Acute Otitis Media v4

004704 v.4

Algemeen

  • De uitwendige gehoorgang wordt afgesloten door het trommelvlies.
  • Achter het trommelvlies bevindt zich het middenoor. Hierin bevinden zich de gehoorbeentjes en de buis van Eustachius.
  • Het middenoor is onder normale omstandigheden gevuld met lucht, die dezelfde druk en samenstelling heeft als de buitenlucht. De druk wordt gehandhaafd via de buis van Eustachius.
  • Alleen het buitenste eenderde gedeelte van de uitwendige gehoorgang heeft de eigenschappen van de normale huid. Naar binnen verandert de omgeving. De dermis ontbreekt tussen epitheel en bot en vóór het trommelvlies wordt het epitheel zeer dun om vervolgens over te gaan in een dikke bindweefselring.

Acute otitis media (OMA) is een veelvoorkomende ziekte bij kinderen, na de puberteit wordt OMA weinig gezien. Onder OMA wordt verstaan een infectie van het middenoor met een plotseling begin en een duur korter dan drie weken. Het wordt gekenmerkt door een rood trommelvlies en kan gepaard gaan met oorpijn, algemeen ziek zijn, koorts of een loopoor, prikkelbaarheid en nachtelijke onrust. Soms kan als gevolg van een spontane trommelvliesperforatie een loopoor optreden.

OMA is in het algemeen een onschuldige aandoening; bij ongeveer 90% van de gevallen zijn de ergste klachten in drie dagen over (spreiding: twee tot zeven dagen). Voor de meeste patiënten volstaat daarom een symptomatische therapie. Antimicrobiële behandeling wordt overwogen bij kinderen <2 jaar met een dubbelzijdige OMA, al bij de eerste presentatie tijdens de OMA periode sprake van otorroe en wanneer na 3 dagen geen verbetering is opgetreden. Antimicrobiële behandeling is geïndiceerd bij een ernstig zieke patiënt of als de patiënt zieker wordt en bij risicofactoren voor complicaties. Risicofactoren voor complicaties zijn: leeftijd jonger dan 6 maanden, anatomische afwijkingen in het KNO gebied, zoals bij het syndroom van Down of bij palatoschisis, ooroperaties in de voorgeschiedenis, gecompromitteerd immuunsysteem. Bij kinderen onder de zes maanden wordt door de verhoogde infectiegevoeligheid een verhoogd risico op complicaties verondersteld. Complicaties van een OMA zoals mastoïditis en meningitis worden hoogst zelden gezien. De ziekteverwekkers komen via de buis van Eustachius in het middenoor terecht. Pneumokokken zijn in 40-50% van de gevallen de verwekkers van OMA. Zowel Haemophilus influenzae als Moraxella catarrhalis zijn in 10 tot 25% der gevallen de verwekker. De hemolytische streptokok wordt slechts bij enkele procenten van de gevallen aangetroffen.

Otitis media met effusie (OME) is een conditie van het middenoor, gekarakteriseerd door ophoping van vloeistof achter een gesloten trommelvlies, zonder duidelijke tekenen van acute infectie. OME wordt beschouwd als een onderdeel of gevolg van een bovenste luchtweginfectie. Een gestoorde ventilatie en klaring van het middenoor door disfunctie van de buis van Eustachius en een verhoogde slijmproductie veroorzaken ophoping van vocht in het middenoor. Dit leidt tot symptomen als gehoorverlies (van het geleidingstype), oorpijn of een vol, drukkend gevoel in het oor. Daarnaast kunnen gedragsproblemen en irritatie bij de omgeving ontstaan. OME is een ‘self-limiting disease’ en komt voornamelijk voor bij jonge kinderen. Op éénjarige leeftijd heeft 80% van de kinderen ten minste één episode van OME doorgemaakt.

Het beleid bij OME is expectatief. Binnen drie maanden treedt bij de helft van de kinderen spontaan verbetering op en binnen zes maanden bij driekwart. Een behandeling (trommelvliesbuisjes of adenotomie) is meestal niet nodig. Medische interventie wordt pas aanbevolen indien de klachten een nadelige invloed hebben op het functioneren en de ontwikkeling van het kind.

Bij kinderen met het syndroom van Down, palatoschisis of een gecompromitteerd immuunsysteem en bij kinderen die in hun ontwikkeling zijn bedreigd, dient men extra alert te zijn. Deze kinderen worden afhankelijk van de ernst en de duur van de klachten eerder gecontroleerd en sneller verwezen.

Bij een enkelzijdige OME bij volwassenen is altijd inspectie van de nasofarynx aangewezen om een maligniteit uit te sluiten.

Medicamenteuze behandeling

Therapie OMA

1 Paracetamol, volwassenen maximaal 4x daags 1 gram (bij kinderen zie tabel 1)

PijnstillerMaximale oraledosering*Maximale rectale dosering*
Paracetamol4-6 dd 15 mg/kg2-3 dd 30 mg/kg
Ibuprofen (> 1jaar)3-4 dd 5-10 mg/kg, maximale dosis: 30 mg/kg per dag3-4 dd 5-10 mg/kg, maximale dosis: 30 mg/kg per dag
2 Ibuprofen, 400-600 mg 3-4 x per dag

Antimicrobiële therapie (alleen bij ernstig zieke patiënt en risicofactoren op complicaties, zie algemeen):

1. Amoxicilline 7 dagen; volwassenen 4x daags 500 mg en bij kinderen 40 mg/kg lichaamsgewicht per dag in 3 doses
2. Bij contra-indicatie amoxicilline: cotrimoxazol 5-7 dagen; volwassenen 960 mg 2x per dag en bij kinderen 36 mg/kg in 2 doses
3. Bij uitblijven effect amoxicilline na 48 uur: amoxicilline/clavulaanzuur 7 dagen, volwassenen 3x daags 500/125 mg en bij kinderen 40/10 mg/kg in 3 doses

Het is tot nu toe niet aangetoond dat lokale decongestiva een gunstig effect hebben op otitis media.

Therapie OME

Kortdurende behandeling met orale antibiotica heeft effect op de korte termijn (m.n. door verbetering van het gehoor), maar het interval van recidieven wordt niet verlengd. In feite is slechts sprake van symptoombestrijding. De nauwe en gezwollen buis van Eustachius wordt niet behandeld.

Het is tot nu toe niet aangetoond dat lokale decongestiva een gunstig effect hebben op otitis media met effusie.

Referenties

1. http://www.kno.nl/publiek/voorlichting/trommelvliesbuisjes, geraadpleegd januari 2019
2. NHG-standaard Otitis media acuta M09, 2014
3. NHG-standaard Otitis media met effusie M05, december 2014
4. Farmacotherapeutisch kompas Indicatieteksten Otitis media acuta, geraadpleegd januari 2019
5. Certe antibioticaboek Otitis media acuta, via www.certe.nl/zorgverleners/ziekenhuizen/richtlijn-antimicrobiele-therapie-antibioticaboek/antimicrobiele-therapie/infecties-bij-kno, geraadpleegd januari 2019