Astma bij volwassenen

007593 v.2

Algemeen

Astma bij volwassenen: een juiste inhalatietechniek is essentieel voor een zo goed mogelijk effect van geneesmiddelen bij de behandeling van zowel astma als COPD. Bij de keuze tussen de verschillende toedieningsvormen spelen de coördinatie, de inademingskracht en de voorkeur van de patiënt een belangrijke rol. Bij een poederinhalator is de mate waarin het geneesmiddel in de lagere luchtwegen terechtkomt voornamelijk afhankelijk van de inademingskracht van de patiënt; bij een dosisaerosol speelt de hand-mondcoördinatie een grote rol.

Behandeldoelen

Streef naar optimale astmacontrole (geen klachten overdag en ’s nachts, geen beperkingen, normale spirometrie) met zo min mogelijk medicatie en bijwerkingen, afgestemd op persoonlijke behandeldoelen.

Niet-medicamenteuze behandeling

  • Geef een krachtig ‘stoppen met roken’-advies en bied intensieve begeleiding aan.
  • Adviseer ten minste dagelijks een half uur matig intensief te bewegen.
  • Bespreek bij patiënten met obesitas gewichtsreductie en een evenwichtige voeding.
  • Adviseer vermijding van prikkels waarvan (anamnestisch of via allergieonderzoek) het verband met klachtverergering aannemelijk is. Het bewijs voor de effectiviteit van huisstofmijtsanering is beperkt.

Medicamenteuze behandeling

Keuze toedieningsvorm

  • Kies bij adequate coördinatie en voldoende inspiratoire luchtstroomsterkte, een droge poederinhalator – indien mogelijk multidose – of een dosisaerosol met voorzetkamer
  • Kies bij inadequate coördinatie, een droge poederinhalator – indien mogelijk multidose –, een dosisaerosol met inhalatiekamer of een inademingsgestuurde dosisaerosol
  • Kies bij onvoldoende inspiratoire luchtstroomsterkte, een dosisaerosol met inhalatiekamer of een inademingsgestuurde dosisaerosol
  • Streef naar uniformiteit in de toedieningsvorm bij gebruik van verschillende middelen
  • Het verdient aanbeveling dat de arts ervaring opdoet met een beperkt aantal inhalatoren.

Let op: Behandeling met inhalatievloeistof is duurder dan een dosisaerosol met inhalatiekamer!

Stap 1 kortwerkend luchtwegverwijder (SABA) `zo nodig´
  • Bij weinig frequente klachten (symptomen ≤ 2 keer per week) SABA zo nodig
  • Bij inspanningsastma SABA 10 tot 15 minuten voor de inspanning
Stap 2 onderhoudsbehandeling met ICS
  • Bij ≥ 3 maal per week klachten of ≥ 3 maal per week gebruik van SABA: ICS in startdosis
  • Controleer 4 tot 6 weken na start ICS: bereiken behandeldoelen, bijwerkingen, TIP-aandachtspunten (therapietrouw, inhalatietechniek, prikkelvermijding) en rookstatus.
  • Continueer ICS 3 maanden; controleer zo nodig tot bereiken behandeldoelen. Probeer dan de dosis ICS te verlagen.
Stap 3 onderhoudsbehandeling met ICS en LABA
  • Bij geen verbetering van astmacontrole bij adequaat gebruik startdosis ICS (zie tabel), heroverweeg diagnose, bespreek TIP-aandachtspunten en rookstatus; behandel allergische rinitis en denk aan complicerend effect van obesitas.
  • Bij afwezigheid van goede astmacontrole ondanks juiste diagnose en adequaat beleid: voeg LABA toe aan ICS. Bij bijwerkingen van LABA is verhoging van ICS een alternatief of eventueel toevoeging van LTRA.
  • Bij bereiken behandeldoelen: probeer dosis te verminderen tot de laagst effectieve dosis ICS, al of niet in combinatie met een LABA (let op: geen LABA zonder ICS).
Stap 4 Consultatie longarts

Consulteer of verwijs naar longarts indien de behandeldoelen met voorgaande stappen niet binnen drie maanden worden bereikt.

Medicatie bij astma
MiddelInhalatiepoederDosisaerosolMaximum/dag
Kortwerkende luchtwegverwijders (short acting beta-2-agonists; SABA)
Salbutamol1-4 dd 100-400 microg1-4 dd 100-200 microg800-1600 microg, afhankelijk van de toedieningsvorm
Terbutaline1-4 dd 500 microg4000 microg (1000 microg/keer)
Inhalatiecorticosteroïden (ICS; startdosis)
Beclometason†2 dd 200 microg2 dd 250 microg1600 microg
Budesonide2 dd 200 microg2 dd 200 microg1600 microg
Fluticasonpropionaat2 dd 100 microg2 dd 150 microg1000 microg
Ciclesonide1 dd 160 microg640 microg (max. 12 weken)
Langwerkende luchtwegverwijders (long acting beta-2-agonists; LABA) (geen LABA zonder ICS)
Formoterol1-2 dd 6-12 microg2 dd 12 microg48 microg
Salmeterol2 dd 50 microg2 dd 2 maal 25 microg100 microg
Combinatiepreparaten (ICS/LABA)
Beclometason/ formoterol‡2 dd 1-2 ‘100/6’ microg2 dd 1-2 ‘100/6’ microg800/48 microg
Budesonide/ formoterol‡2 dd ‘100/6’-‘400/12’ microg1600/48 microg
Salmeterol/fluticason2 dd ‘50/250’-‘50/500’ microg2 dd 2 ‘25/125’-‘25/250’ microg100/1000 microg
Leukotrieenreceptorantagonist (LTRA)
Montelukasttablet 1 dd 10 mg
Verminder het risico op lokale bijwerkingen door na inhalatie de tanden te poetsen en/of de mond te spoelen
++Bij gedeeltelijke of slechte astmacontrole met een startdosis ICS ondanks adequate diagnostiek en adequaat beleid, kan de dosis ICS in stap 2 of 3 verdubbeld worden
† Bij beclometason extrafijn gelden lagere doseringen; dit middel is relatief duur
‡ Bij onderhoudsdosis beclometason/formoterol ‘100/6’ of budesonide/formoterol ‘100/6’: zo nodig extra inhalaties daarvan, max. 8 inhalaties per dag.

Beleid bij exacerbaties

Alarmsymptomen
  • Uitputting
  • Cyanose
  • Bewustzijnsdaling
  • daling van de zuurstofsaturatie ≤ 92% (bij zwangere < 94%); deze afkapwaarde geldt niet bij pre-existente lagere saturatiewaarden die bij (oudere) patiënten met astma en COPD kunnen voorkomen.
Ernstige exacerbatie

Hiervan is sprake bij ≥ 1 van onderstaande criteria:

  • (toename) dyspneu in rust, moeite met uitspreken van een hele zin, niet plat kunnen liggen
  • ademhalingsfrequentie > 30/min (echter: bij zeer ernstige dyspneu neemt de ademfrequentie af!)
  • hartslag > 120/min
  • gebruik hulpademhalingsspieren
  • zuurstofsaturatie < 94%.

Verwijs een patiënt met een ernstige exacerbatie als er:

  • binnen een half uur geen verbetering optreedt
  • thuis onvoldoende zorgmogelijkheden zijn
  • ernstige interfererende comorbiditeit is
  • bij eerdere exacerbaties altijd een ziekenhuisopname noodzakelijk was.
Niet-ernstige exacerbatie (afwezigheid van criteria voor ernstige exacerbatie)

Adviseer (ophogen van) SABA, zo nodig tot de maximale dagdosis. Daarnaast kan viervoudige verhoging van de startdosis ICS overwogen worden.

Referenties

NHG-standaard Astma bij volwassenen (geraadpleegd: 11 april 2017)
www.farmacotherapeutischkompas.nl
www.fto.nl (geraadpleegd: 8 mei 2017)