Cardiovasculair risicomanagement

004612 v.6

Algemeen

Hart- en vaatziekten (HVZ) zijn een belangrijke oorzaak van sterfte in Nederland. Coronaire hartziekten en beroerten komen in Nederland het meest voor en zorgen samen voor een groot aantal verloren levensjaren. Van de volwassen Nederlandse bevolking van 20 tot 60 jaar heeft ongeveer één op de acht een verhoogd cholesterolgehalte, één op de vijf een verhoogde bloeddruk (geregistreerd middels 24-uurs bloeddrukmeting) en één op de drie rookt. Beïnvloeding van deze risicofactoren kan de cardiovasculaire sterfte en morbiditeit aanzienlijk doen verminderen. Cardiovasculair risicomanagement is de identificatie, diagnostiek, behandeling en follow-up van risicofactoren voor hart- en vaatziekten (HVZ), inclusief leefstijladviezen en begeleiding. In aanmerking hiervoor komen alle mensen met een verhoogd risico op een hart- of vaatziekte en patiënten die een hart- of vaatziekte hebben (gehad).

Patiënten met een verhoogd risico op HVZ kunnen zich op allerlei manieren aandienen en worden onderscheiden in 2 categorieën: patiënten met HVZ of diabetes mellitus type 2 (DM2) en patiënten zonder HVZ en DM2. Bij deze laatste groep wordt een risicoprofiel opgesteld indien SBD ≥140 mmHg, TC ≥6,5 mmol/l of roken bij man ≥50 jaar of vrouw ≥55 jaar. Ook indien reeds antihypertensiva of statines worden gebruikt kan een risicoprofiel worden bepaald.

Met behulp van onderstaande risicotabellen kan op basis van leeftijd, geslacht, rookstatus en actuele SBD en TC/HDL-ratio een risicoschatting worden gedaan van de hoogte van het 10-jaarsrisico (%) van sterfte door HVZ in Nederland voor niet-rokende en rokende vrouwen en mannen van 65, 60, 55, 50 en 40 jaar.

Tabel 1: sterfterisico voor patiënten zonder HVZ en zonder DM2.

Opmerkingen bij tabel 1:

  • Bij additionele risicofactoren, zoals belaste familieanamnese, ongezond voedingspatroon, weinig lichamelijke activiteit en BMI >30 kg/m2 of middelomtrek >102 cm bij mannen en >88 cm bij vrouwen is het risico van HVZ hoger dan aangegeven. Hoeveel hoger is niet bekend.
  • Bij sterke clustering van additionele risicofactoren (zie vorige punt) kan in sommige gevallen ook voor patiënten jonger dan 40 jaar tot behandeling worden overgegaan.
  • Bij jonge patiënten met een zwaar belast risicoprofiel kan het 10-jaarsrisico geëxtrapoleerd worden naar de leeftijd van 60 jaar. Dit wordt alleen bij deze groep aanbevolen, omdat anders een onverantwoord grote overbehandeling (NNT) zou ontstaan.

Stroomschema

Figuur 1: stroomschema Cardiovasculair Risicomanagement.

Opmerkingen bij figuur 1:

  • Weeg bij beperkte levensverwachting (bijv. ernstig hartfalen of invaliderend herseninfarct) de voordelen van preventieve behandeling af tegen de nadelen, zoals bijwerkingen, interacties.
  • Bij nierfunctiestoornissen, gebruik van diuretica, ACE-remmers of angiotensine-II-antagonisten worden ook het serumkalium en het serumcreatinine jaarlijks gecontroleerd.
  • Patiënten met een verhoogd risico van HVZ hebben eveneens een verhoogde kans op DM. Aanbevolen wordt eens per 3-5 jaar het nuchtere glucose te bepalen.

Niet-medicamenteuze behandeling

Leefstijladviezen:

Voor alle patiënten met HVZ, DM2 of een 10-jaarsrisico van sterfte door HVZ ≥5% (gebaseerd op tabel 1, NHG Standaard):

  • Staak het roken.
  • Voldoende beweging.
  • Gezonde voeding, waarbij de volgende punten van belang:
    • Eet vet- en zoutarm.
    • Eet tweemaal per week (bij voorkeur vette) vis.
    • Gebruik per dag minimaal 200 gram groente en 2 stuks fruit.
  • Beperk het gebruik van alcohol: maximaal 2 glazen/dag voor vrouwen, maximaal 3 glazen/dag voor mannen.
  • Zorg voor een optimaal gewicht: streef naar BMI ≤25 kg/m2, middelomtrek <80 cm voor vrouwen, <94 cm voor mannen.

Medicamenteuze behandeling

Er wordt onderscheid gemaakt tussen patiënten met HVZ, patiënten met DM2 en patiënten zonder HVZ of DM2. Bij de medicamenteuze behandeling van hypertensie dient tevens rekening te worden gehouden met specifieke patiëntengroepen (zie tabel 2).

Pogingen om na goede instelling de medicatie te staken of verlagen worden niet aangeraden.

Patiënten met HVZ:

  • Geef acetylsalicylzuur (tenzij er een indicatie is voor orale antistollingstherapie zoals bij atriumfibrilleren). Bij overgevoeligheid voor acetylsalicylzuur kan clopidogrel worden voorgeschreven.
  • Streef naar een SBD <140 mmHg. De keus voor een geneesmiddel wordt mede bepaald door de aard van HVZ (tabel 2).
    • Geef bij angina pectoris, na myocardinfarct, hartfalen en na coronaire revascularisatie, ook bij normale bloeddruk een ACE-remmer(zie de desbetreffende NHG-Standaarden).
    • Overweeg bij een doorgemaakt herseninfarct of TIA ook bij normale bloeddruk een bloeddrukverlagende behandeling in te stellen.
  • Geef een cholesterolsyntheseremmer bij LDL >2,5 mmol/l en bij een sterk verhoogd risico (ongeacht het LDL). Geef een statine. Vervang door een ander statine als het LDL-cholesterol >2,5 mmol/l blijft.

Patiënten met DM2:

  • Streef naar een SBD <140 mmHg:
  • LDL >2,5 mmol/l of TC >4,5 mmol/l, schrijf een statine voor.
  • Geef patiënten zonder hypertensie maar met (micro- of macro)albuminurie en met een levensverwachting van minimaal 10 jaar een ACE-remmer.

Patiënten zonder HVZ en DM2:

Hieronder vallen ook: chronisch antipsychoticagebruik, status na chemotherapie.
Medicamenteuze behandeling bij een 10-jaarsrisico van sterfte door HVZ >10% (zie tabel 1). Bijkomende risicofactoren, aanwijzingenvoororgaanschade (albuminurie, nierfunctiestoornis, linkerventrikelhypertrofie) en een jeugdige leeftijd, kunnen redenen zijn de behandelgrens bij 5% te leggen.
Wanneer tot medicamenteuze behandeling wordt overgegaan:

  • Streef naar een SBD <140 mmHg:
    • Stap 1: diureticum
    • Stap 2: β-blokker
    • Stap 3: ACE-remmer
    • Stap 4: Angiotensine-II-antagonist

Indien streefwaarde niet wordt bereikt (bij voldoende therapietrouw) met één middel in een lage dosering wordt aanbevolen een tweede middel uit een ander groep in een lage dosering toe te voegen. Eventueel kan vervolgens een derde middel in lage dosering worden toegevoegd (schrijf niet meer dan 3 soorten antihypertensiva tegelijkertijd voor). Hierna kan de dosering van de afzonderlijke middelen één voor één geleidelijk worden opgehoogd. Door dit beleid zullen bijwerkingen aanzienlijk worden verminderd. Effectieve combinaties met gunstig bijwerkingenprofiel zijn o.a.: diureticum met bètablokker, ACE-remmer of angiotensine-II-antagonist; bètablokker met (nifedipineachtige) calciumantagonist; ACE-remmer met calciumantagonist.

Bij ouderen heeft een combinatie met een diureticum de voorkeur.

  • Geef bij een SBD >180 mmHg antihypertensiva, ongeacht de hoogte van het 10-jaarsrisico van sterfte.
  • Streef naar een LDL <2,5 mmol/l of een TC <4,5 mmol/l: schrijf bij LDL >2,5 mmol/l een statine voor.

Antihypertensieve therapie bij specifieke patiëntengroepen

Bij specifieke patiëntengroepen zijn verschillende antihypertensiva geïndiceerd, zie de tabel hieronder.

Tabel 2: antihypertensieve therapie bij specifieke patiëntengroepen.
PatiëntengroepEerste keusAlternatief
HartfalenThiazidediureticum1ACE-remmer 1,2
Angina Pectoris
β-blokkerACE-remmer
Coronairlijdenβ-blokkerThiazidediureticum
Ouder dan 60 jaar
ThiazidediureticumCa-antagonist (niet verapamil/diltiazem)
COPD/Astma3ThiazidediureticumCa-antagonist
Diabetes MellitusACE-remmerβ-blokker (selectief) of thiazidediureticum
Chronische nierziekte4ACE-remmerThiazidediureticum
Negroïde ras5ThiazidediureticumCa-antagonist
ZwangerschapLabetalolMethyldopa, nifedipine, ketanserine
Roker6ThiazidediureticumSelectieve β-blokker

1. Bij gebruik van een thiazidediureticum, ACE-remmer of angiotensine-II-antagonist: nierfunctie, Na+ en K+-gehalte controleren (na 2 weken, na een halfjaar en vervolgens ieder jaar).
2. Als een ACE-remmer droge hoest veroorzaakt een angiotensine-II-antagonist geven.
3. Een ACE-remmer is bij deze patiëntengroep minder voor de hand liggend gezien de bijwerking droge hoest.
4. Bij twijfel 24-uurs urine voor bepalen creatinineklaring.
5. Personen van het negroïde ras zijn minder gevoelig voor ACE-remmers.
6. Bij rokers heeft een niet-selectieve β-blokker ter behandeling van milde hypertensie geen effect. Dit zou te maken kunnen hebben met het pressoreffect van hoge concentraties catecholaminen bij rokers die een niet-selectieve β-blokker gebruiken.

Opmerking: overweeg doorverwijzing naar specialist indien het niet lukt met 3 middelen de tensie te reguleren.

Geneesmiddelgroepen

Trombocytenaggregatieremmers

1 Acetylsalicylzuur
2 Clopidogrel (Plavix) – bij overgevoeligheid Acetylsalicylzuur

Antihypertensiva

Diuretica

1 Hydrochloorthiazide
2 Triamtereen/hydrochloorthiazide

Bèta-blokkers

1 Metoprolol (Selokeen) – selectief, lipofiel
1 Bisoprolol (Emcor) – selectief, lipofiel
1 Atenolol – selectief, hydrofiel

ACE-remmers

1 Enalapril (Renitec)
1 Ramipril (Tritace)

Angiotensine-II-antagonisten

1 Candesartan (Atacand)
2 Losartan (Cozaar)

Ca-antagonisten

1 Nifedipine (Adalat)
2 Amlodipine (Norvasc)

Cholesterolverlagers

Cholesterolsynthetaseremmers

1 Simvastatine (Zocor)
2 Atorvastatine (Lipitor)
2 Rosuvastatine (Crestor)

Referenties

1. CBO-Richtlijn Cardiovasculaire Risicomanagement 2006
2. NHG-Standaard Cardiovasculair Risicomanagement, november 2006
3. Farmacotherapeutisch Kompas 2010