Paracetamol intoxicatie, behandelprotocol v10

000489 v.10

Doel

In deze werkinstructie wordt de afhandeling van een mogelijke paracetamol-intoxicatie besproken. Het protocol is ook geschikt voor de behandeling van kinderen en zwangeren. Het protocol begint waar het protocol acute intoxicaties eindigt; het protocol acute intoxicaties moet dus eerst worden afgehandeld.
Dit protocol kan worden gestart na overleg met de dienstdoend specialist.

Werkwijze

Stroomschema

Acute paracetamol-intoxicatie

Een paracetamol-intoxicatie leidt tot het volgend klinisch beeld:

  • Binnen enkele uren tot 1-2 dagen na inname: gastro-intestinale symptomen (braken, misselijkheid, anorexie, buikpijn)
  • 1-4 dagen na een ernstige intoxicatie: klinisch manifeste leverschade, fulminante leverinsufficiëntie
  • In geval van uitgebreide leverschade kunnen na 4-5 dagen icterus, encefalopathie, stollingsstoornissen en coma optreden
  • 5-7 dagen na inname: eventuele ontwikkeling van een voorbijgaande nierinsufficiëntie en metabole acidose (lactaatoverschot)

NB: Gedurende de tijd dat effectieve behandeling met acetylcysteïne zinvol is, is meestal nog geen afwijkend klinisch beeld waarneembaar.

Acetylcysteïne behandelschema

Er kan gekozen worden voor een oraal of parenteraal behandelschema. Het parenteraal behandelschema heeft de voorkeur, omdat niet-optimale therapie door braken ten gevolge van misselijkheid (zowel door de intoxicatie als door de orale toediening van acetylcysteïne) is te voorkomen. Tevens kost het oraal behandelschema meer tijd in vergelijking met het parenterale schema. Bij redelijke verdenking op een paracetamolintoxicatie, kan gestart met het acetylcysteïne behandelschema voordat er spiegels bekend zijn. Acetylcysteïne is het meest effectief indien binnen 8 uur na inname van de paracetamol gestart wordt, maar kan ook op latere tijdstippen nog effect hebben (zelfs tot 36 uur na inname indien paracetamol nog aantoonbaar is).

Parenteraal behandelschema

Eerste gift acetylcysteïneVervolgdosering acetylcysteïne
150 mg/kg* in 200 ml glucose 5% of NaCl 0,9%, langzaam intraveneus toedienen in 60 minuten75 mg/kg* acetylcysteïne in 500 ml glucose 5% of NaCl 0,9% in 4 uur intraveneus in laten lopen, deze toediening herhalen tot de plasmaspiegel van paracetamol <10 mg/L is, maar tenminste 24 uur behandeld is.
*Bij personen >100 kg wordt aanbevolen een maximum lichaamsgewicht aan te houden van 100 kg.

  • 4-8 uur na de eerste spiegel dient er een tweede spiegel geprikt te worden, zodat de halfwaardetijd (en dus de tijd tot de paracetamol-spiegel <10 mg/L is) uitgerekend kan worden. Dit voert de ziekenhuisapotheker uit. Bij een halfwaardetijd >4 uur is het risico op ontstaan van leverschade hoog.

Oraal behandelschema

  • Oplaaddosis 150 mg/kg, gevolgd door 75 mg/kg iedere 4 uur, totdat de spiegel <10 mg/L, maar er ten minste 24 uur behandeld is. Bij personen >100 kg wordt aanbevolen een maximum lichaamsgewicht aan te houden van 100 kg.
  • 4-8 uur na de eerste spiegel dient er een tweede spiegel geprikt te worden, zodat de halfwaardetijd (en dus de tijd tot de paracetamol-spiegel <10 mg/L is) uitgerekend kan worden. Dit voert de ziekenhuisapotheker uit. Bij een halfwaardetijd >4 uur is het risico op ontstaan van leverschade hoog.
  • Indien de patiënt braakt binnen 1 uur, dient de dosis acetylcysteïne opnieuw te worden gegeven. Blijft de patiënt braken dan moet worden overgegaan op het parenterale behandelingsschema.
  • Bij ernstige leverfunctiestoornissen kan, in overleg met de behandelend specialist, het behandelschema gecontinueerd worden tot na 72 uur.
  • Orale toediening van acetylcysteïne dient niet gecombineerd te worden met de toediening van geactiveerd kool, omdat de acetylcysteïne bindt aan het kool en dan niet geabsorbeerd wordt

Bijwerkingen acetylcysteïne

  • Vasodilatatie, ‘flushing’
  • Bronchospasmen
  • Rhinorroe
  • Soms overgevoeligheidsreacties, die kunnen leiden tot anafylactische shock. Analyactoïde reacties treden veelal binnen 1 uur na aanvang van de toediening op. Waarschijnlijk zijn overgevoeligheidsreacties dosis-gerelateerd en het gevolg van een niet-immunologische toename in de afgifte van histamine. Indien er overgevoeligheidsreacties lijken te ontstaan kan overwogen worden de inloopsnelheid te verlagen. Bij anafylactoïde reacties dient acetylcysteïne gestaakt te worden en clemastine 2 mg iv toegediend te worden.
  • Bij orale toediening (vooral) misselijkheid en braken

Alternatief bij analfylactoïde reacties op acetylcysteïne-toediening

Indien therapie met acetylcysteïne vanwege anafylactoïde reacties niet mogelijk is:

  • Oraal methionine 2,5 gram (voor patiënten met een gewicht <50 kg of > 100 kg: 35 mg/kg) iedere 4 uur oraal toedienen (3x herhalen; in totaal dus 4x geven, maximaal 10 gram). Dit mag niet gecombineerd worden met toediening van geactiveerd kool.

Bloedspiegelbepaling en Rumack-Matthew nomogram

De behandeling met acetylcysteïne wordt gestart bij paracetamol plasmaconcentraties van 150 mg/l -teruggerekend op vier uur na inname- of hoger. Zie hiervoor het Rumack-Mattghew nomogram. Plasmaconcentraties < 150 mg/l resulteren niet in hepatotoxiciteit, behalve bij risicopatienten (zie stroomschema: bij deze groep wordt een plasmaconcentratie van 75 mg/l gehanteerd als ondergrens).

  • Bij redelijke verdenking op een paracetamolintoxicatie kan gestart worden met het acetylcysteïne behandelschema voordat er spiegels bekend zijn.
  • Indien plasmaconcentraties onder de betreffende concentraties vallen (NB: wel teruggerekend op 4 uur na inname!) kan de gestarte behandeling met acetylcysteïne worden gestaakt.

Rumack-Matthew nomogram

Het nomogram is gevalideerd tot 24 uur na inname. Het Rumack-Matthew nomogram is uitsluitend bruikbaar in geval van acute intoxicatie bij volwassenen. Wegens gebrek aan gegevens dient het Rumack-Matthew nomogram bij kinderen met voorzichtigheid te worden toegepast.
Rumack-Matthew nomogram

Figuur 1. Rumack-Matthew nomogram. 

Indien de paracetamolconcentratie hoger ligt dan de (gestreepte) stippellijn, is acetylcysteïne toediening geïndiceerd. Bij een paracetamolconcentratie hoger dan de doorgetrokken lijn is leverschade zeer waarschijnlijk.

Overig

Leverenzymen kunnen reeds 4 uur na inname verhoogd zijn. Een verdubbeling van de transaminasewaarden na 24 uur duidt op een toegenomen kans op irreversibele leverschade ten gevolge van de paracetamolinname. Bij leverschade: zie protocol Acuut leverfalen (NIV).
Er is aangetoond dat de kans op overleving klein is (8%) bij patiënten met een toename in de PT op dag 3-4 na een overdosis, en een piek PT > 180 seconden op dag 3-4 na inname. Bij patiënten met een ernstige overdosis kan seriële bepaling van de PT overwogen worden opdat tijdig adequate maatregelen ter ondersteuning kunnen worden genomen.
Metabole acidose (pH < 6,9) kan worden bestreden met natriumwaterstofcarbonaat.

Chronische paracetamol-intoxicatie

Een chronische paracetamol-intoxicatie treedt op indien een patiënt niet op 1 specifiek moment een overdosering paracetamol heeft ingenomen, maar gedurende langere tijd. Bij een chronische paracetamol-intoxicatie kan het Rumack-Matthew nomogram niet gebruikt worden. Het acetylcysteine schema kan gestart worden indien de paracetamolconcentratie >10 mg/L is, de ALAT verhoogd is en aan onderstaande innamecriteria wordt voldaan:

Patiënt < 6 jaar

  • Inname ≥ 200 mg/kg in een periode van 24 uur
  • Inname ≥ 150 mg/kg per 24 uur in de voorgaande 48 uur
  • Inname ≥ 100 mg/kg per 24 uur in de voorgaande 72 uur

Patient ≥ 6 jaar

  • Inname >10 gram of ≥ 200 mg/kg in een periode van 24 uur
  • Inname >6 gram of ≥ 150 mg/kg per 24 uur in de voorgaande dagen
  • Risicopatiënten (zie stroomschema) met een inname > 4 gram of ≥ 100 mg/kg per 24 uur in de voorgaande periode

Bronvermelding

Dit protocol is opgesteld aan de hand van (inter)nationale literatuur. Literatuur is tenminste aanwezig in de ziekenhuisapotheek van het WZA en is op aanvraag beschikbaar.

1.http://www.toxicologie.org/monografie/paracetamol, geraadpleegd 22-08-2017
2.https://www.vergiftigingen.info/stofmonografie_inzien.htm?execution=e2s3, geraadpleegd 22-08-2017
3.Van Berge Henegouwen GP, Savelkoul TJF. Acetylcysteine bij paracetamoloverdoseringen; intraveneuze maar ook orale therapie is zinvol, ook bij late toepassing. NTvG 1994;138(40):1988-1992
4.Vale JA, Proudfoot AT. Paracetamol (acetaminophen) poisoning. Lancet 1995;346:547-552
5.Harrison PM et al. Serial prothrombin time as prognostic indicator in paracetamol induced fulminant hepatic failure. BMJ 1990;964-966
6.Van der Westerlaken MML, De Knegt RJ. Acetylcysteïne nog steeds effectief, ook bij late behandeling. Pharm Weekbl 1998 ;133(45):1694-1699
7.Roon van EN, Bemt van den PMLA, van Zantvoort CA, Touw DJ. Behandeling van paracetamolintoxicaties in Nederland; protocollering is essentieel. Pharm Weekbl 2000;135(46):1698-1703
8.Vader CI et al. Behandeling van paracetamolintoxicaties. Pharm Weekbl 2000; 135:1718-1721.