Parkinson/Parkinsonisme

004680 v.4

Algemeen

Parkinson

De ziekte van Parkinson (ZvP) is een progressieve, neurodegeneratieve aandoening, die voor een groot deel wordt veroorzaakt door verlies van dopaminerge neuronen in de substantia nigra.

Patiënten met de ZvP presenteren zich met klachten en symptomen die samengevat het hypokinetisch rigide syndroom worden genoemd. Dit bestaat uit bradykinesie (traagheid en afnemende amplitude van bewegingen), hypokinesie (afname van bewegingen zoals verminderde armzwaai en gezichtsuitdrukking), rigiditeit en rusttremor. Daarnaast kunnen houdings- en balansstoornissen tot het klinisch beeld behoren. Typische verschijnselen zijn onder andere moeilijkheden met slikken, kwijlen, maskergelaat, kleine, schuifelende pasjes en voorovergebogen houding, verminderde eetlust & ondervoeding.
Tijdens het beloop van de ZvP kunnen ook frequent niet-motorische symptomen ontstaan, zoals psychische stoornissen als depressie en dementie, autonome stoornissen (o.a. verlies evenwicht, obstipatie) en pijn.
De ZvP kent twee subtypes: tremordominante subtype (TD type) en het subtype waar houdings-, balans- en loopstoornissen op de voorgrond staan (PIGD type, postural imbalance and gait disorder).
Het PIGD subtype komt vaker voor bij een hogere leeftijd bij aanvang van de ZvP. Dementie komt niet voor bij het TD subtype. Echter bij verandering van symptomen, met name als de tremor verdwijnt en loopstoornissen op de voorgrond komen te staan neemt ook bij deze groep de kans op dementie sterk toe. Het PIGD subtype gaat gepaard met meer subcorticale witte stofafwijkingen, waardoor het van belang is naar vasculaire risicofactoren te kijken. Het herkennen van de subtypes is van belang, omdat de prognose bij het PIGD subtype duidelijk slechter is.
Een patiënt met verdenking op de ZvP dient binnen redelijke termijn (6 weken) doorverwezen te worden naar een specialist met expertise in de differentiële diagnostiek en behandeling van de ZvP.
Zekerheid over de diagnose ZvP kan alleen postmortem door neuropathologisch onderzoek worden vastgesteld door het aantonen van Lewy lichaampjes en degeneratie van dopaminerge neuronen.

Parkinsonisme

Parkinsonisme, een hypokinetisch rigide syndroom waaraan geen idiopathische ZvP ten grondslag ligt, kan ook worden veroorzaakt door minder frequent voorkomende aandoeningen (atypische parkinsonismen) zoals vasculair parkinsonisme en Multipele Systeem Atrofie (MSA). Zie figuur 1.

Stroomschema

Figuur 1: Indeling oorzaken van het hypokinetisch-rigidesyndroom.

Er is geen test of onderzoek (bijv. beeldvorming) die definitief kan differentiëren tussen de ZvP en atypische parkinsonismen. Hierdoor wordt de diagnose ZvP gesteld op basis van klinische gronden, waarvoor wereldwijd meestal de criteria van de UK PDS Brain Bank worden gebruikt.

Andere oorzaken van parkinsonisme kunnen zijn: virale hersenontsteking, hersentumor, geneesmiddelen (zie niet-medicamenteuze behandeling), toxinen (koolmonoxide, koper, mangaan, MPTP).

Niet-medicamenteuze behandeling

Parkinson

  • Logopedie: vanaf een vroeg stadium regelmatig aandacht voor spraak en slikken.
  • Beweging: in beweging blijven, al dan niet ondersteund door oefentherapie.
  • Oefentherapie: ergotherapie en fysiotherapie.
  • Zorg voor voldoende inname van voeding en vocht.

Parkinsonisme

  • Indien door medicatie (antipsychotica, antidepressiva, metoclopramide (Primperan), cinnarizine, flunarizine): medicatie staken of vervangen door alternatieven.
  • Oefentherapie: zie boven.

Medicamenteuze behandeling

Er wordt bij de symptomatische farmacologische therapie van de ZvP onderscheid gemaakt in een ongecompliceerd fase en een gecompliceerde fase:

  • Ongecompliceerde fase: patiënten met de novo ZvP of stabiele ZvP die functiebeperkingen ervaren en daarom behandeling behoeven. Er wordt zoveel mogelijk naar monotherapie gestreefd.
  • Gecompliceerde fase: patiënten die motorische complicaties hebben ontwikkeld. Deze complicaties kunnen verminderd worden door behandeling met adjuvante medicatie.

Ongecompliceerde fase van de ZvP

Er wordt gekeken naar de ‘biologische leeftijd’ van de patiënt.

Een ‘biologisch oudere patiënt’ kenmerkt zich door de aanwezigheid van cognitieve stoornissen, psychotische verschijnselen, impuls controlestoornissen, ernstige autonome dysfunctie, of significante comorbiditeit/polyfarmacie met verhoogde kans op interacties. Hierdoor heeft een ‘biologisch oudere patiënt’ een hoger risico op bijwerkingen.

Bij een ‘biologisch jonge patiënt’ ontbreken deze risicofactoren.

Biologisch jonge patiënt

Hinderlijke tremor op voorgrond

  • Bètablokker: propranolol 10-40 mg verdeeld over de dag.
  • Anticholinergicum (cave bijwerkingen)

Hypokinetisch-rigide syndroom

Uitgangspunt bij de symptomatische behandeling kan een dopamine-agonist zijn om de motorische complicaties zo lang mogelijk uit te stellen.
Bij onvoldoende effect of toename van symptomen moeten middelen gecombineerd worden of overgegaan naar een ander middel.

  • Dopamine-agonist
    • Langzaam titreren tot optimale dosering.
    • ‘Switchen’ bij bijwerkingen of onvoldoende effect naar andere dopamine-agonist, dit kan van de één op de andere dag.
  • Levodopa/decarboxylaseremmer
    • Langzaam titreren tot optimaal effect (verhogen met 125 mg/week).
    • Indien geen verbetering wordt gezien bij dosering van 1000-1500 mg/dag gedurende 4 weken, overweeg een atypische vorm van parkinsonisme.
    • Gereguleerde afgifte prepraat bij hinderlijke hypokinesie gedurende de vroege ochtenduren.
    • Minimaal 1 uur voor of na de maaltijd innemen met bijv. water, sinaasappelsap of appel-moes. Aanvullend de netto eiwit intake over de dag waar mogelijk verlagen (betere biologische beschikbaarheid).
  • MAO-B remmer: bij lichte functiebeperking.
    • Selegiline voorkeur bij behandeling slaperigheid en inactiviteit overdag(cave hallucinaties).
  • Amantadine: bij lichte functiebeperking (cave hallucinaties).
Biologisch oudere patiënt

Hypokinetisch-rigide syndroom

  • Levodopa/decarboxylaseremmer
  • Opmerkingen zie boven.

Als het effect nog niet optimaal is bij 500 mg levodopa kan een dopamine-agonist worden toegevoegd alvorens de levodopa verder te verhogen, cave hallucinaties, hypotensie, misselijkheid.

Gecompliceerde fase van de ZvP (motorische complicaties)

De volgorde van de farmacotherapeutische aanpassingen bij motorische complicaties wordt altijd individueel bepaald en afgestemd.

Voorspelbare responsfluctuaties (‘wearing-off’)

  • Tijdstip en frequentie van inname van levodopa aanpassen.
  • Combineren van levodopa tabletten met een verschillend afgifteprofiel (dispers, normaal, vertraagd).
    • Vanwege onvoorspelbare absorptie van levodopa met gereguleerde afgifte is dit soms niet effectief bij behandeling van motorische responsfluctuaties overdag en moet levodopa met normale afgifte ingezet worden.
  • COMT-remmer toevoegen.
  • MAO-B remmer toevoegen: cave ouderen i.v.m. risico op hallucinaties en verwardheid.
  • Dopamine-agonist: adjuvante behandeling of hoger doseren.
    • Dosering levodopa per gift verlagen indien hyperkinesieën optreden of amantadine 1-2 x daags 100 mg toevoegen (niet na 17:00 uur geven i.v.m. nachtelijke onrust).

Onvoorspelbare responsfluctuaties

Acute behandeling: levodopa/decarboxylaseremmer

  • Bij lage frequentie: dispers 125-250 mg.
  • Plotseling optredende ‘off’-perioden: apomorfine subcutaan (klinisch instellen), Apomorfine ten minste 1 dag voor aanvang combineren met domperidon ter voorkoming van misselijkheid/braken. Domperidon na enkele weken proberen af te bouwen.
  • Indien > 5 injecties per dag: overgaan op continue subcutane infusie met apomorfine.

Hyperkinesieën

Verlaag de dagdosering levodopa en/of verhoog de dagdosering van de dopamine-agonist.

Dyskinesieën

Start met of verhoog amantadine tot maximaal 400 mg per dag: cave ouderen i.v.m. risico psychosen (meestal max. 2 x daags 100 mg).

Parkinsonisme

De volgende mogelijkheden kunnen worden geprobeerd:

  • Amantadine
  • Dopamine-agonist
  • Levodopa/decarboxylaseremmer
  • Klinisch effect van de medicatie goed volgen, bij afwezigheid effect medicatie staken.

Indien parkinsonisme t.g.v. medicatie: eerst medicatie staken of vervangen door alternatief. Indien hierna behandeling gewenst is: amantadine of anticholinergicum.

Bijwerkingen

Misselijkheid/braken
  • Domperidon
Psychotische bijwerkingen
  • Stoppen met amantadine, anticholinergicum, MAO-B remmer.
  • Dosering dopamine-agonist verlagen, eventueel volledig staken.
  • Start met lage dosering clozapine van 6,25 tot 12,5 mg voor de nacht. Maximale dosering is 100 mg verdeeld over de dag (cave leukopenie, zie controleschema Farmacotherapeutisch Kompas).
  • Eventueel in plaats van clozapine starten met quetiapine.
  • Eventueel starten met rivastigmine (voorkeur: pleister).
Orthostatische hypotensie bij levodopa
  • Lange elastische kousen
  • Water- en zoutretentie bevorderen
  • Domperidon (blokkeert perifere hypotensieve werking)
  • Fludrocortison (Florinef) 0,1 mg

Geneesmiddelen

1 Amantadine (Symmetrel)
1 Domperidon (Motilium)

Anticholinergicum

1 Trihexyfenidyl (Artane)
2 Biperideen (Akineton)

COMT-remmer

1 Entacapon (Comtan)

Dopamine-agonist

1 Pramipexol (Sifrol)
1 Ropinirol (Requip)
2 Apomorfine

Beta-blokker

1 Propranolol

Levodopa/decarboxylaseremmer

1 Levodopa/carbidopa (Sinemet)
1 Levodopa/benserazide (Madopar)

Levodopa/decarboxylaseremmer met gereguleerde afgifte

1 Levodopa/carbidopa CR (Sinemet CR)
1 Levodopa/benserazide HBS (Madopar HBS)

MAO-B remmer

1 Selegiline (Eldepryl)

Referenties

  1. Multidisciplinaire richtlijn ziekte van Parkinson CBO 2010, pagina 27-89
  2. Richtlijn ziekte van Parkinson NVN – Juli 2011