Neuropatische pijn

012342 v.1

Algemeen

Definitie

De Internationale Association for the study of Pain (IASP) definieert neuropathische pijn als pijn die veroorzaakt wordt door een beschadiging of een functiestoornis van de zenuwen of het ruggenmerg en de hersenen. Hierdoor ontstaat spontaan optredende constant brandende, schrijnende pijn

Diagnostiek

Voor een goede behandelstrategie is het belangrijk de oorzaak van neuropathische pijn te achterhalen. Hierbij wordt vaak een tweedeling gemaakt in centrale en perifere neuropathische pijn. Onder perifere neuropathische pijn vallen onder andere postherpetische neuralgie, fantoompijn en (poly)neuropathie. Voorbeelden van centrale neuropathische pijn zijn een centraal pijnsyndroom na een herseninfarct of pijn door ruggenmergletsel.

Niet-medicamenteuze behandeling

De werkzaamheid van niet-medicamenteuze behandelingen zoals neurochirurgie, ruggenmerg- en hersenstimulatie, transcutane elektrische zenuwprikkeling (TENS), psychologische en bezigheidstherapie is niet in gecontroleerd onderzoek aangetoond. De verschillende technieken worden in de praktijk met wisselende effecten toegepast.

Medicamenteuze behandeling

Neuropathische pijn is moeilijk te behandelen en de pijn reageert niet op klassieke analgetica zoals paracetamol en NSAID’s. In de CBO-richtlijn ‘polyneuropathie’ wordt onderscheid gemaakt tussen twee groepen, namelijk diabetische en overige polyneuropathieën.
In verschillende onderzoeken is de werkzaamheid van de middelen aangetoond. De werkzaamheid van de verschillende geneesmiddelen is onderling slechts beperkt vergeleken. De keuzevolgorde is tot stand gekomen door de werkzaamheid, bijwerkingen, patiëntvriendelijkheid en prijs te wegen.
Ouderen zijn uitgezonderd van de normale medicamenteuze behandeling, ouderen staan beschreven onder het kopje ‘uitgezonderd’.

Diabetische en overige polyneuropathieën

  • 1. Amitriptyline: 25 mg a.n. ophogen met 25 mg per keer tot een maximum van 75 tot 125 mg/dag. Bij onvoldoende effect of in geval van bijwerkingen of contra-indicaties kan worden overgegaan op een ander geneesmiddel van eerste keus.
  • 2. Carbamazepine: start met 3 maal per dag 100 mg, geleidelijk verhogen tot 3-4 maal per dag 200 mg. Bij ouderen voorzichtiger beginnen met 3 maal per dag 50 mg.
  • 3. Gabapentine: dag 1 300 mg, dag 2 tweemaal daags 300 mg, dag 3 driemaal daags 300 mg, daarna geleidelijk verhogen tot maximaal 3600 mg per dag in drie gelijke giften. Pregabaline: volwassenen aanvankelijk 150 mg per dag in 2-3 doses, zo nodig na 3-7 dagen verhogen tot 300 mg per dag, zo nodig na 7 dagen verder verhogen tot max. 600 mg per dag in 2-3 doses.
  • 4. Tramadol: start 50-100 mg (retard) tweemaal per dag, ophogen tot maximaal 200 mg tweemaal per dag.

Uitzonderingen
Ouderen
Start met nortriptyline i.v.m. de kans op bijwerkingen, waaronder orthostatische hypotensie, volwassenen aanvankelijk 10-25 mg 1x per dag, zo nodig verhogen met 25 mg elke 1-2 weken tot max. 100 mg per dag.
Of duloxetine: volwassenen 30 mg 1x per dag, zo nodig verhogen met 30 mg elke 1-2 weken tot max. 120 mg per dag.

Trigeminusneuralgie
Start met carbamazepine 3 dd 100 mg, geleidelijk verhogen tot 3-4 maal per dag 200 mg. Retard tabletten zijn vaak minder effectief. Bij ouderen voorzichtiger beginnen met 3 dd 50 mg .

Palliatieve patient
Indien er sprake is van zowel een nociceptieve als een neuropathische component zijn opioïden de behandeling van eerste keus. Bij onvoldoende resultaat kunnen tricyclische antidepressiva en anti-epileptica eraan worden toegevoegd. Indien er in eerste instantie alleen sprake is van een neuropatische pijn kan ook gestart worden met een TCA of anti-epileptica en worden opioïden desgewenst later toegevoegd.

  • Indien gekozen voor TCA, kunnen de sederende middelen (bijv. amitriptyline) het beste worden voorgeschreven bij slapeloosheid en de activerende middelen (bijv. nortriptyline) bij sufheid. Startdosis 10-25 mg a.n., dit kan met 25 mg wekelijk opgehoogd worden tot 50-150 mg a.n.
  • Indien gekozen voor gabapentine of pregabaline, zie dosering genoemd hierboven.

NB.

  • Doseringen geleidelijk ophogen om de kans op bijwerkingen te verminderen.
  • Gegeven doseringen zijn indicaties. Doseringen worden gegeven op geleide van klinisch effect en zijn afhankelijk van de individuele toestand en het ervaren van bijwerkingen van de patiënt.
  • Bij patiënten met cardiale aandoeningen, neiging tot urineretentie, nauw kamerhoek glaucoom en cognitieve stoornissen of een hoog risico hierop kunnen beter geen tricyclische antidepressiva worden voorgeschreven. Er kan in dit geval beter gekozen worden voor een anti-epilepticum.
  • Zorg bij diabetische neuropathie voor een intensieve diabetescontrole ter preventie en als behandeling.
  • In verschillende onderzoeken wordt het gebruik van capsaïcine creme bij postherpetische neuralgie onderbouwd. Het gebruik van deze crème bij deze aandoening is in Nederland nog niet beoordeeld.

Referenties

  1. Nederlandse Vereniging voor Neurologie. Nederlandse Vereniging voor Klinische Neurofysiologie. Richtlijn polyneuropathie. 2005. Beschikbaar via: www.diliguide.nl
  2. Attal N, Cruccu G, Baron R, et al. EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain: 2010 revision. Eur J Neurol 2010;19:1113-1123
  3. Zorginstituut Nederland. Neuropatische pijn. Beschikbaar via: http://www.farmacotherapeutischkompas.nl/