Obstipatie

004438 v.5

Algemeen

Er is sprake van (chronische) obstipatie indien aan twee of meer van de onderstaande criteria (zgn. criteria van Rome) wordt voldaan:

  • Minder dan drie defaecaties per week.
  • Bij meer dan 25% van de defaecaties persen.
  • In meer dan 25% van de gevallen harde ontlasting.
  • In meer dan 25% van de gevallen een gevoel van incomplete lediging.

Opmerking: ‘overloopdiarree’ of verandering van mictiepatroon kunnen (eerste) symptomen zijn van obstipatie.

Algemene klachten

De algemene klachten bij obstipatie zijn toenemende buikpijn, misselijk, braken, malaise, gewichtsverlies, flatulentie , pradoxe diarree, onrust, bolle buik en verwardheid.

Risicofactoren voor obstipatie

Voor obstipatie zijn een aantal risicofactoren aan te wijzen. Dit zijn onder andere: een hoge leeftijd, verstandelijke beperking, onvoldoende drinken, onvoldoende vezelinname en onvoldoende bewegen.

Geneesmiddelen die obstipatie veroorzaken

Veel geneesmiddelen kunnen obstipatie veroorzaken. De bekendste zijn:

  • Opiaten (morfine, codeine, fentanyl, oxycodon, tramadol)
  • Antidepressiva (zowel SSRI’s als tricyclische antideppressiva)
  • Serotonerge anti-emetica (ondansetron, granisetron)
  • Geneesmiddelen met anticholinerge effecten
  • Diuretica (furosemide, bumetanide)
  • Antihistaminica (eerste generatie)
  • Mineralen (calcium-, ijzer- en aluminiumbevattende middelen)
  • Anti-epileptica
  • Sommige cardiale middelen (calciumantagonisten, β-blokkers)
  • Antipsychotica

NB: ook laxantia kunnen obstipatie veroorzaken! Langdurig gebruik van laxantia die antrachinonen bevatten (bisacodyl, sennapreparaten (Prunasine®, X-Praep®) kan tot beschadiging van het zenuwstelsel van de darm leiden).

Ziektebeelden die obstipatie veroorzaken

Ook bepaalde ziektebeelden kunnen obstipatie in de hand werken. Ziektebeelden die obstipatie als comorbiditeit vertonen zijn cerebrale stoornissen, neurologische ziektebeelden (inclusief M. Parkinson), depressie, diabetes mellitus, ‘irritable bowel syndrome’, colonafwijkingen, vertraagde darmpassage en hypothyreoïdie.

Anatomische oorzaken voor obstipatie

Tot slot zijn er ook anatomische oorzaken voor obstipatie. Tumoren, volvulus, stricturen door ischemie of bij de ziekte van Crohn en diverticulose kunnen allen obstructie van de darm veroorzaken.

Preventie van obstipatie

  • voorlichting geven
  • ontbijten (stimuleert de darm peristaltiek)
  • voldoende drinken (1,5-2 liter per dag)
  • voldoende vezels (zoveel mogelijk volkoren producten)
  • voldoende bewegen (bv wandelen, fietsen)
  • fysiologische toilettijden (“toilettraining”)
  • bijhouden “defaecatielijst”
  • preventief laxantia bij risicomedicatie

Behandeling

Behandeling is gericht op het verbeteren van de passagetijd door stimulatie van de peristaltiek en verzachting van de feces. Er wordt onderscheid gemaakt tussen obstipatie door een onderliggende somatische oorzaak en functionele obstipatie. Daarnaast geeft de KNMP zelfzorgstandaard obstipatie aan dat er ook een acute vorm van obstipatie is. Verricht altijd lichamelijk onderzoek (auscultatie van de buik en rectaal toucher)! Zie Farmacotherapeutisch Kompas voor doseringen en doseervormen van de medicamenteuze behandeling.

  • Acute obstipatie: niet veroorzaakt door een (ernstig) onderliggend ziektebeeld, waarbij meestal binnen enkele dagen goed gereageerd wordt op eenvoudige maatregelen zoals het naleven van leefstijladviezen. Het kan ongeveer 2 weken duren voordat de obstipatie met leefstijlregels wordt verholpen. Van acute obstipatie wordt gesproken indien er plots een paar dagen geen defecatie is opgetreden.
  • Obstipatie door een onderliggende somatische oorzaak:
    • Colorectaal carcinoom: gaat gepaard met rectaal bloedverlies en veranderd defectatiepatroon. Obstipatie kan voorkomen wanneer het carcinoom de passage van de feces bemoeilijkt.
    • Ileus:
      • Mechanisch: hier blijft ontlasting uit door een obstructie, dit kan ter hoogte van de dunne darm (darmlumen) of dikke darm (door een streng, tumor, strictuur of volvulus)
      • Paralytisch: er is sprake van een gestoorde darmpassage als gevolg van het niet of ineffectief contraheren van de darmwand.
    • Medicamenteuze obstipatie: de tonus van glad spierweefsel wordt verhoogd en de gastro-intestinale motiliteit wordt verminderd. Hierdoor neemt de productie van secreet door de darmmucosa af en neemt de vochtabsorptie toe, waardoor er harde en droge ontlasting ontstaat. Geneesmiddelen die medicamenteuze obstipatie kunnen veroorzaken staan vermeld onder ‘geneesmiddelen die obstipatie veroorzaken’.
    • Metabole aandoeningen: zie hiervoor ‘Ziektebeelden die obstipatie veroorzaken’.
    • Prolaps van de vagina-achterwand ten gevolge van een recokèle kan een gevoel van loze aandrang en anale blokkade geven tijdens de ontlasting.
  • Functionele obstipatie is veelal het gevolg van te weinig lichaamsbeweging, weinig drinken, onvoldoende vezelinname en het niet toegeven aan defecatiedrang. Daarnaast kan obstipatie uitmaken van andere functionele aandoeningen, zoals het prikkelbaredarmsyndroom.
Acute obstipatie
  • Eerste-keuzemiddelen:
    • Macrogol (met of zonder elektrolyten): houdt het vocht vast en zorgt daardoor voor toename van de darmperistaltiek. Cave: niet gebruiken bij plot optredende buikpijn, dit kan duiden op blindedarmontsteking of darmblokkade.
    • Lactulose: houdt vocht vast en zorg daardoor voor toename van de darmperistaltiek. Cave: niet gebruiken bij plot optredende buikpijn, dit kan duiden op blindedarmontsteking of darmblokkade.
  • Tweede-keuzemiddelen:
    • Bisacodyl (oraal of rectaal)
    • Natriumlaurylsulfoacetaat met sorbitol (rectaal)
Recidiverende obstipatie na voedingsaanpassing
  • Eerste-keuzemiddelen:
    • Plantago ovatapreparaat (psylliumvezels). Cave: niet gebruiken bij plots optredende buikpijn, dit kan duiden op blindedarmontsteking of darmblokkade. Denk daarnaast om voldoende vochtinname.
Obstipatie door een onderliggende somatische oorzaak

Obstructieve obstipatie: dit kan veroorzaakt worden door tumoren, verklevingen na operaties (strengen) en oedeem in de darm door hartfalen. Er zijn zichtbare darmlissen en hoogklinkende peristaltiek. Bij obstructie hoger op is bij rectaal toucher ampul leeg. Er is sprake van totale obstructie op het moment dat er geen peristaltiek is.

  • Obstructie wegnemen;
  • Voorzichtig met orale middelen laxeren;
  • Bij totale obstructie: eerst obstructief opheffen met een hoog opgaand docusaatklysma;
  • Bij ontbreken peristaltiek of fecaal braken: overleg met specialist ouderengeneeskunde.

Neurologische obstipatie: Parkinson, CVA, MS, dwarslaesie, diabetes mellitus. De ontlasting kan hard of brijig zijn en de oorzaak is vaak vermindering van motiliteit van de darm.

  • Bij immobiliteit: profylactische laxantia
    • Lactulose
    • Macrogol (Movicolon®)

Medicamenteuze obstipatie: De ontlasting kan hard of brijig zijn en de oorzaak is vaak vermindering van motiliteit van de darm. In overleg met specialist ouderengeneeskunde:

  • Heroverwegen medicatie (indicatie en dosering);
  • Eventueel preventief laxans toevoegen;
  • Opioïdrotatie bij gebruik opioïden, bij ernstige obstipatie door opioïden kan methylnaltrexon overwogen worden.

Overige oorzaken: hypothyreoïdie, hypokaliaemie, pijn (hemerroïden), anusfissuur, abces. Behandel het onderliggende probleem. Bij pijn inspectie en onderzoek van anus/rectum.

  • Geef adequate pijnstilling en laxantia. Cave: macrogol/elektrolyten zijn osmotisch werkzaam en kunnen verstoring geven van het water- en elektrolytenevenwicht zoals dehydratie en hypokaliaemie. Laxantia met een hoge concentratie glycerol kunnen leiden tot irritatie.
Functionele obstipatie:

Hierbij kan het inschakelen van een diëtist een goede aanvulling zijn.

  • Secundaire obstipatie: er is sprake van verminderde mobiliteit, geringe vocht/vezelinname, verwardheid, sufheid, delier.
Therapieresistente obstipatie
  • Magnesiumsulfaat kan kortdurend gebruikt worden wanneer klysma’s niet effectief zijn.
  • Bij gebruik opioïden kan een opioïdrotatie zinvol zijn.
  • Bij therapieresistente obstipatie door clozapine kan macrogol/elektrolyten ingezet worden. Er wordt aanbevolen om profylactisch macrogol/elektrolyten te starten bij clozapine gebruik.
Diagnostisch onderzoek:
  • Reiniging van het hele colon: Gebruik osmotisch/lokaal werkende laxantia, zoals:
    • Natriumsulfaat/magnesiumsulfaat/kaliumsulfaat
    • Natriumpicosulfaat/magnesiumcitraat, toepassen bij patiënten die moeite hebben met een groot volume vocht innemen.
    • Macrogol/elektrolyten, dit heeft de voorkeur bij patiënten met meer dehydratie-gerelateerde copmlicaties, of als er problemen te voorzien zijn met de elektrolytbalans.
  • Radiologisch onderzoek:
    • Sennosiden A + B
  • Lediging van alleen het rectum:
    • Bisacodyl (zowel zetpil als klysma met klein volume)
    • Natriumlaurylsulfoacetaat met sorbitol microklysma bij harde feces
  • Lediging van het rectum en hogere gedeelte van de darm:
    • Natriumdocusaat met sorbitol

Opmerkingen:

Het protocol is ook geschikt voor diabeten.
Denk bij een veranderd defaecatiepatroon altijd aan een carcinoom.
Het gebruik van laxantia dient regelmatig te worden geëvalueerd: bijv. eens per 1-3 maanden.
Movicolon en lactulose hebben een vochtonttrekkend effect (1 zakje Movicolon of 15 ml lactulose onttrekt 150 ml vocht).
De belangrijkste contra-indicatie voor het gebruik van orale laxantia is (verdenking op) een ileus.
Bij fecale impactie dient er eerst rectaal gelaxeerd te worden.

Interacties
  • Magnesiumzouten kunnen door complexvorming de resorptie van onder andere tetracyclinen en chinolonen verminderen bij gelijktijdige inname. Zorg voor een tijdsduur van ten minste 2 uur tussen te innamen van deze middelen.
  • Bij gebruik van osmotische laxantia (zoals macrogol/elektrolyten, lactulose, magnesiumsulfaat, natriumfosfaat) moet er goed gelet worden op comedicatie zoals diuretica en middelen met een smal therapeutisch venster zoals lithium en digoxine.
  • Laxantia met natriumdocusaat dienen niet gecombineerd te worden met hepatotoxische stoffen wegens een verhoogde kans op levertoxiciteit.

Geneesmiddelen

  • Bisacodyl
  • Docusinezuur (Norgalax®)
  • Natriumlaurylsulfoacetaat sorbitol (Microlax®)
  • Fosfaatclysma (Colex®)
  • Lactulose
  • Macrogol (Forlax®, Forlax Junior®)
  • Macrogol en elektrolyten (Movicolon®, Transipeg®)
  • Volumevergrotende middelen (Volcolon®, Metamucil®)
  • Sennosiden/dexpanthenol (Prunasine®)

Referenties

Literatuur

1. Standaard Obstipatie; WINAp, via KNMP Kennisbank op Internet
2. Petticrew M, Watt I, Sheldon T. Systematic review of the effectiveness of laxatives in the elderly. Health Technology Assesment 1997; Vol I: No. 13
3. Lembo M, Camilleri M. Chronisch Constipation. New England Journal of Medicine 2003; 349(14): 1360-1368
4. Tisdale JE, Miller DA. Drug-Induced Diseases; Prevention, Detection and Management. ASHP 2005
5. Ned. Tijdschr. V. Geneesk. Nr. 6 (45): 56-57
6. Informatorium Medicamentorum 2013. WINAp
7. Farmacotherapeutisch Kompas 2013. College voor Zorgverzekeringen
8. M94 standaard Obstipatie; NHG, via NHG op internet, geraadpleegd op 18-02-2016
9. Verenso richtlijn Obstipatie, beschikbaar via www.verenso.nl, geraadpleegd op 18-02-2016
10. Pallialine, richtlijn obstipatie, versie 2.0 (28-09-2009) beschikbaar via www.pallialine.nl, geraadpleegd op 18-02-2016
11. Richtlijnen voor het gebruik van clozapine, Clozapineplus werkgroep, beschikbaar via www.clozapinepluswerkgroep.nl, geraadpleegd op 18-02-2016