Probleemgedrag

009024 v.2

Algemeen

Definitie probleemgedrag in de verpleeghuissector
Al het gedrag van de patiënt dat door deze patiënt en/of zijn omgeving als moeilijk hanteerbaar wordt ervaren. Voorbeelden zijn agressie, claimend gedrag, apathie en zwerfgedrag.

Definitie probleemgedrag in de verstandelijk gehandicaptensector

Cultureel abnormaal gedrag van zodanige intensiteit, frequentie of duur, dat de fysieke veiligheid van de persoon zelf of van anderen wordt bedreigd, waarbij dit gedrag er toe kan leiden dat de toegang tot sociale voorzieningen en deelname aan de samenleving wordt beperkt.

Een goede diagnostiek van probleemgedrag om zowel lichamelijke als psychiatrische ziekten uit te sluiten is noodzakelijk.

Risicofactoren

Risicofactoren kunnen zowel in persoonsgebonden- als in omgevingsfactoren gevonden worden:

Persoonsgebonden factoren:
  • somatische oorzaak waardoor persoonlijkheidsveranderingen zijn opgetreden en/of verward wordt gereageerd;
  • chronische aanpassingsproblemen met consequenties voor psychisch functioneren en gedrag;
  • opeenstapeling van belangrijke levensgebeurtenissen waardoor iemand tijdelijk uit evenwicht raakt;
  • verstandelijke beperking;
  • dementie;
  • genetische oorzaken.
Omgevingsfactoren:
  • wijze van omgang van familie en/of groepsleiding/verzorgenden met de patiënt;
  • gedrag van medepatiënten, zowel spontaan gedrag als de reactie van medepatiënten op het probleemgedrag;
  • attitude, deskundigheid en gedrag van hulpverleners;
  • gebrek aan huiselijke sfeer, te grote leefgroepen, dagritme dat niet past bij de behoeften van de patiënt, te weinig mogelijkheden om zich terug te trekken, te weinig ruimte om eigen gewoonten voort te zetten;
  • bouwkundige beperkingen: te weinig bewegingsvrijheid, gesloten deuren, niet naar buiten kunnen, meerdere personen op 1 slaapkamer.
Diagnose

Een gesprek met groepsleiding/verzorgenden en waar nodig met familie, moet een nauwkeurige beschrijving van het gedrag opleveren. Het gedrag kan worden beschreven door naar de duur en de frequentie, de plaats en omstandigheden, de verschillende bijdragende factoren en de gevolgen van het gedrag te informeren. Eventueel kan aanvullend onderzoek gedaan worden, waarbij lichamelijk, neurologisch, psychiatrisch, laboratorium en psychologisch onderzoek van waarde kunnen zijn. Het gebruik van een gedragsobservatieschaal kan de verpleegkundige observatie ondersteunen en objectiveren.

Oorzaak

De oorzaak van het probleemgedrag kan gezocht worden in één van de volgende gebieden:

  • lichamelijke factoren (zoals veranderingen in de lichamelijk toestand van de patiënt, eet- en drinkgedrag, slaappatroon, pijn) en medicijngebruik (bijv. antihypertensiva, middelen die de dopamine-acetylcholinebalans verstoren, pijnstillers, antibiotica, antidiabetica, hartglycosiden, corticosteroïden, H2-antihistaminica, psychofarmaca en andere);
  • psychische factoren (zoals de bij de patiënt bekende psychiatrische diagnosen, aanwijzingen voor een psychische stoornis in de levensgeschiedenis of het huidig functioneren van de patiënt);
  • persoonlijke factoren (relevante levensloopinformatie, levensstijl of stemming van de patiënt, angst voor controleverlies);
  • omgevingsfactoren (reactie op medewerkers, aandacht, familieomstandigheden, prikkels of bewegingsvrijheid).
Doel van de behandeling

Na een heldere probleemdefinitie stelt men de haalbaarheid van de behandeldoelen vast. In een concrete formulering wordt bekeken of het probleemgedrag dient te verdwijnen of verminderen of dient te worden geaccepteerd of voorkomen. Aan de hand hiervan wordt het beleid vastgesteld.

Wanneer de oorzaak geen aangrijpingspunt voor het behandelbeleid vormt, kan gekozen worden voor acceptatie van het probleemgedrag. Er zijn dan aanvullende interventies nodig teneinde de omgeving in staat te stellen met het gedrag te kunnen omgaan.

Het behandelbeleid (zie het stroomschema) kan worden onderscheiden in niet-medicamenteuze en medicamenteuze therapie (zie betreffende paragrafen). Niet-medicamenteuze therapie heeft in eerste instantie de voorkeur.

Evaluatie van het behandelbeleid voor de patiënt met probleemgedrag dient te worden gedaan door de specialist ouderengeneeskunde of de Arts voor Verstandelijke Gehandicapten (AVG). Het tijdstip en de deelnemers aan deze evaluatie worden bepaald in onderling overleg onder verantwoordelijkheid van de voorschrijvend arts.

Stroomschema


Figuur 1: Stroomschema richtlijn Probleemgedrag NVVA 2008.

Niet-medicamenteuze behandeling

Psychosociale begeleiding en behandeling.
  • Afspraken en interventies, niet alleen gericht op de patiënt zelf, maar ook op de omgeving. Met name systeemgebonden factoren kunnen een rol spelen.
Middelen of maatregelen.
  • Ter afwending van gevaar voor de patiënt of diens omgeving, zoals fixatie, afzondering en niet-vrijwillige toediening van psychofarmaca (in kader van wet BOPZ). Er dient steeds een afweging gemaakt te worden tussen het risico van het gedrag voor de patiënt en diens omgeving en de nadelige effecten van toepassing van middelen en/of maatregelen.

Medicamenteuze behandeling

Behandeling van lichamelijke factoren of aanpassing van het medicijngebruik.
  • Zo nodig dient te worden verwezen naar relevante medisch specialisten.
Behandeling van probleemgedrag met psychofarmaca.
  • Voor medicatieadviezen bij probleemgedrag verklaard vanuit een onderliggende psychiatrische aandoening (delier, psychotische stoornis, depressie, angststoornis, slaapstoornis) wordt verwezen naar de betreffende hoofdstukken en richtlijnen.
  • De behandeling van probleemgedrag met psychofarmaca staat beschreven in tabel 1 (die verklaard kan worden vanuit de aanwezigheid van dementie) en 2 (bij mensen met een verstandelijke beperking).
  • In de praktijk wordt veel off-label voorgeschreven, waarbij aan zorgvuldigheidsmaatregelen moet worden voldaan (voor spelregels betreffende off-label voorschrijven zie Medisch contact nr. 12 – 25 maart 2010, http://medischcontact.artsennet.nl/blad/Tijdschriftartikel/Offlabel-voorschrijven.htm). Het voorschrijven van psychofarmaca kan echter nooit een vervanging zijn van psychosociale begeleiding en dient in samenhang hiermee te geschieden.
  • Let bij het voorschrijven op de kans op bijwerkingen, intoxicatie door nier- en/of leverstoornissen, interacties met andere geneesmiddelen en metabolisme. Vooral bij voorschrijven van antipsychotica bij ouderen en mensen met een verstandelijke beperking is er kans op het ontstaan van extrapiramidale bijwerkingen.
  • Evaluatie van het behandelbeleid na maximaal drie maanden is uiteraard van groot belang.

Opmerkingen tabellen:

  • De medicatieadviezen hebben veelal bewijskracht 4 en betreffen veelal off-label gebruik.
  • Tabel 1: de volgorde waarin de verschillende groepen geneesmiddelen worden weergegeven weerspiegelt geen volgorde van voorkeur. Wanneer meerdere middelen uit 1 groep gekozen kunnen worden en een voorkeur voor één van de geneesmiddelen ontbreekt, dan worden de geneesmiddelen voorafgegaan door een bolletje (●).
  • Tabel 2: voor de behandeling van psychopathologie bij genetische syndromen wordt verwezen naar de richtlijn “Het voorschrijven van Psychofarmaca” van de Nederlandse Vereniging van Artsen voor Verstandelijk Gehandicapten (NVAVG).
Tabel 1: behandeling van probleemgedrag verklaard vanuit aanwezigheid van dementie.
TypeGroep + middelDoseringOpmerkingen
Agitatie/agressieAnxiolytica
● oxazepamZo nodig: 5-10 mg p.o.; bij dagelijks gebruik: 3dd 5-10 mg p.oTherapieduur bij dagelijks gebruik van benzodiazepinen: maximaal 2-4 weken
● lorazepamZo nodig: 0,5-1 mg p.o.; indien snelle werking vereist is: 1 mg i.m.; bij dagelijks gebruik: 2dd 0,5 mg p.o.Therapieduur bij dagelijks gebruik van benzodiazepinen: maximaal 2-4 weken
Antidepressiva
citalopramStartdosering 1dd 10 mg p.o; ophogen tot maximaal 40 mg (bij ouderen max 20 mg) per dag op geleide symptomenNatrium bepalen voor en na starten.
Therapieduur: afbouwen/stoppen bij stabiele situatie gedurende 3 maanden
Bij frontotemporale dementie kan trazodon overwogen worden
Startdosering 1dd 50 mg p.o ; ophogen tot maximaal 300 mg per dag
Anticonvulsiva
memantineStartdosering 1dd 5 mg; per week ophogen op geleide symptomen tot maximaal 2dd 10 mg
Antipsychotica
● haloperidolStartdosering 2dd 0,5 mg p.o.; ophogen op geleide van symptomen en bijwerkingen tot maximaal 2dd 3 mg p.o. per dagTherapieduur: antipsychotica
afbouwen/stoppen bij stabiele situatie gedurende 3 maanden
● risperidonStartdosering 2dd 0,5 mg p.o.; ophogen op geleide van symptomen en bijwerkingen tot maximaal 2dd 3 mg p.o. per dagBij Lewy Body dementie kunnen
quetiapine of olanzapine overwogen worden
Hallucinaties/
wanen
Antipsychotica
● haloperidolStartdosering 2dd 0,5 mg p.o.;
ophogen op geleide van symptomen en bijwerkingen tot maximaal 2dd 3 mg p.o. per dag
Bij M. Parkinson clozapine of quetiapine
● risperidon
Startdosering 2dd 0,5 mg p.o.;
ophogen op geleide van symptomen en bijwerkingen tot maximaal 2dd 3 mg p.o. per dag
Therapieduur: antipsychotica
afbouwen/stoppen bij stabiele situatie gedurende 3 maanden
● rivastigmineStartdosering 2dd 1,5 mg p.o.;
ophogen tot maximaal 2dd 6 mg
Bij Lewy Body dementie en Parkinson dementie
Angst (als secundair symptoom bij dementie, zie verder het hoofdstuk Angststoornissen)Anxiolytica
● oxazepamZo nodig: 5-10 mg p.o.;
Dagelijks gebruik: 3dd 5-10 mg
Therapieduur bij dagelijks gebruik van benzodiazepinen: maximaal 2-4 weken
● lorazepamZo nodig: 0,5-1 mg p.o.;
Dagelijks gebruik: 2dd 0,5 mg
Depressieve symptomenAntidepressiva
citalopramStartdosering 1dd 10 mg p.o ;
ophogen tot maximaal 40 mg per dag (bij ouderen maximaal 20 mg per dag)
Natrium bepalen voor en na starten.
Therapieduur: afbouwen/stoppen bij stabiele situatie gedurende 3 maanden.
Bij frontotemporale dementie kan
trazodon overwogen worden.
Startdosering 1dd 50 mg p.o ; ophogen tot maximaal 300 mg per dag
ApathierivastigmineStartdosering 2dd 1,5 mg p.o.;
ophogen tot maximaal 2dd 6 mg
RoepgedragAls geïsoleerd symptoom bij dementie onvoldoende bewijs aanwezig voor aanbeveling over medicamenteuze behandeling
Constant aandacht
vragend gedrag
Als geïsoleerd symptoom bij dementie onvoldoende bewijs aanwezig voor aanbeveling over medicamenteuze behandeling
Seksueel ontremd gedragAls geïsoleerd symptoom bij dementie onvoldoende bewijs aanwezig voor aanbeveling over medicamenteuze behandeling (*)
Nachtelijke onrust/omkering dagnachtritmeAntipsychotica
risperidonStartdosering 1dd 0,5 mg p.o. (a.n.); ophogen op geleide van symptomen en bijwerkingen tot 1dd 3 mg p.o. (a.n.)Therapieduur: afbouwen/stoppen bij stabiele situatie gedurende 3 maanden
melatonineStart 3-5 mg p.o. (een uur voor het slapen)Alleen geven als melatonine gecombineerd wordt met lichttherapie of versterkt daglicht
mirtazapine3-15 mg an
quetiapine25-50 mg an
* In voorkomende gevallen is een SSRI of ranitidine te overwegen.

Tabel 2: behandeling van probleemgedrag bij mensen met een verstandelijke beperking.
TypeGroep + middelDoseringOpmerkingen
Chaotiserend, prikkelbaar en ontremd gedrag als gevolg van tekortschietend integratief vermogen
Antipsychotica
haloperidolMeestal volstaat 3dd 0,5-2 mg p.o.; bij acute opwinding, agressie of onrust 5-10 mg oraal/i.m.; zo nodig 1 maal herhalen
pipamperonVolwassenen: 20-160 mg p.o. per dag in 2-3 doses
Kinderen: 20-80 mg p.o. per dag in 2-3 doses
Pipamperon is zwakwerkend; bij overstappen op het sterkerwerkende risperidon na monotherapie met pipamperon, moet pipamperon gestopt worden (de combinatie is niet rationeel; geldt ook voor de combinatie van pipamperon met olanzapine).
risperidonVolwassenen: 2-4 mg p.o. per dag in 1 of 2 doses; soms tot 6 mg
Kinderen: vaak laag gedoseerd worden: 0,5-2 mg p.o. per dag in 1-2 doses
Pipamperon is zwakwerkend; bij overstappen op het sterkerwerkende risperidon na monotherapie met pipamperon, moet pipamperon gestopt worden (de combinatie is niet rationeel; geldt ook voor de combinatie van pipamperon met olanzapine).
Oppositioneel en/of slecht stuurbaar gedrag mogelijk gepaard gaande met stagnatie van de ontwikkeling of achteruitgang in het functioneren op grond van informatieverwerkingsstoornis/ problemen met het verwerken van de verschillende prikkelmodaliteitenAntipsychotica
risperidonVolwassenen: 2-4 mg p.o. per dag in 1 of 2 doses; soms tot 6 mg

Kinderen: vaak laag gedoseerd worden: 0,5-2 mg p.o. per dag in 1-2 doses
Wanneer vooral de prikkelverwerking gestoord is
methylfenidaat0,25 mg/kg/dag tot 0,6 mg/kg/dag in 3-4 doses. Bij kinderen de laatste dosis niet na 16:00 uur geven
Met verlengde afgifte: vooral als er vaak een on/off effect is, waarbij oorspronkelijke gedrag abrupt terugkeert als medicatie is uitgewerkt: 1 tablet van 18 mg = 3dd 5 mg methylfenidaat
Wanneer vooral de aandachtsfunctie of de alertheid onvoldoende is
Anti-epileptica
carbamazepineDosering op geleide van het klinisch beeld, maar nooit meer dan de maximale dosering bij epilepsieWanneer de arousal en alertheid onvoldoende is en er daarnaast EEG-afwijkingen (die wijzen op aspecifieke regulatiestoornisssen) zijn
valproaat
Dosering op geleide van het klinisch beeld, maar nooit meer dan de maximale dosering bij epilepsieWanneer de arousal en alertheid onvoldoende is en er daarnaast EEG-afwijkingen (die wijzen op aspecifieke regulatiestoornisssen) zijn
lamotrigineDosering op geleide van het klinisch beeld, maar nooit meer dan de maximale dosering bij epilepsieWanneer de arousal en alertheid onvoldoende is en er daarnaast EEG-afwijkingen (die wijzen op aspecifieke regulatiestoornisssen) zijn
Apathie (teruggetrokken gedrag)Gevolg van ADD of ADHD dan deze symptomen als zodanig behandelen
TCA
clomipramineLage doseringen tot 75 mg/dag in 2 of 3 doses. Dosering langzaam opbouwen i.v.m. bijwerkingenAls dit gedrag het gevolg is van een depressieve stemmingsstoornis; medicatie voorschrijven in combinatie met stimulerende pedagogische aanpak
nortriptylineLage dosering 3dd 10-25 mg
SSRIBij kinderen heeft een SSRI de voorkeur in lage dosering en onder zorgvuldige controle in verband met beschreven risico op suicide
citalopramKinderen: 4-10 mg/dag in 1 of 2 doses
Volwassenen: tot 20 mg/dag.
Indicatie depressie: tot 40 mg/dag in 1 of 2 doses; bij ouderen maximaal 20 mg/dag
sertraline25-100 mg/dag
Stemmingslabiliteit die zich uit in snelle stemmingswisselingen en het heftig uiten van emoties en (auto-)agressieStemmingsstabilisator (1e keus; dosering op geleide van het klinisch beeld, maar nooit meer dan de maximale dosering bij epilepsie)
valproaat
carbamazepineDosering op geleide van het klinisch beeld, maar nooit meer dan de maximale dosering bij epilepsieStemmingsstabilisator is 1e keuze
lamotrigine
lithiumDosering volgens protocol van de NVvP (www.antenna.nl/lithium)Wanneer er een duidelijk bipolair beeld of frequentie manische ontremming is, mits de noodzakelijke regelmatige bloedcontroles niet te belastend zijn
Antipsychoticum
quetiapineDosering 300-800 mg/dag in 1-3 doses (afhankelijk van preparaat), dosering opbouwen in 1-2 weken, in sommige gevallen kan een dosering van 1000-1200 mg/dag nodig zijnWanneer ook psychotische kenmerken aanwezig zijn
olanzapineBij psychosen: 1dd 5-15 mg

Bij sterke stemmingswisselingen en manie: 10-15 mg/dag, bij verminderen van symptomen 5-10 mg/dag
Basale angsten voortkomend uit hechtingsproblematiek en angsten zoals die gezien worden bij een stoornis in het autistische spectrum
Dit gedrag wordt vooral bij kinderen gezien
clonidine (1e keus bij kinderen met hechtingsproblematiek /traumatisering)4 microgram/kg/dag in 3 doses
pipamperonIn het algemeen volstaat een lage dosering: bij kinderen tot 40 mg per dag, bij volwassenen tot 80 mg/dagIndien angsten op de voorgrond staan
SSRI
sertraline
citalopram
In het algemeen volstaan lage doseringen; bij voorkeur de vloeibare toedieningsvorm, zodat de doseringen getitreerd kunnen worden
Anxiolyticum
lorazepamBeginnen met 1-2 mg/dag in 2-4 doses van 0,5 mg
Bij ernstig psychiatrisch toestandsbeeld tot 4 mg/dag
In principe maximaal 6 weken gebruiken. Na langer gebruik stapsgewijs dosering verlagen, advies per week of per halve week met 10% te verlagen
oxazepamTot 3dd 10 mg
Bij volwassenen moet soms (veel) hoger gedoseerd worden
buspironVolwassenen: 3dd 5 mg tot 3dd 10 mg
Kinderen: lager doseren
Wanneer anxiolyticum langdurig dient te worden gebruikt, als monotherapie
Vegetatieve labiliteit en vluchtig gedrag voortkomend uit angstenAntidepressiva
clomipramineLage doseringen tot 75 mg/dag in 2 of 3 doses. Dosering langzaam opbouwen i.v.m. bijwerkingen
citalopramKinderen: 4-10 mg/dag in 1 of 2 doses
Volwassenen: tot 20 mg/dag.
Indicatie depressie: tot 40 mg/dag in 1 of 2 doses; bij ouderen tot 20 mg/dag
sertralineKinderen: 25-200 mg/dag
Volwassenen: 50-200 mg/dag.
venlafaxineDosering geleidelijk aan opbouwen tot klinisch resultaat; onderhoudsdosering de laagst mogelijke effectieve dosering
mirtazapineDosering geleidelijk aan opbouwen tot klinisch resultaat; onderhoudsdosering de laagst mogelijke effectieve dosering.
Bij voorkeur ’s avonds geven
Bij co-morbide slaapstoornissen (3-15 mg), zo nodig tijdelijk een anxiolyticum toevoegen
trazodonDosering geleidelijk aan opbouwen tot klinisch resultaat; onderhoudsdosering de laagst mogelijke effectieve dosering.
Bij voorkeur ’s avonds geven
Indien bovenstaande middelen onvoldoende effectief zijn:
buspironBeginnen met dosering 2dd 5 mg, zo nodig opbouwen tot maximaal 3dd 10 mg
pipamperon40-80 mg
Seksueel ontremd gedrag, hyperseksualiteit als uiting van een obsessief compulsief beeldMedicatie wordt pas in 2e instantie voorgeschreven als andere behandelmethoden hebben gefaald
SSRI (in zo laag mogelijke dosering, 1e keus)
citalopramZie van der Hoeven Stichting – Forum educatief, Forensisch Psychofarmacologisch Formularium, tel. 030 - 275 82 77.
Citalopram: in het algemeen 20-40 mg/dag; bij ouderen maximaal 20 mg per dag
sertralineZie van der Hoeven Stichting – Forum educatief, Forensisch Psychofarmacologisch Formularium, tel. 030 - 275 82 77.
Sertraline: 50 – 200 mg/dag.
cyproteronacetaatDosering 50 mg.
Zie van der Hoeven Stichting – Forum educatief, Forensisch Psychofarmacologisch Formularium, tel. 030 - 275 82 77.
Wanneer gepaard gaat met ernstig grensoverschrijdend gedrag

Referenties

  1. Richtlijn Probleemgedrag NVVA, met herziene medicatieparagraaf, 2008.
  2. NVAVG-Standaard 2, Voorschrijven van psychofarmaca bij mensen met een verstandelijke beperking, 2007.
  3. Forensisch Psychofarmacologisch Formularium 2009, van der Hoeven Stichting, Forum educatief.