaar.

Risicofactoren:

  • ≥ 65 jaar
  • Vrouwelijk geslacht, premenopauzaal
  • Gelijktijdig gebruik van een ander geneesmiddel dat de QTc-tijd verlengd
  • Gelijktijdig gebruik van een ander geneesmiddel dat het metabolisme van het antidepressiva vertraagd
  • Hartziekte
  • Extreem hoge dosering ( > 1x DDD)
  • Electrolytafwijkingen (indien waarde bekend, indien onbekend niet als risicofactor beschouwen). Hypocalciemie, Hypokaliemie, Hypomagnesiemie.

Er moet een ECG gemaakt worden voor start van het antidepressivum en een week na het bereiken van de streefdosering.

Waarom:
Voornamelijk TCA’s, SNRI’s en citalopram kunnen aanleiding geven tot een verlengd QT-tijd
op een ECG met kans op ontstaan Torsade de Pointes en plotselinge hartdood.

Interpretatie:
QTc > 450 wordt geadviseerd een cardioloog de consulteren.

Onderbouwing:
Antidepressiva zoals TCA’s, SNRI’s en citalopram kunnen het QTc-interval verlengen wat kan de kans verhoogd op het ontstaan van Torsade de Pointes en een plotselinge hartdood. Op zich is de kans o het ontstaan van een Torsade de Pointes klein en wordt bij geneesmiddelen voornamelijk vast gesteld op basis van case reports. Het mechanisme waardoor het QTcinterval wordt verlengd is nog onderwerp van onderzoek maar het hERG kaliumkanaal (Kv11.1) op het hart speelt hierbij bij veel geneesmiddelen een rol.

Natrium

Wat:
Natrium bij gebruik van SSRI’s en SNRI’s

Wanneer:
Ouderen of jongeren: meten 0, binnen 4 weken na start, daarna jaarlijks.

Waarom:
SSRI’s en SNRI’s kunnen hyponatriemie veroorzaken.

Interpretatie:

  • SSRI’s en SNRI’s kunnen aanleiding geven tot hyponatriemie. In bijna 80% van de gevallen ontstaat de hyponatriemie binnen drie weken na de start van het
    antidepressivum en de overige gevallen treden meestal op binnen 10 weken.

Onderbouwing:
SSRI’s en SNRI’s kunnen, hyponatriemie veroorzaken door bijv. syndroom van inadequate secretie van het antidiuretisch hormoon (SIADH). Risicofactoren voor ontstaan
hyponatriemie zijn:

  • Leeftijd ouder van 65 jaar
  • Vrouwelijk geslacht
  • Voorgeschiedenis van medicatie geïnduceerde hyponatriemie
  • Laag lichaamsgewicht
  • Gebruik geneesmiddel die ook hyponatriemie veroorzaken zoals:
    • Diuretica
    • Carbamazepine/oxcarbazepine
Antidepressiva spiegel

Bij tricyclische antidepressiva is in een veel gevallen een relatie aangetoond tussen de bloedspiegel en de kans op een therapeutisch effect. Daarom wordt voor TCA’s aanbevolen om deze in te stellen op geleide van bloedspiegels.
Voor actuele referentie bloedspiegels wordt verwezen naar:

https://tdm-monografie.org/monografie/TCA-Tricyclische-Antidepressiva

In overige gevallen worden spiegelcontroles aanbevolen in het geval van:

  • bij een onverwacht sterke bijwerkingen;
  • 14 dagen na toevoegen/afbouwen van medicatie met bekend interactie-effect;
  • controle therapietrouw;
  • onverklaarbare uitblijven effect met adequate doseringen;