Acuut Coronair Syndroom

005634 v.4

Algemeen

De term acuut coronair syndroom (ACS) omvat zowel het acuut myocardinfarct (AMI) als instabiele angina pectoris (IAP). Onder IAP wordt verstaan: AP in rust, ernstige of frequente AP korter dan twee maanden bestaand, AP waarbij de klachten duidelijk vaker, ernstiger, langduriger of bij minder inspanning optreden dan voorheen, en AP die optreedt binnen twee weken na een MI of binnen twee weken na een percutane coronaire interventie (PCI).

Retrosternale pijn en/of pijn in arm, schouder, hals, kaak, soms in rug of epigastrio die langer dan 15 minuten duurt en pijn die drukkend of beklemmend van aard is, soms met ‘een gevoel van onheil’ past bij ACS. Daarnaast passen vegetatieve verschijnselen of verschijnselen van cardiogene shock, zoals zweten, misselijkheid, braken, bleek of grauw zien en ook dyspnoe bij ACS. Bij ouderen en patiënten met diabetes mellitus kan het klachtenpatroon minder duidelijk zijn, bijvoorbeeld plotseling optredende dyspneu. Ischemische hart- en vaatziekten in de voorgeschiedenis maakt een ACS waarschijnlijker.

Lijkt een ACS waarschijnlijk bel dan, tenzij belangrijke comorbiditeiten behandeling ongewenst maken, onmiddellijk een ambulance met A1-indicatie en blijf bij de patiënt tot de ambulance is gearriveerd. De ambulanceverpleegkundigen nemen bij aankomst de regie over. Zij zijn verantwoordelijk voor de keuze tussen interventiecentrum voor PCI of ander ziekenhuis op basis van het elektrocardiogram (ECG).

Medicamenteuze behandeling

De behandeling wordt onderverdeeld in de acute behandeling en de secundaire preventie van een myocardinfarct.

Acute behandeling

Er wordt geen onderscheid gemaakt in ACS met en ACS zonder klachten in rust.

  • Geef bij pijn (en afwezigheid van contra-indicatie voor nitraten) nitroglycerinespray sublinguaal, tenzij de systolische bloeddruk < 90 mm Hg is. Herhaal dit bij aanhoudende pijn iedere 5 minuten tot een maximum van 3 doses.
  • Geef bij respiratoir falen zuurstof (10 tot 15 liter per minuut) via een non-rebreathingmasker. Streef naar een zuurstofsaturatie > 94%, bij COPD-patiënten vanwege het risico van hypercapnie > 90%. Na 5 minuten en bij bereiken streefwaarde: zuurstofbril (zuurstofflow 1 tot 6 liter/minuut op geleide van de zuurstofsaturatie).
  • Breng zo mogelijk een waaknaald in; spuit deze door met 2 ml NaCl 0,9%.
  • Geef bij matig-ernstige pijn en onvoldoende reactie op nitraten (of als deze gecontra-indiceerd zijn) zo nodig morfine 5 tot 10 mg (> 65 jaar 2,5 tot 5 mg), langzaam intraveneus.
  • Geef carbasalaatcalcium 300 mg per os (ongeacht comedicatie, zoals acenocoumarol of acetylsalicylzuur).

Secundaire preventie

Zie hoofdstuk Cardiovasculair risicomanagement

Opmerkingen:
  • Geef bij overgevoeligheid voor salicylaten clopidogrel.
  • Geef een angiotensine-II-antagonist als een ACE-remmer niet wordt verdragen.
  • Geef een nitraat bij angineuze klachten ondanks bètablokkers of indien bètablokkers zijn gecontraïndiceerd.
  • Geef een calciumantagonist bij:
    • Contra-indicatie voor bètablokkers.
    • Postinfarctpatiënt zonder hartfalen die niet in aanmerking komt voor behandeling met een bètablokker en bij wie de bloeddruk onvoldoende onder controle is met een diureticum en ACE-remmer.
    • Angineuze klachten ondanks behandeling met nitraten.

Geneesmiddelen

Acute behandeling

Behandeling van pijn
1 Nitroglycerine (Nitrolingual)
1 Isosorbidedinitraat (Isordil)
1 Morfine

Secundaire preventie na een myocardinfarct

Antitrombotische profylaxe
1 Acetylsalicylzuur/carbasalaatcalcium (Ascal)
2 Clopidogrel (Plavix)

Lipidenverlagendetherapie
1 Simvastatine (Zocor)
2 Atorvastatine (Lipitor)
3 Rosuvastatine (Crestor)

Voorkoming recidief-ischemie
1 Metoprolol (Selokeen ZOC)
2 Verapamil (Isoptin)

ACE-remmers
1 Ramipril (Tritace)

Angiotensine-II antagonisten
1 Candesartan (Atacand)
2 Losartan (Cozaar)

Referenties

1. NHG-Standaard Acuut Coronair Syndroom, december 2012
2. NHG-Standaard Beleid na een doorgemaakt myocardinfarct, maart 2005