Acute diarree

004431 v.5

Algemeen

Acute diarree is een natuurlijk eliminatiemechanisme van het lichaam om schadelijke stoffen te verwijderen uit de tractus digestivus. De oorzaak van diarree is vrijwel altijd van infectieuze of toxische aard, maar ook verandering van voeding, enterale voeding, medicatie en overmatige fysieke activiteit kunnen een oorzaak zijn. Acute diarree is vaak van voorbijgaande aard, meestal binnen 1-2 dagen. Er is sprake van een plotselinge afwijking van het gebruikelijke defecatiepatroon die korter dan 14 dagen bestaat, de frequentie en hoeveelheid ontlasting zijn toegenomen en bevat meer water dan bij een normaal defecatiepatroon. Pathofysiologische mechanismen die een rol spelen zijn de actieve secretie van water en elektrolyten en/of ontstekingsvocht door de darmmucosa, een snelle darmpassage (kan ook door overmatig gebruik van contactlaxantia), aanwezigheid van osmotisch werkzame stoffen zoals suikers en verminderd resorberend oppervlak (door virale infecties). Enkele andere soorten diarree:

  • Acute infectieuze gastro-enteritis: ziektebeeld als gevolg van ontsteking van het maagdarmkanaal, waarbij vrijwel altijd diarree optreedt. Veelal veroorzaakt door een micro-organisme (bacterie, virus, parasiet) of microbieel toxine.
  • chronische diarree
  • reizigersdiarree
  • overloopdiarree

Bij waterdunne diarree is sprake van actieve secretie van water en elektrolyten. Hierbij bestaat het risico van dehydratie en verlies van elektrolyten, met name bij kleine kinderen, ouderen en tijdens zwangerschap; tevens bij verblijf in warme omgeving en bij combinatie met braken en/of koorts. De gevolgen hiervan kunnen zijn: collaps, metabole acidose, hypokaliëmie en hypomagnesiëmie. Aanwijzingen voor een negatieve vochtbalans/dehydratie: opvallende dorst, droge slijmvliezen, verminderde urineproductie, sufheid of verwardheid bij kinderen en ouderen, (neiging tot) flauwvallen bij ouderen. Er is een verhoogd besmettingsgevaar in verzorginshuizen, waar twee of meer gevallen van acute diarree bekend zijn.
Extra aandacht is geboden bij patiënten die diuretica, lithium, anti-aritmica, laxantia, anti-epileptica, ACE-remmers en anticonceptiva gebruiken.
Verschillen tussen acute en chronische diarree zijn weergegeven in tabel 1.

Tabel 1: Verschijnselen van acute en chronische diarree.3

Acute diarreeChronische diarree
Frequent optredende waterdunne ontlastingToegenomen hoeveelheid ontlasting die vaker komt en dunner is dan normaal en langer dan 2 weken duurt.
Buikkramp (soms)Gebrek aan eetlust (soms)
WinderigheidChronisch gevoel van zwakte (soms)
Gevoel van malaiseGewichtsverlies (soms)
Misselijkheid en braken (soms)
Koorts
Uitdroging
Andere oorzaken
  • Geneesmiddelen waar kortgeleden mee gestart is. Het gaat dan om bijwerkingen, intoxicatie of misbruik.
  • Aandoeningen zoals diverticullitis/colitis, prikkelbaredarmsyndroom, obstipatie met pardoxale diarree als gevolg, lactose-intolerantie.
  • Overgebruik van suikers of kunstmatige zoetstoffen.
Beloop

Na 10 dagen is 90% van de patiënten klachtenvrij. De gemiddelde duur van de diarree klachten is 4 tot 7 dagen.

Onderhoudsmedicatie

Er is kans op onvolledige absorptie bij hevige diarree of braken binnen 4 uur na inname van medicatie. Houd rekening van verminderde absorptie van bijvoorbeeld anti-epileptica, lithium en digoxine. Bij patiënten die anticoagulantia (Vitamine-K antagonisten groep) gebruiken kan door onvoldoende opname vitamine K door diarree een verlengde stollingstijd optreden. Overweeg om antihypertensiva tijdelijk te staken (kans op hypotensie). Overweeg RAS-remmers, kaliumsparende diuretica of andere kaliumverhogende middelen te minderen of tijdelijk te staken (kans hyperkaliemie). Patiënten die orale bloedglucoseverlagende middelen gebruiken zoals metformine of sulfonylureumderivaten moeten gecontroleerd worden op het ontstaan van lactaatacidose en/of hypoglykemie. Let daarnaast op geneesmiddelen met een smal therapeutische breedte (elektrolytenverstoring).

Beleid
  • Let op medicatie (zie hierboven) en recent gebruik van bijv. antimicrobiële middelen of maagzuursecretieremmers i.v.m. bijwerkingen.
  • Wordt de diarree veroorzaakt door gebruik van antimicrobiële middelen, dan moet (ook juist bij ouderen) worden gedacht aan een infectie met Clostridium difficile. Deze infectie kan ernstig verlopen met als complicatie pseudomembraneuze colitis.
  • Bij Kans op reizigersdiarree: geef voorlichting. Geef ORS mee naar gebieden met een verhoogd risico. Bij hoge uitzondering antibioticum mee (bijv. ciprofloxacine).
  • Hygiënische maatregelen: met name als twee of meer personen symptomen hebben.
  • Indien verband met voedsel als bron wordt vermoed: GGD inschakelen (Wet Publieke Gezondheid 2008). Ook indien een ongewoon aantal zieken met maag- en darm aandoeningen gediagnosticeerd wordt, dient dit bij de GGD gemeld te worden.
  • Overweeg feceskweek bij vermoeden infectieuze bron.
  • Bij diarree langer durend dan 10 dagen kan een fecesonderzoek op protozoa aangevraagd worden.

Stroomschema

Uitdroging door diarree is veelvoorkomend bij ouderen, Verenso heeft daarvoor een schema opgezet om dehydratie vast te stellen. Dehydratie geeft bij ouderen veelal cardio- of renovasculaire consequenties vooral bij patiënten met hartfalen en/of nierinsufficiëntie. Dit is weergegeven in tabel 2.

Tabel 2: Aanwijzing uit de anamnese, fysische diagnostiek en laboratoriumonderzoek bij ouderen inzake het vaststellen van dehydratie met en zonder begeleidend zoutverlies.

Symptoom of tekenTekort aan lichaamswaterTekort aan lichaamswater en zout
Amnese:Recent gewichtsverlies van >3%
Verminderde waterinname
Verhoogd waterverlies (koorts, tachypnoe, warmte)
Recent gewichtsverlies van >3%
Braken, diarree, diureticagebruik, diabetes en bloeding
LICHAMELIJK ONDERZOEK
Droge tong++
Lengtegroeven in tong++
Droge mondslijmvliezen++
Spierzwakte bovenlichaam++
Verwardheid++
Spraakproblemen++
Ingezonken ogen++
Bloeddruknormaal of verlaagdduidelijk verlaagd
Polsnormaal of verhoogdduidelijk verhoogd
Gewichtsverlies> 1 kg/dag> 1 kg/dag
LABORATORIUMONDERZOEK
Serum creatinineverhoogdverhoogd
Serum ureumverhoogdduidelijk verhoogd
Serum natriumverhoogdnormaal of verlaagd
Urineproductieverlaagdverhoogd, normaal of verlaagd

Niet-medicamenteuze behandeling

  • Zorg voor voldoende vocht- en elektrolyteninname (ORS), ga uit van meer dan normaal drinken in kleine hoeveelheden.
  • Probeer zo normaal mogelijk te (laten) eten: Eten waar men trek in heeft en wat men kan verdragen. Regelmatig gebruik van kleine hoeveelheden voedsel heeft hierbij de voorkeur. Daarnaast is het raadzaam om caffeïnebevattende producten, appelsap en melkproducten te vermijden.
  • Hygiëne adviezen.

Medicamenteuze behandeling

Alleen bij dehydratie is medicamenteuze behandeling nodig. Rehydratie is eerder noodzakelijk bij kinderen, ouderen en zwangeren, vanwege een hoger risico op dehydratie.

  • Staak diuretica en laxantia tijdelijk. Let op resorptie van onder meer anti-epileptica. Bij gebruik anticonceptiepil: zie NHG-Standaard Hormonale anticonceptie. Let met name bij gebruik van lithium en antiaritmica op dat dehydratatie en daarmee samenhangende elektrolytstoornissen kunnen zorgen voor verstoring van de werking van deze middelen.
  • ORS
  • Loperamide. Liever niet bij kinderen jonger dan 8 jaar, absolute contra-indicatie bij kinderen onder de 2 jaar. Overige contra-indicaties zijn acute dysentrie gekenmerkt door bloed in de ontlasting en koorts, acute colitis ulcerosa, pseudomembraneuze colitis ten gevolge van antibiotica, enterocolitis veroorzaakt door invasieve organismen, zoals Salmonella, Shigella en Campylobacter, gevallen waarin remming van peristaltiek is gecontraindiceerd, zoals dreigend ileus, (toxisch) megacolon en bepaalde vergiftigingen. Maximaal 2 dagen achtereen gebruiken, de diarree stopt binnen enkele uren na inname.
  • Azitromycine wordt wel gebruikt bij acute infectieuze diarree met bijkomende ziekteverschijnselen (koorts, bloed en slijm bij ontlasting) indien de verwekker niet bekend is.
  • Indien er een fecesonderzoek heeft plaatsgevonden wordt er een antibioticum gekozen op geleide van de uitslag.
  • Parasitaire aandoeningen: metronidazol.
Opmerkingen
  • Antimicrobiële middelen worden liever niet gebruikt bij acute infectieuze diarree zonder bijkomende ziekteverschijnselen, omdat er vaak een gunstig beloop is. Daarnaast kan zelfs dragerschap in de hand gewerkt worden.
  • Actieve kool wordt niet aangeraden.
  • Probiotica worden niet aangeraden voor de behandeling van acute diarree.
  • Gebruik van anti-emetica om braken tegen te gaan wordt ontraden. Dit heeft geen toegevoegde waarde voor de behandeling en kan bij ouderen ernstige bijwerkingen hebben.

Referenties

1. Farmacotherapeutisch Kompas 2013
2. NHG-Standaard Acute Diarree, maart 2014
3. Verenso, Preventie en behandeling
4. KNMP Zelfzorgstandaard Diarree, geraadpleegd op 18-02-2016