Pneumonie

004618 v.4

Algemeen

De ‘ernst van ziekte’ bij de patiënt met een pneumonie is belangrijk bij het kiezen van de optimale initiële behandelstrategie. Bij ernstig zieke patiënten is initiële monotherapie, gericht op één bepaalde verwekker en met de overweging om het beleid later bij te sturen (‘wait and see’), niet verantwoord.
Verschillende studies hebben aangetoond dat de verwekker bij oudere patiënten en bij patiënten met comorbiditeiten nog moeilijker te voorspellen zijn dan in de normale populatie.
De frequentie van de meeste verwekkers bij ouderen is niet significant verschillend en opzichte van de verwekkers gevonden bij jongere patiënten met een lichte of ernstige CAP. Alleen zal waarschijnlijk Legionella spp., M. pneumoniae en C. pneumoniae minder vaak gevonden worden bij ouderen.
Bij instellingen met cliënten met een verstandelijke beperking zijn uitbraken van M. pneumoniae beschreven.
De ernst van een Pneumonie kan vastgesteld worden mbv de Pneumonia Severity Index (PSI). (http://www.internisten.nl/jniv/calculatoren/longziekten/items/pneumonia-severity-index-of-fine-score). Risicofactoren zijn o.a. het verblijf in een instelling, leeftijd ouder zijn als 65 jaar.

Medicamenteuze behandeling

Onbekende verwekker
Categorie I: lichte (‘milde’) pneumonie (PSI 1-2), geen COPD, niet ernstig ziek.

1e keuze: Amoxicilline (500 mg 4x daags p.o. gedurende 5 dagen)
2e keuze: Doxycycline (1e dag 200 mg, daarna 100 mg 1x daags p.o. gedurende 7 dagen)
Bij penicillineallergie of onmogelijkheid tot doxycyclinegebruik bij zwangerschap of lactatie:
3e keuze: Azitromycine (500 mg 1x daag p.o. gedurende 3 dagen).

  • Bij patiënten in categorie I die als initiële therapie amoxicilline of penicilline kregen, wordt bij uitblijven van verbetering van de klinische toestand na 48 uur de therapie gewijzigd in monotherapie met een macrolide of doxycycline.
  • Bij patiënten met onderliggend COPD is amoxicilline/clavulaanzuur eerste keuze.
  • Indien er klinische aanwijzingen zijn voor een Legionella-pneumonie dient een Legionella-sneltest in urine te worden uitgevoerd.
Categorie II: matig-ernstige pneumonie (PSI 3-4).

1e keuze: Amoxicilline (1000 4x daags i.v. gedurende 5 dagen.)
2e keuze: Ceftriaxon (2 gram 1x daags i.v.)

Indien IV behandeling niet mogelijk is.
1e keuze: Amoxicilline/clavulaanzuur (500/125 mg 3x daags p.o. gedurende 5 dagen)

Bij penicilline allergie:
2e keuze: Levofloxacine (500 mg 2x daags p.o)

Indien een patiënt in categorie II voldoet aan één of meer van de 3 onderstaande risicofactoren óf opgenomen dient te worden op de Intensive Care, wordt onmiddellijk met therapie gestart die ook een dekking van Legionella omvat (als in categorie III): (a) recent verblijf in het buitenland, (b) afkomstig uit epidemische setting met Legionella-infectie, (c) in de eerste lijn reeds meer dan 48 uur zonder verbetering behandeld met β- lactam antibioticum in de juiste dosering en zonder aanwijzingen voor gestoorde enterale resorptie of therapieontrouw.

Bij aspiratie

1e keuze: Amoxicilline/clavulaanzuur (1000/200 mg 4x daags i.v.)

Indien IV behandeling niet mogelijk is.
1e keuze: Amoxicilline/clavulaanzuur (500/125 mg 4x daags p.o.)

Bij penicilline allergie:
2e keuze: Levofloxacine (500 mg 2x daags p.o)

*********************

Categorie III:ernstige pneumonie:
  • In overleg doorverwijzen.
Voor categorie II en III geldt:
  • Bij allergie voor penicilline: 2e- of 3e-generatie cefalosporine.
  • Bij aspiratie (onder andere anaëroben en Enterobacteriaceae): penicilline vervangen door amoxicilline/clavulaanzuur.
  • Bij fulminante pneumonie in aansluiting op influenza: penicilline vervangen door een β-lactamantibioticum met activiteit tegen Staphylococcus aureus.
  • Bij aangetoonde kolonisatie van de luchtwegen met Pseudomonas: penicilline met ceftazidim of met ciprofloxacine bij categorie-II- en penicilline met ciprofloxacine bij categorie-III-patiënten.
  • Contra-indicties voor orale therapie zijn pneumonie door Staphylococcus aureus of Pseudomonas aeruginosa, een ongedraineerd longemfyseem of longabces, en een gestoorde gastro-intestinale resorptie.
Bijzondere situaties

Post virale pneumonie, belangrijkste verwekkers: S. pneumoniae, S. aureus and H. Influenza

  • S. pneumoniae: Feneticilline (500 mg 4x daags p.o. gedurende 5 dagen) of amoxiciline (750 mg 3x daags p.o. gedurende 5 dagen)
  • S. aureus: Flucloxacciline (500 mg 4x daags p.o.) of amoxicilline/clavulaanzuur (500/125 mg 4x daags p.o.)
  • H. Influenza: Amoxicilline (750 mg 3x daags p.o.) of doxycycline (1e dag 200 mg, daarna 100 mg 1x daags p.o.)

Legionella pneumophila

1e keuze: Ciprofloxacine (500 mg 2x daags p.o gedurende 7-10 dagen)
2e keuze: Claritromycine (500 mg 2x daags p.o. gedurende 7-10 dagen) Of
Doxycycline (1e dag 200 mg, daarna 100 mg 1x daags p.o. gedurende 7-10 dagen)

Referenties

1.NTvG 2005; 149(45):2495-500 (artikel n.a.v. herziene SWAB richtlijnen antimicrobiële therapie CAP
2.SWAB antibioticaboekje 2014
3.HEMAH Richtlijn Antimicrobiële Therapie 2014
4.LCI-richtlijn Mycoplasma pneumoniae-infectie, RIVM, 05-05-2011