Urineweginfecties

008374 v.4

Algemeen

Introductie

Een urineweginfectie (voortaan UWI) is een infectie van de blaas (= cystitis) en/of andere onderdelen van de urinewegen, met bacteriën of schimmels (Candida) en met een acuut/incidenteel of chronisch/recidiverend karakter. Een UWI kan voorkomen bij laag risico en hoog risico patiënten.

We spreken van een UWI bij een laag risico patiënt als er sprake is van een infectie bij gezonde, niet zwangere, volwassen vrouwen zonder tekenen van weefselinvasie: koorts, zieke patiënt, in bloed verhoogd leukocytengetal of CRP>100. Koude rillingen, hypotensie, misselijkheid en braken kunnen wijzen op sepsis. Weefselinvasie komt voor bij pyelonefritis en bij acute prostatitis. Pyelonefritis kan gepaard gaan met pijn in de flank, acute prostatitis met pijn in het perineum.

Hoog risico patiënten hebben een verhoogd risico op of tekenen van weefselinvasie.

Er is een grote groep patiënten die tussen laag en hoog risico inzitten. In de NHG standaard (3e herziene versie 2013) worden deze veiligheidshalve bij de hoog risico groep ingedeeld.

Voor de behandeling van UWI bij de verpleeghuiscliënt is vooral het onderscheid tussen af- en aanwezigheid van weefselinvasie belangrijk. Bij de eerste groep volstaat behandeling met middelen die vooral goed werkzaam zijn in de blaas (nitrofurantoïne, fosfomycine, trimethoprim). Bij de groep met weefselinvasie moet gekozen worden voor een antibioticum dat voldoende werkzaam is in de weefsels (levofloxacine, Augmentin, Cotrimoxazol).

Diagnostiek d.m.v. uristick (leuko- en nitriettest) en zo nodig dipslide of sediment zijn geschikt om een indruk te krijgen van bacteriën en leukocyten in de urine.

Kweek in het microbiologisch laboratorium is vooral geschikt om de gevoeligheid van de verwekker voor antibiotica te bepalen bij infecties die niet goed reageren op behandeling of bij infecties met weefselinvasie.

Stroomschema

Behandeling laag risico patiënt

Behandeling hoog risico patiënt

Medicamenteuze behandeling

Voor het stellen van de diagnose zijn anamnestische gegevens onontbeerlijk. Soms kunnen minder specifieke klachten van verpleeghuiscliënten worden toegeschreven aan een UWI.

Urineonderzoek

Urineonderzoek d.m.v. uristick: 2+ of meer leukocytenesterase is suggestief voor infectie. Een negatieve nitriettest maakt infectie in deze populatie onwaarschijnlijk. Helaas is de voorspellende waarde van een positieve nitriettest voor UWI zeer laag omdat de meeste ochtendurines van oudere cliënten nitriet positief is. Dat is ook het geval met katheterurine.

De dipslide is geschikt om groei van nitriet negatieve bacteriën (bijv. S. Aureus) aan te tonen. Indien gewenst kan in het microbiologisch laboratorium van de bacteriën op de dipslide een gevoeligheid bepaald worden.

Het sediment is een zeer geschikte methode om (betrouwbaarder dan met de uristick) leukocyten in urine aan te tonen. Een duidelijke overmaat van leukocyten t.o.v. epitheelcellen wijst op infectie. Bij een goed gestandaardiseerd uitgevoerd sediment geldt >20 leukocyten per 400x gezichtsveld als infectie.

Op het klinisch chemisch laboratorium worden tegenwoordig cellen in urine geteld d.m.v. flowcytometrisch onderzoek. Daar wordt een hoeveelheid van >200 leukocyten/l als een aanwijzing voor infectie beschouwd.

Bij patiënten met katheter worden bijna zonder uitzondering veel bacteriën en leukocyten in de urine gezien. Bij deze patiënten is urineonderzoek daarom nauwelijks zinvol tenzij de gevoeligheid van bacteriën voor antibiotica bepaald moet worden.

In sommige verpleeghuizen wordt door middel van kweek en diskdiffusie op agarplaten een indruk verkregen van de gevoeligheid voor antibiotica van bacteriën in de urine. Deze methode heeft een belangrijk nadeel: Bij veel oudere patiënten is sprake van mengflora van mogelijk pathogene en apathogene bacteriën in de urine. De diskdiffusie bij mengflora kan ten onrechte de suggestie wekken dat de mogelijk pathogene bacteriën ongevoelig zijn voor de 1e lijns middelen. Hierdoor kan ten onrechte te vaak met breed spectrum antibiotica (levofloxacine, Augmentin) behandeld worden. Deze middelen gaan vaker gepaard met (soms hardnekkige) diarree en/of uitselectie van resistente bacteriën.

Behandeling

Patiënten zonder weefselinvasie

Bij deze patiënten (vrouwen en mannen) worden urineweginfecties blind behandeld.
Behandeling bij patiënten met katheter heeft alleen zin als een dag na start van behandeling ook de katheter gewisseld wordt.

  • Eerste keus: nitrofurantoïne 4 d.d. 50 mg gedurende 5 dagen
  • Tweede keus: eenmalig 1 d.d. 3 gram fosfomycine, op lege maag, bij voorkeur voor het slapengaan na het ledigen van de blaas
  • Derde keus: trimethoprim 1 d.d. 300 mg gedurende 5-7 dagen
  • Cave: nitrofurantoïne is gecontra-indiceerd bij verminderde nierfunctie (creatinineklaring <30 ml/min)
Patiënten met weefselinvasie

Doorgaans zullen verwekkers van deze infectie goed gevoelig zijn voor de empirische therapie. Dat is niet het geval bij patiënten die (voor andere infecties) recent met (fluoro)quinolonen of bèta-lactam antibiotica behandeld zijn, bij patiënten die recent in het ziekenhuis opgenomen zijn geweest.
Bij deze laatste groepen patiënten is het verstandig om voor start met empirische therapie urine af te nemen voor kweek in het microbiologisch laboratorium. Mocht de patiënt verslechteren onder therapie dan is het verstandig als kweek en gevoeligheidsbepaling van de verwekker al in gang is gezet.
Alleen patiënten met urinewegstenen, anatomische afwijkingen of een verblijfskatheter kunnen langdurig drager blijven van eerder gekweekte resistente bacteriën.

  • Eerste keus: levofloxacine 1 d.d. 500 mg. Bij snelle respons is de behandelduur voor vrouwen en mannen 7 dagen. Bij vertraagde respons en bij acute prostatitis kan tot 10-14 dagen behandeld worden.
  • Tweede keus: Augmentin 4 d.d. 500/125 mg
  • Bij mannen met acute bacteriële prostatitis heeft levofloxacine 1 d.d. 500 mg de voorkeur
  • Bij chronische bacteriële prostatitis wordt ook behandeld met levofloxacine 1 d.d. 500 mg, gedurende tenminste vier weken.

Bij verdenking op chronische prostatitis dient altijd urine voor kweekt ingestuurd te worden alvorens met antibiotische therapie te starten. Dit omdat doorgaans al diverse kuren gegeven zijn en omdat deze infectie door andere soorten bacteriën veroorzaakt kan worden dan de gebruikelijke verwekkers van UWI. Empirische therapie bij deze infectie: Cotrimoxazol 2 d.d. 960 mg. Switch zo nodig naar levofloxacine of Augmentin na bekend worden van kweek en gevoeligheid. Behandelduur bij chronische prostatitis: 4 weken.

Verwijzing

Als er sprake is van een urosepsis dan dient parenterale behandeling met antibiotica plaats te vinden in het ziekenhuis indien dit past binnen de behandelafspraken.

Profylaxe

Elke patiënt met recidiverende UWI moet gewezen worden op het belang van ruime vochtintake en het altijd goed leegplassen van de blaas.
Er is geen plaats voor profylaxe m.b.v. antibiotica omdat dit altijd leidt tot resistente flora. Sommige patiënten met recidiverende UWI kunnen goed overweg met instructies en een uitgesteld recept (nitrofurantoïne, fosfomycine, trimethoprim): directe zelfbehandeling bij herkennen van de klachten. Doorgaans volstaat bij deze patiënten bij snel starten van therapie een kortere behandelduur: bijv. 1 dag.
Overweeg bij ≥3 ongecompliceerde urineweginfecties binnen een jaar verwijzing voor urologisch onderzoek.
Postmenopauzaal: vaginaal oestriol (1 d.d. 0,5 mg; na 2-4 weken afbouwen tot 1 d.d. 0,5 mg 2x per week). De werkzaamheid hiervan lijkt minder dan antibiotica en berust waarschijnlijk op de vermindering van urethrale klachten door slijmvliesatrofie. Aanbevolen wordt om niet langer dan zes maanden te behandelen. Cave: mammacarcinoom

Referenties

1. NHG standaard M05, Urineweginfecties (juni 2013)
2. SWAB richtlijn 20: Therapie van gecompliceerde urineweginfecties
3. KNMP Kennisbank (december 2013)
4. Verenso richtlijn Urineweginfecties, 2006