Protocol SIADH

010783 v.2

Algemeen

SIADH is vaak een bij toeval gevonden hyponatriëmie in het kader van routinematige controle bij medicatiegebruik (bijv. SSRI, carbamazepine, etc.).

Fysiologie

ADH (AntiDiuretisch Hormoon) wordt gemaakt in de hypofyse-achterkwab en staat onder invloed van:

  • osmoreceptoren in de hypothalamus
  • baroreceptoren in bijv. het linker atrium

Bij hyperosmolaliteit en bij hypovolaemie zal er meer ADH worden geproduceerd.
Bij het SIADH (syndrome of inappropriate ADH secretion) wordt de (vermeerderde) ADH-productie niet opgewekt door een stimulus van hyperosmolaliteit of hypovolaemie.
Bij meer productie van ADH ontstaat:

  • Versterkte terugresorptie van water in de renale verzamelbuizen: vrije waterklaring neemt af
  • Deze waterretentie veroorzaakt een toename van het extracellulaire volume, waardoor de plasma-osmolaliteit daalt (meestal < 270-280 mosm/kg water)
  • Nu wordt de aanmaak van aldosteron geremd en van natriuretisch peptide gestimuleerd tot toename van de Na-uitscheiding in de urine (meestal > 20-30 mmol/l)
  • Hierdoor neemt de urine-osmolaliteit toe (> 100 mosm/kg water)
  • Het resultaat is hyponatriemie (Na < 130 mmol/l)

De waterretentie met toename van extracellulair volume gaat gepaard met een watershift van extracellulair naar intracellulair; er ontstaat dan een intracellulaire overhydratie.
De overhydratie zal klinisch nauwelijks waarneembaar zijn: alleen in de beginfase kan er een weinig gewichtstoename zijn, er is geen manifest oedeem en klinisch bestaat er normovolemie (klinisch is de hydratietoestand vrijwel normaal).
Door daling van de serum-osmolaliteit ontstaat ook een osmotische gradiënt over de bloed/hersenbarrière, waardoor water de hersencellen binnendringt: cerebrale overhydratie.
De belangrijkste symptomen van SIADH worden veroorzaak door cerebrale overhydratie.

Differentiaal diagnose

Bij verdenking op SIADH dienen de volgende situaties c.q. ziektebeelden te worden uitgesloten:

  • Bijnierinsufficiëntie: cortisol nuchter en om 16 uur
  • Hypothyreoïdie: TSH, evt. vrij T4
  • Recent diureticagebruik
  • Beginnende nierinsufficiëntie: ureum, kreatinine, e-GFR

Aanvullend laboratoriumonderzoek bij verdenking op SIADH

  • Natrium in bloed en in (portie) urine
  • Osmolaliteit in bloed en in (portie) urine

Criteria voor het stellen van de diagnose SIADH

  • Hyponatriëmie (was al vastgesteld)
  • Urine-natriumconcentratie > 20-30 mmo/l
  • Plasma-osmolaliteit < 280 mosom/kg
  • Urine-osmolaliteit > 100 mosm/kg
  • Normovolaemie

De uitslag van de urine-natriumconcentratie zal vaak in het grensgebied vallen, terwijl deze grenzen geenszins absoluut zijn, maar juist met enige flexibliteit gehanteerd dienen te worden. Ook kan het zo zijn dat de vastgestelde hyponatriëmie door meer dan één mechanisme wordt veroorzaakt; hierdoor kan de uitslag van de urine-natriumconcentratie soms (erg) verrassend zijn.

Klinische symptomen van SIADH

De klinische symptomen van SIADH zijn afhankelijk van:

  • De ernst van de hyponatriëmie
  • De snelheid van het ontstaan van de hyponatriëmie
Serum-Na spiegelSymptomen
<125 mmol/lalgehele malaise, nausea, buikpijn, braken, diarree
115-125 mmol/llethargie, moeheid
<115 mmol/ldelier, convulsies, overlijden
NB. De symptomen van SIADH kunnen de symptomen van een depressie nabootsen.

Belangrijkste oorzaken van SIADH

  • Breed scala aan neurologische en neuropsychiatrische ziektebeelden, tot pijn en stress toe
  • Longaandoeningen: kleincellig bronchuscarcinoom, TBC, pneumonie
  • Andere maligniteiten, zoals van duodenum, pancreas en M. Hodgkin
  • Medicatie:
    • Antidepressiva (het meest bij TCA’s en SSRI’s)
    • Neuroleptica
    • Carbamazepine (ca. 40 % van de gebruikers)
    • Diuretica
    • Tolbutamide
    • NSAID’s
    • Omeprazol
    • Combinaties van deze middelen

SIADH door medicatie komt het meeste voor bij oudere vrouwen (gem. 73 jaar) met een laag lichaamsgewicht, bij voorkeur in de eerste weken van de behandeling, echter op elk tijdstip mogelijk.

Stroomschema

Hyponatriemie

Niet-medicamenteuze behandeling

  • Probeer de onderliggende oorzaak weg te nemen: oorzakelijk geacht medicament staken. De symptomen verdwijnen meestal gem. 12 dagen na het staken van het middel. Bij opnieuw beginnen met hetzelfde medicament (rechallenge) treedt soms wel en soms geen recidief op. Het mechanisme daarachter is nog onduidelijk. Daarom het advies om te switchen naar een ander middel uit dezelfde groep maar met een ander profiel.
  • Vochtbeperking: afhankelijk van de bestaande vochtbalans een beperking tot 1500 c.q. 1000 c.q. 800 ml per etmaal. In uitzonderlijk ernstige symptomatische omstandigheden kan het toedienen van een zoutinfusie met een lisdiureticum noodzakelijk zijn. Echter, indien het serum-Na te snel wordt gecorrigeerd, kan een te snelle wateronttrekking aan de hersencellen plaatsvinden met evt. neurologische verschijnselen (t.g.v. pontine en extrapontine myelinolyse).

Medicamenteuze behandeling

  • Zoutsuppletie oraal (i.c.m. vochtbeperking): tabletten van 1 gram, bijv. 2-3 gram per dag (max. 4 gram/dag)
  • Specifieke medicatie: bijv. lithium (targetconcentratie 1,0 mmol/l)

Referenties

www.internisten.nl