Urineweginfecties v6

008374 v.6

Algemeen

Een urineweginfectie (voortaan UWI) is een infectie van de blaas (= cystitis) en/of andere onderdelen van de urinewegen, met bacteriën of schimmels (Candida) en met een acuut/incidenteel of chronisch/recidiverend karakter. Een UWI kan voorkomen bij laag risico en hoog risico patiënten.
In hoofdstuk wordt uitgegaan van de Verenso richtlijn voor Urineweginfecties. Deze richtlijn omschrijft kwetsbare ouderen als patiënt meerdere van de volgende kenmerken:

  • Aanwezigheid van meerdere, vaak interacterende aandoeningen (multimorbiditeit);
  • Leeftijdsgerelateerde aandoeningen en beperkingen;
  • Hoge leeftijd;
  • Verminderde reserve functies in verschillende orgaansystemen en een wankel lichamelijk en/of geestelijk evenwicht;
  • Atypische ziektepresentatie, waaronder symptoomverschuiving, symptoomomkering en symptoomarmoede;
  • Het voorkomen van geriatrische syndromen, in het bijzonder (toenemend) functieverlies;
  • Het prevaleren van functionele autonomie en kwaliteit van leven boven levensverlenging.

Over het algemeen komen meerdere kenmerken ook voor bij mensen met verstandelijke beperking in een instelling en psychiatrische patiënten in een instelling.

Het doel is om overbehandeling te voorkomen en hiermee het optreden van antimicrobiële resistentie binnen de gezondheidszorg te minimaliseren.
Er wordt onderscheid gemaakt tussen onderstaande groepen:

  • Cystitis (alleen bij vrouwen)
  • UWI met tekenen van weefselinvasie met als subgroepen: mannen, vrouwen en patiënten met verblijfskatheter

De volgende klachten en symptomen wijzen op een UWI: recent ontstane urineweg-gerelateerd klachten zoals dysurie, mictiedrang, frequente mictie, urine-incontinentie en (zichtbare urethrale pusafscheiding, of pijn of gevoeligheid in nierloge (flankpijn).
Aspecifieke klachten of overmatige of verminderde urineproductie en veranderingen in aspect van urine mogen niet gediagnosticeerd worden als urineweginfecties. Een delier mag worden toegeschreven aan UWI indien andere oorzaken zijn uitgesloten.
Bij patiënten met blaaskatheter kunnen de volgende symptomen duiden op UWI: koorts gedurende >24 uur, koude rillingen en/of een duidelijk delirium, dat niet veroorzaakt wordt door een urineretentie.
Op basis van een negatieve nitriet- en een negatieve leukocytenesterasetest (leukotest) kan een UWI worden uitgesloten. Een urinestick kan niet worden gebruikt om een UWI aan te tonen. Bij patiënten met incontinentie kunnen niet-invasieve methodes worden gebruikt om een urinemonster te krijgen voor een urinestick test. Een urinesediment en dipslide wordt niet aanbevolen om de diagnose UWI te stellen.
Kweek in het microbiologisch laboratorium wordt aanbevolen om de gevoeligheid van de verwekker voor antibiotica te bepalen bij patiënten met tekenen van weefselinvasie, bij mannen, bij falen van ingezette therapie en bij recidiverende infecties.
Bij patiënten met incontinentie kan een eenmalige katheterisatie overwogen worden wanneer afname van midstream urinemonster niet mogelijks is en een urinekweek wel van belang is voor de keuze van het antibioticum.
Bij patiënten met een katheter wordt geadviseerd om een kweek af te nemen bij verdenking UWI. Neem bij het plaatsen van een nieuwe katheter een urinemonster af voor start van de antibioticabehandeling. Indien geen nieuwe katheter wordt geplaats neem van een midstream urinemonster af of spontaan geloosde urine voor het start van antibiotica.

Stroomschema

* Koorts: eenmalige tympane temperatuur >37,8 of eenmalige rectale temperatuur >38,1 of herhaalde tympane temperatuur >37,2 of herhaalde rectale temperatuur >37,5. NB: in geval van twijfel verdient rectale temperatuurmeting steeds de voorkeur.
** Delier: definitie volgens DSM-5.
*** Actief monitoren: monitoren van vitale functies, aandacht voor vochthuishouding en herhaaldelijk lichamelijk onderzoek.

Behandeling bij patiënten zonder verblijfskatheter

* Koorts: eenmalige tympane temperatuur >37,8 of eenmalige rectale temperatuur >38,1 of herhaalde tympane temperatuur >37,2 of herhaalde rectale temperatuur >37,5. NB: in geval van twijfel verdient rectale temperatuurmeting steeds de voorkeur.
** Delier: definitie volgens DSM-5.
*** Actief monitoren: monitoren van vitale functies, aandacht voor vochthuishouding en herhaaldelijk lichamelijk onderzoek.

Medicamenteuze behandeling

Volg bovenstaande stroomdiagrammen.

Behandeling

Patiënten zonder katheter

Wees terughoudend met het gebruik van antibiotica tenzij er sprake is van:

  • Urineweg-gerelateerde klachten samengaande systemische verschijnselen
  • Meerdere urineweg-gerelateerde klachten
  • Eén zeer hinderlijke urineweg-gerelateerde klacht
  • Eén urineweg-gerelateerde klacht met samengaande pijn in de nierloge (flankpijn)
  • Pijn in de nierloge met samengaande systemische verschijnselen

Geef geen antibiotica bij negatieve nitriettest EN negatieve leukotest.

Cystitis

1 Nitrofurantoïne (Furabid) 2x 100 mg gedurende 5 dagen
2 Bij contra-indicatie: Fosfomycine eenmalig 3 gram voor het slapen
3 Keuze op basis van een kweek

Zorg voor inzicht in lokale resistentiecijfers met hulp van medische microbiologische laboratorium.

UWI met tekenen van weefselinvasie

Baseer beleid zo mogelijk op eerdere kweekgegevens van de patiënt, ziektelast en comedicatie (zoals cumarines).
1 Cotrimoxazol 2x 960 mg
1 Amoxicilline/clavulaanzuur 3x 500/125 mg
2 Levofloxacine 1x 500 mg
Vrouwen gedurende 10 dagen behandelen
Mannen gedurende 14 dagen behandelen

Patiënten met katheter

Bij koorts gedurende >24 uur, koude rillingen en/of een duidelijk delirium, mag een antibioticum worden voorgeschreven, indien alle andere mogelijke (infectieuze en niet-infectieuze) oorzaken zijn uitgesloten en er geen sprake is van een urineretentie. Verwijder de blaaskatheter voor aanvang van de behandeling.

Baseer beleid zo mogelijk op eerdere kweekgegevens van de patiënt, ziektelast en comedicatie (zoals cumarines).
1 Cotrimoxazol 2x 960 mg
1 Amoxicilline/clavulaanzuur 3x 500/125 mg
2 Levofloxacine 1x 500 mg
Vrouwen gedurende 10 dagen behandelen
Mannen gedurende 14 dagen behandelen

Pas de dosering aan bij eGFR<50 ml/min/1,73 m2 volgens Certe Antibioticaboek ‘Dosisaanpassingen bij verminderde nierfunctie’.

Verwijzing

Als er sprake is van een urosepsis dan dient parenterale behandeling met antibiotica plaats te vinden in het ziekenhuis indien dit past binnen de behandelafspraken.

Profylaxe

Elke patiënt met recidiverende UWI moet gewezen worden op het belang van ruime vochtintake en het altijd goed leegplassen van de blaas. De zorg dient direct te reageren indien een patiënt verzoekt tot hulp bij de toiletgang.

Gebruik geen vitamine C of cranberries ter preventie van UWI.

Recidiverende UWI (bij vrouwen) zonder CI zoals hormoonproducerende tumoren
1 Estriol (Synapause) 0,5 mg vaginaal 1x per dag gedurende 2 weken, daarna 2x per week, gedurende max. 6 maanden.

Recidiverende UWI 3-6x per jaar met urineweg-gerelateerde klachten en zeer hoge ziektelast
1 Nitrofurantoine 50 mg 1x daags voor de nacht, gedurende max. 1 jaar

Indien de urinekweek anders aangeeft, kies dan een ander antibioticum gedurende maximaal een half jaar.
Staak de onderhoudsbehandeling indien recidief optreedt. Voer dan altijd een urinekweek uit en behandel op geleide van deze kweek.

Referenties

Verenso richtlijn Urineweginfecties, oktober 2018
NHG standaard M05, Urineweginfecties (juni 2013)
Certe Antibioticaboek via www.certe.nl/zorgverleners/ziekenhuizen/richtlijn-antimicrobiele-therapie-antibioticaboek, geraadpleegd maart 2019