Pijn in de palliatieve fase

012658 v.1

Algemeen

Voor een goede pijnbestrijding tijdens de palliatieve fase is het van belang om vast te stellen welke vorm van pijn de patiënt ervaart.

  • Nociceptieve pijn wordt veroorzaakt door weefselbeschadiging. Deze vorm van pijn is meestal goed behandelbaar met paracetamol, NSAID’s of opioïden.
  • Neuropathische pijn wordt veroorzaakt door beschadigingen aan het perifere of centrale zenuwstelsel. Bij neuropathische pijn zijn vaak andere medicamenten geïndiceerd, zoals antidepressiva en anti-epileptica.
  • Doorbraakpijn is een plotseling optredende, tijdelijke en vaak hevige pijn, c.q. toename van pijn. Doorbraakpijn is een veelvoorkomend fenomeen bij bestaande chronische pijnklachten.

Medicamenteuze behandeling

Bij gebruik van medicamenten voor pijn in de palliatieve fase wordt voorkeur gegeven aan orale of transdermale toedieningswegen. Gebruik van een vast schema, waarbij de tijdsintervallen bepaald worden door de werkingsduur van de medicamenten. Deze worden op vaste tijden ingenomen, ongeacht of de pijn op dat moment aanwezig is.

Stappenplan behandeling nociceptieve pijn

Stap 1: Start paracetamol

  • Paracetamol oraal 4 dd 500-1000 mg p.o. of rectaal 3-4 dd 1000 mg

Stap 1b: Toevoeging NSAID (Cave: nierfunctiestoornis & ernstig hartfalen)

  • Diclofenac oraal tot 4 dd 50 mg of rectaal tot 4 dd 50 mg
  • Naproxen oraal tot 2 dd 500 mg of rectaal tot 2 dd 500 mg
  • Ibuprofen oraal tot 4 dd 600 mg of rectaal tot 4 dd 500 mg

NSAID’s combineren met omeprazol of pantoprazol indien patiënt hiervoor in aanmerking komt (zie formulariumhoofdstuk Nociceptieve pijn). Nooit tramadol of codeïne bij nociceptieve pijn in de palliatieve fase.

Stap 2: Toevoeging sterk werkend opioïd

  • Oxycodon met gereguleerde afgifte. Startdosis nieuwe gebruiker: 2 dd 10 mg, bij patiënten >70 jaar, (zeer) laag lichaamsgewicht of ernstige nierfunctiestoornissen 2 dd 5 mg
  • Fentanyl transdermaal 12 μg/uur

Toevoegingen bij stap 2:

  • Bij voorkeur in combinatie met paracetamol en/of NSAID vanwege synergistisch en opioïdsparend effect. Bij botmetastasen, vooral bij prostaat-, borst-, niercel-, schildklier- en longcarcinoom, kan bijvoorbeeld twee keer daags diclofenac worden gegeven naast morfine. Daarnaast komen bisfosfonaten (pamidronaat, clodronaat) in aanmerking bij botmetastasen, behalve bij prostaatcarcinoom.
  • Altijd in combinatie met een snelwerkend opioïd (escapemedicatie) voor doorbraakpijn, zie stuk doorbraakpijn. Indien er vaker dan 3x escapemedicatie (Fentanyl 4x) wordt gebruikt, onderhoudsdosering verhogen met 50 tot 100%.
  • Altijd een laxans voorschrijven in combinatie met sterk werkend opioïd
    • 1e keus: Macrogol+elektrolyten 1-3 sachets per dag, in combinatie met magnesiumhydroxide 724 mg 3x daags 1-2 tabletten
    • 2e keus: Lactulose begindosering: 30 ml stroop, 12–24 g granulaat of poeder per dag. Onderhoudsdosering 15 ml stroop, 6–12 g granulaat of poeder per dag.
    • Bij onvoldoende effect combineren met (geen 1e of 2e keus):
      Sennosiden A+B 2 mg/ml: 1 dd 10 ml, zo nodig verhogen tot 1 dd 15 ml, 4-8 uur voorafgaand defecatie
      Bisacodyl oraal 5-10 mg voor de nacht of rectaal 10 mg ’s morgens
  • Misselijkheid/braken: Metoclopramide oraal 3 dd 10 mg, bij onvoldoende effect 4 dd 10 mg of 3 dd 20 mg. Rectaal 3 dd 10 mg, bij onvoldoende effect 4 dd 10 mg of 3 dd 20 mg. Dosering aanpassen bij verminderde nierfunctie. Bij onvoldoende effect kan haloperidol, prednisolon of levomepromazine worden toegevoegd.
  • Aanhoudende sufheid: Methylfenidaat 2-3 dd 5-10 mg (laatste dosis niet na 16:00 uur)
  • Het pijnstillend effect kan na 24 uur beoordeeld worden. Ophogen in stappen van 50%. Maximaal 3x dosering ophogen in 24 uur, ook al is er geen maximale dosering.
  • Indien snel effect gewenst is: titreren met morfine s.c. of i.v. en daarna eventueel omzetten naar oraal morfine of transdermaal fentanyl.
  • Toediening van een sterk werkende opioïden kan terminale onrust versterken (paradoxaal effect). Wanneer een patiënt onwillekeurige spierbewegingen vertoont niet concentratie sterk opioïd verhogen. Voor behandeling, zie adjuvante medicatie: Terminale onrust
  • Breng geen veranderingen aan in de doseringsintervallen mits er van preparaat wordt gewisseld. Verhoog alleen de dosering bij onvoldoende pijnstilling. Fentanyl geeft minder obstipatie in vergelijking met morfine.
  • Bij botmetastasen, vooral bij prostaat-, borst-, niercel-, schildklier- en longcarcinoom, infiltratie van weke delen of artritis kan bijvoorbeeld twee keer daags diclofenac worden gegeven naast morfine. Daarnaast komen bisfosfonaten (pamidronaat, clodronaat) in aanmerking bij botmetastasen, behalve bij prostaatcarcinoom.

Stap 3: Opioïdrotatie.
Zie omrekentabel opioïden in het formulariumhoofdstuk Nociceptieve pijn. Bij onvoldoende effect van het opioïd ondanks aanpassing van de dosis, toedieningsfrequentie en toedieningsweg en/of bij onaanvaardbare bijwerkingen:

  • Morfine vervangen door fentanylpleister of vice versa.
  • Oxycodon met gereguleerde afgifte: Aanvankelijk 5-10 mg elke 12 uur, zo nodig geleidelijk verhogen met stappen van 25-50%.
  • Subcutaan toedienen morfine. 5-20 mg per keer, gewoonlijk 10 mg per keer, zo nodig elke 4 uur herhalen of continue subcutane toediening.

Toevoegingen bij stap 3:

  • Een combinatie van opioïden wordt afgeraden

Behandeling neuropatische pijn

Zie formulariumhoofdstuk Neuropathische pijn

Behandeling doorbraakpijn (escapemedicatie)

Hierbij berust de keuze op het gebruikte opioïd. Gelieve soort bij soort aangezien een combinatie van sterk werkende opioïden wordt afgeraden. Indien er geen snelwerkend preparaat van het desbetreffende opioïd aanwezig is wordt aangeraden snelwerkend morfine of fentanyl te gebruiken.

  • Snelwerkend morfine (orale drank): 10-15% van de 24-uursbehoefte, zo nodig herhalen.
  • Snelwerkend fentanyl:
    • Nasaal (Neusspray Instanyl): aanvankelijk 50 µg per keer in één neusgat, bij onvoldoende effect na 10 min zo nodig herhalen; max. 4 episodes van doorbraakpijn per 24 uur behandelen, elk met niet meer dan 2 doses die ten minste 10 min van elkaar zijn gescheiden, en tussen 2 doorbraakepisodes ten minste 4 uur wachten; zo nodig dosis per keer verhogen naar een neusspray met hogere sterkte van 100 µg of 200 µg per keer.
    • Oromucosaal (zuigtablet op applicator (‘lolly’), Actiq) volwassenen en kinderen vanaf 16 jaar aanvankelijk 200 µg per keer, 15 min in de mondholte tegen de wang houden en verplaatsen, er mag worden gezogen, maar niet gekauwd, bij onvoldoende effect binnen 30 min na aanvang van gebruik van de eerste zuigtablet (dus 15 min nadat 1 dosis volledig is gebruikt) zo nodig herhalen; zo nodig verhogen naar een lolly met hogere sterkte, max. 1600 µg per keer.
  • Snelwerkend Oxycodon: 10-15% van de 24-uursdosering, zo nodig herhalen.
  • Snelwerkend Morfine (S.c. bolusinjecties): 10-15% van de 24-uursbehoefte als subcutane injectie, zo nodig herhalen

* Middel van eerste keus indien er al s.c. morfine wordt toegediend.

Adjuvante medicatie

  • Bij depressiviteit met een levensverwachting > 1 maand:◦TCA: Amitriptyline (sederend) 50-150 mg voor de nacht of nortriptyline (activerend) 50-150 mg ’s ochtends of clomipramine (anti-paniek & anti-obsessief) 50-150 mg per dag in 2-3 doseringen
    • SSRI: Citalopram 1 dd 20-40 mg of sertraline 1 dd 50-200 mg
    • Mirtazapine (sederend & eetlustbevorderend): 1 dd 15-45 mg, bij voorkeur in 1 dosis ‘s avonds, of in 2 doses ‘s morgens en ‘s avonds waarbij de hogere dosis ‘s avonds wordt ingenomen
  • Bij depressiviteit met een levensverwachting ≤ 1maand:◦Methylfenidaat: 2 dd 5-10 mg ‘s morgens en ’s middags
  • Bij angst:◦Oxazepam 3 dd 5-10 mg of lorazepam 3 dd 0,5-2 mg
    • Bij contra-indicatie benzodiazepinen: trazodon 25-100 mg of mirtazapine 7,5-30 mg voor de nacht
    • Alternatief: Quetiapine 12,5-25 mg of olanzapine 2,5-5 mg of haloperidol 0,5-2 mg voor de nacht
  • Bij slapeloosheid:◦Zolpidem 5-10 mg of temazepam 10-20 mg voor de nacht
  • Bij pijn door verhoogde intracraniële druk, zenuwcompressie, ernstige botpijn of leverkapselspanning:◦Dexamethason 1 dd 4-8 mg oraal of s.c. (’s ochtends toedienen)
  • Bij terminale onrust:
    • Behandel zo nodig blaasretentie en/of obstipatie.
    • Pas (indien mogelijk) medicatie aan, als deze bijdraagt aan de onrust. Hierbij kan gedacht worden aan het verlagen van de dosering.
    • Zorg voor een rustige, stabiele en veilige omgeving.
    • Geef zo nodig midazolam of haloperidol (bij terminaal delier) in de wangzak, s.c./i.v.
    • Overweeg palliatieve sedatie bij onbehandelbare terminale onrust (bij refractaire symptomen en een levensverwachting < 2 weken).

Referenties

  1. KNMP kennisbank – Informatorium Medicamentorum – Zoekwoorden: Desbetreffend medicament
  2. Farmacotherapeutisch Kompas – Zoekwoorden: Desbetreffend medicament
  3. Richtlijn pallialine: Pijn in de palliatieve fase
  4. Oncoline: Terminale onrust
  5. NHG standaard: Pijnbestrijding
  6. Richtlijn: Subcutane toediening morfine
  7. Integraal kanker centrum Nederland: Algemene richtlijnen palliatieve zorg
  8. Netwerk palliatieve zorg: Praktijkgids