Diabetes

008908 v.3

Algemeen

Inleiding

Van diabetes mellitus (DM) zijn twee vormen te onderscheiden, te weten DM type 1 en DM type 2. Bij DM type 1 is sprake van een absoluut insulinetekort door een complete disfunctie van de bètacellen in de eilandjes van Langerhans. Het insulinetekort bij DM type 2 daarentegen is, zeker in de beginfase, een relatief tekort dat wordt veroorzaakt door een combinatie van twee factoren. Enerzijds is er sprake van een langzame, progressieve afname van insulineproductie door de bètacellen in de eilandjes van Langerhans. Anderzijds is er sprake van insulineresistentie in de doelorganen. De indeling in insuline-afhankelijke en niet insuline-afhankelijke diabetes mellitus (IDDM/NIDDM) is verouderd: strikt genomen maakt de behandeling van een DM type 2 patiënt met insuline deze patiënt niet noodzakelijkerwijs insuline-afhankelijk.

Voor beide typen DM geldt dat de behandeling is gericht op het voorkomen dan wel uitstellen van complicaties op korte en lange termijn. Op korte termijn vormt een ketoacidose de belangrijkste complicatie van DM. Op langere termijn zijn dit met name cardiovasculaire aandoeningen, nefropathie, neuropathie en retinopathie. Een zo scherp mogelijke instelling met bloedglucose verlagende middelen beïnvloedt het ontstaan en beloop van deze complicaties in gunstige zin. Echter, een scherpe instelling brengt ook het risico op hypoglykemieën met zich mee. Daarnaast dient men zich te realiseren dat naast het reguleren van de bloedglucosespiegel met insuline of orale bloedglucose verlagende middelen andere medicamenteuze en niet medicamenteuze behandelingen erg belangrijk zijn. Hierbij valt te denken aan de behandeling van risicofactoren voor hart- en vaatziekten (hypertensie, vetstofwisselingsstoornissen e.d.) volgens formulariumhoofdstuk ‘cardiovasculair risicomanagement’; aan voedingsadviezen volgens de ‘Richtlijnen Goede Voeding’ en aan het stimuleren van voldoende lichaamsbeweging. Met name bij nieuw ontdekte DM type 2 patiënten kunnen leefstijladviezen in de beginfase een adequate regulering van de bloedglucosewaarde bewerkstelligen.
In dit formularium ligt de nadruk op de behandeling van DM type 2, daar deze behandeling in een vergevorderd stadium, wanneer uitsluitend insuline wordt toegepast, overeenkomt met de behandeling van DM type 1. Tevens opgenomen is het beleid bij hypo- en hyperglykemieën.

Binnen het adherentiegebied van het WZA gelden transmurale afspraken met huisartsen en verzorgingshuizen. Op www.diabeteszorgbeter.nl staat alle informatie.

Aangezien de populaties van de deelnemende instellingen aan het verpleeghuisoverleg sterk verschillend zijn, en om die reden behandelingen behoeven die toegespitst zijn op de desbetreffende populatie, is er voor gekozen om gebruik te maken van een beslisboom (figuur 1). In deze beslisboom wordt verwezen naar de richtlijnen die op de desbetreffende populatie van toepassing zijn; GGZ Drenthe (NVASP), NHG of Verenso. Dit protocol dient voor het weergeven van algemene richtlijnen o.b.v. de NHG en Verenso standaarden en benoemt de keuzemiddelen uit de verschillende groepen orale antidiabetica.

Stroomschema

Verwijzingen naar standaarden:
NHG
Verenso deel I (samenvatting)
Verenso deel II (uitgebreid)
NVASP

Niet-medicamenteuze behandeling

  • Voorlichting en educatie
  • Voedingsadviezen als in de ‘Richtlijnen Goede Voeding’
  • Behandeling overgewicht (Quetelet of Body Mass Index > 25: BMI = gewicht (kg) / lengte2 (m))
  • Stimuleren van lichaamsbeweging
  • Stoppen met roken (!)

Indien het na 3 maanden niet is gelukt om met bovenstaande leefstijladviezen de streefwaarden voor de bloedglucose te bereiken, wordt gestart met orale medicatie. Indien sprake is van een nuchtere glucosewaarde > 20 mmol/l wordt bij verhoogde kans op dehydratie direct gestart met insuline. Bij ouderen wordt bij een nuchter glucose > 10 mmol/l direct gestart met metformine.

Streefwaarden
  • Nuchtere glucose capillair volbloed: 4-7 mmol/l
  • Nuchtere glucose veneus plasma: 4,5-8 mmol/l
  • HbA1c: < 7% (streefwaarde boven 70 jaar: <7.5%, en boven 80 jaar <8%)

Medicamenteuze behandeling

Stap 1:

Metformine dagdosering 500-3000 mg (bij BMI > 21)
Gecontra-indiceerd bij eGFR < 30 ml/min, voorzichtigheid is geboden indien eGFR 30-50 ml/min (max. 2x daags 500 mg) Elke 6 weken dosering verhogen, mits geen maagdarmklachten (m.n. diarree). Ga over naar de volgende stap indien ophoging van de dosis door bijwerkingen of door het bereiken van de maximale dagdosering niet meer mogelijk is. Cave: vitamine B12 deficiëntie bij langdurig gebruik; meten bij atypische neurologische symptomen. Opbouwschema meestal:

  • 1x daags 500 mg
  • 2x daags 500 mg
  • 2x daags 850 mg
  • 2x daags 1000 mg
  • 3x daags 1000 mg

Stap 2:

Voeg een SU- derivaat toe aan metformine (gliclazide)
Bij new on-set diabetes in een vroeg stadium (HbA1c: <6.6%): voeg een SGLT-2 antagonist toe aan metformine (dapaglifozine) Bij new on-set diabetes in een vroeg stadium of meteen daarna: voeg een DPP-4 remmer toe aan metformine (sitagliptine, saxagliptine)

Stap 3:

Voeg eenmaal per dag een avonddosering toe van middellang werkende NPH-insuline (Humuline NPH, Insulatard) aan de combinatie van twee orale middelen. Thiazolidinedionen dienen vóór gebruik van insuline gestaakt te worden. Start met een dosering van 10 IE NPH-insuline tussen het avondeten en bedtijd.
Verhoog de insulinedosering bij een (herhaald) verhoogde bloedglucosewaarde:

  • Nuchtere bloedglucose > 10 mmol/L: verhoog met 4 IE
  • Nuchtere bloedglucose 7-10 mmol/L: verhoog met 2-4 IE
  • Nuchtere bloedglucose 4-7 mmol/L: continueer dezelfde dosering
  • Nuchtere bloedglucose < 4 mmol/L of nachtelijke hypo: verlaag met 2-4 IE

Indien het gebruik van insuline op bezwaren stuit kan eventueel worden gekozen voor toevoeging van pioglitazon aan de combinatie van metformine en een SU-derivaat.
Cave pioglitazon: nierfunctiestoornis

Stap 4a:

Tweemaal per dag mix-insuline (Humalog mix of Novomix 30: zeer kort/middellang). Gebruik van metformine kan worden gecontinueerd, bij gebruik van andere middelen heeft stoppen of afbouwen de voorkeur. Gebruik een dosering van 80% van de insuline dosering bij stap 3, waarvan 2/3 voor het ontbijt en 1/3 voor het avondeten wordt toegediend.

Stap 4b:

Uitsluitend viermaal per dag insuline. Neem als totale dagdosering 80% van de dosering insuline bij stap 3. Verdeel deze dagdosering over 3 keer 20% kortwerkende insuline (Humuline Regular) voor de maaltijden en 1 keer 40% NPH-insuline (Humuline NPH) voor de nacht.

  • Indien sprake is van nierfunctiestoornissen (creatinineklaring < 30 ml/min) is metformine gecontra-indiceerd. Repaglinide is in dat geval een goed alternatief. Zorgvuldige titratie is dan wel vereist bij dit middel i.v.m. de verminderde plasmaklaring.
  • Indien met adequate instelling op NPH-insuline problemen blijven bestaan met nachtelijke hypoglykemieën kan gebruik worden gemaakt van langwerkende insuline (detemir (levemir), glargine (lantus).
  • Bij zwangerschap dient de patiënt verwezen te worden naar een internist en gynaecoloog, en worden de orale bloedglucose verlagende middelen tijdens de zwangerschap vervangen door insuline. Een zo scherp mogelijke instelling tijdens de zwangerschap verkleint de kans op congenitale afwijkingen.

Beleid bij hypo- en hyperglykemie

Er is sprake van een hypoglykemie indien het bloedglucose < 3,5 mmol/l is. Symptomen zijn onder andere trillen, transpireren en hartkloppingen (‘adrenerge symptomen’) en bij een ernstiger hypoglykemie duizeligheid, wazig zien en concentratiestoornissen (‘neuroglykopenische symptomen’).

Hypoglykemie:

  • Indien mogelijk: toediening koolhydraatrijke drank (tenminste 16 tot 20g suiker)
  • Indien niet mogelijk door verlaagd bewustzijn: toediening van 20-40 ml 50% glucoseoplossing i.v. (herstel bewustzijn binnen 2-3 minuten na toediening) of 1 mg glucagon s.c. of i.m. (herstel bewustzijn binnen 15 minuten na toediening). Zodra de patiënt weer bij bewustzijn is moet alsnog koolhydraatrijke voeding gegeven worden (zowel na glucose als glucagon injectie).
  • Bij gebruik van langwerkende SU-derivaten en/of insuline met een verlengde werking dient men verdacht te zijn op een recidief, mogelijk al binnen enkele uren.

N.B.: niet selectieve bètablokkers en hogere doseringen van selectieve bètablokkers kunnen het herstel uit een hypoglykemie vertragen en de adrenerge symptomen van een hypoglykemie maskeren. Tevens kunnen ze tijdens een hypoglykemie kortdurend ernstige hypertensie veroorzaken.

Hyperglykemie:

Wanneer er sprake is van een hyperglykemie (bloedglucosewaarden boven de streefwaarden) dient de therapie te worden aangepast totdat de gewenste bloedglucosewaarden bereikt zijn, volgens de 2-4-6 regel. Iedere twee uur de bloedglucose meten en extra kortwerkend insuline bij spuiten volgens het volgende schema:

  • glucose > 15 mmol/l: 4 IE extra
  • glucose > 20 mmol/l: 6 IE extra

Ernstige hyperglykemie gepaard gaande met sufheid/coma, snelle/diepe ademhaling, dehydratie of braken is reden voor opname in het ziekenhuis.

Voorkeursmiddelen orale antidiabetica

Biguaniden

Metformine
Sterkte: 500 mg, 850 mg tabletten
Dosering: 500-3000 mg per dag. Startdosis 1x daags 500 mg (zie schema stap 1)
Bijwerkingen: maag-darmklachten, smaakstoornissen
Voorzichtigheid bij: nierfunctiestoornissen, alcoholmisbruik

SGLT-2 antagonist

Dapagliflozine
Sterkte: 10 mg tabletten
Dosering: 1x daags 10 mg
Bijwerkingen: hypoglykemie
Voorzichtigheid bij: ernstig gestoorde leverfunctie (beginnen met 5 mg, eventueel ophogen tot 10 mg)

DPP-4-remmers

Sitagliptine
Sterkte: 25 mg, 50 mg, 100 mg tabletten
Dosering: 1x daags 100 mg
Bijwerkingen: hypoglykemie, pijn in extremiteiten, osteoartritis, bovenste luchtweginfectie en nasofaryngitis
Voorzichtigheid bij: nierfunctiestoornissen

Saxagliptine
Sterkte: 2,5 mg, 5 mg tabletten
Dosering: 1x daags 5 mg
Bijwerkingen: hypoglykemie, genitale infecties, urineweginfecties
Voorzichtigheid bij: nierfunctiestoornissen

Sulfonylureumderivaten

Gliclazide
Sterkte: 80 mg tabletten met gereguleerde afgifte
Dosering: 80-240 mg per dag. Startdosis 2x daags 80 mg kort voor of tijdens het eten, na 14 dagen zo nodig de dosis verlagen tot 1x daags 80 mg bij het ontbijt of verhogen tot 3x daags 80 mg
Bijwerkingen: hypoglykemie, visusstoornissen door verandering in glucosespiegel
Voorzichtigheid bij: G6PD-deficiëntie, ouderen i.v.m. risico op hypoglykemie

Thiazolidinedionen

Pioglitazon
Sterkte: 30 mg tabletten
Dosering: 15-45 mg per dag. Startdosis 1x daags 15-30 mg, elke 4-6 weken verhogen. Gebruikelijke dosis: 1x daags 30 mg
Bijwerkingen: hypoglykemie, visusstoornissen door verandering in glucosespiegel
Voorzichtigheid bij: hartaandoeningen i.v.m. kans op uitlokking/verergering hartfalen

Referenties

1. Farmacotherapeutisch Kompas
2. NHG standaard Diabetes Mellitus type 2, derde herziening, 2013
3. Protocollaire Diabeteszorg (boek)
4. Multidisciplinair richtlijn diabetes. Verantwoorde diabeteszorg bij kwetsbare ouderen thuis en in verzorgings- of verpleeghuizen (Verenso deel I (samenvatting) en Verenso deel II (uitgebreid)). Verenso, juni 2011
5. NVASP richtlijn Metabool Syndroom
6. Hoogenberg, K & Spoelstra, H.M. Het Insuline Formularium, een praktische leidraad voor moderne insulinetherapie. 3e editie. 2012