Toedienen van geneesmiddelen in zorginstellingen, procedure v1

015224 v.1

PROCEDURE

Algemeen

Voor instellingen voor langdurige zorg zijn landelijke afspraken omtrent veilig beheer, voorschrijven, afleveren en toedienen vastgelegd in de “Veilige principes in de medicatieketen”. De zorgorganisatie is verantwoordelijk om zorgmedewerkers te autoriseren voor het toedienen van medicatie door middel van scholing. De zorgorganisatie bepaald of een zorgmedewerker bekwaam en bevoegd is en voor welke handelingen rondom het medicatieproces.

Het toedienen van geneesmiddelen (waaronder ook medische gassen worden verstaan) aan patiënten is een taak van de verpleging.

De ziekenhuisapotheek is verantwoordelijk voor het op tijd (conform de afspraken die hierover zijn met de instelling) leveren van de juiste medicatie voor de juiste patiënt. De geneesmiddelinformatie zoals wijze van toediening, werking en bijwerkingen is te vinden op apotheekwza.nl of in de bijsluiter.

De verpleging is verantwoordelijk voor het op de juiste wijze toedienen van het juiste geneesmiddel aan de juiste patiënt in de juiste dosering op het juiste moment (5J’s). Medicatie toedienen is geen voorbehouden handeling, zolang het niet per injectie of per infuus wordt toegediend. Medicatie toedienen via injectie of een infuussysteem is wel een voorbehouden handeling.

In deze procedure is toedienen van geneesmiddelen in de zorginstellingen beschreven. Tevens wordt de toediening van medicatie in bijzondere situaties omschreven.

Voor verpleging kan ook worden gelezen: zorgmedewerkers, groepsleiders, verzorgenden. Deze functionarissen dienen -in het kader van de wet BIG- door hun leidinggevende bevoegd en bekwaam zijn verklaard om medicatie toe te dienen. Voor deze handeling is begeleiding en toetsing van vaardigheden door bevoegde en bekwame medewerkers noodzakelijk. Nieuwe medewerkers worden ingewerkt volgens deze procedure.

Om de risico’s m.b.t. bepaalde groepen geneesmiddelen aan te duiden wordt onderscheid gemaakt tussen geneesmiddelen die dubbel moet worden afgetekend en geneesmiddelen met een arbo risico (voorheen risicovolle geneesmiddelen). Er gelden speciale afspraken voor dubbel te controleren geneesmiddelen, voorheen risicovolle geneesmiddelen, waarbij dubbele controle bij toedienen nodig is omdat er een groot risico is bij verkeerde dosering. Daarnaast zijn er geneesmiddelen die vanwege veiligheidsredenen voor de toediener (arbo) op een speciale manier behandeld moeten worden. Er wordt hierbij onderscheid gemaakt tussen arbo stoffen en cytostatica. Ook het omgaan met die middelen is beschreven in deze procedure.

Toedienen

In de zorginstellingen wordt zoveel mogelijk medicatie geleverd in GDS (Geautomatiseerde Distributie Systeem) zakjes. Op iedere afdeling is van iedere patiënt een geneesmiddeldeellijst aanwezig (op papier of digitaal). In de instellingen wordt in principe geen eigen medicatie doorgebruikt. Op verzoek kan er op de deellijst medische hulpmiddelen of voeding toegevoegd worden. Als er, bij hoge uitzondering, toch eigen medicatie gebruikt moet worden is dit altijd i.o.m. de toezichthoudend apotheker.

Geneesmiddelen worden toegediend op standaard toedientijden: zie werkinstructie Toedientijden van geneesmiddelen. Van het toedientijdstip op de deellijst mag maximaal 60 minuten worden afgeweken.

Medicatie wordt per deelronde toegediend aan de hand van de actuele geneesmiddeldeellijst. Op de deellijst wordt tevens zo nodig relevante informatie weergegeven over de wijze van toediening (bijv. voor of na het eten). Op de deellijst is onderscheid gemaakt tussen GDS medicatie (bovenaan) en algemene medicatie (bijv. zalven, dranken, inhalatoren).

De medicatie dient in een afgesloten kast/ruimte te worden bewaard (1 barrière). Eventuele losse medicatie in doosjes of flessen moet in of vlakbij het bewonersbakje of medicijnverdeelwagen worden bewaard. Tot het moment van de gift mag het GDS-zakje niet worden geopend. Opiaten moeten altijd achter twee barrières bewaard worden.

Zelfzorg medicatie dient worden besproken met de voorschrijver. Alleen na toestemming van de arts mag de zelfzorg medicatie worden gegeven. De arts zet deze medicatie dan ook op de deellijst zodat de medicatie afgetekend kan worden.

Verificatie voorafgaand aan de toediening

Toediening van geneesmiddelen op de dubbel te controleren lijst

(voorheen risicovolle geneesmiddelen)
Volgens de “Veilige principes” moeten geneesmiddelen op de dubbel te controleren lijst die niet verpakt zijn in een geïndividualiseerd geneesmiddeldistributiesysteem dubbel worden gecontroleerd. Op de dubbel te controleren lijst staan o.a. Geneesmiddelen met een nauwe therapeutische breedte, orale oncolytica en insulines.

Bij deze geneesmiddelen staat op de deellijst “tweede paraaf vereist”.

De lijst is te raadplegen via de volgende link:

dubbel-te-controleren-lijst-juli2019.pdf

Toedienen van arbo stoffen en cytostatica

Er zijn geneesmiddelen die potentieel risico’s hebben voor zorgmedewerkers die hiermee in contact komen. Vaak gaat het hierbij om gezondheidsrisico’s die ontstaan doordat een zorgmedewerker hier jarenlang aan wordt blootgesteld. Het gaat bijvoorbeeld om stoffen die (mogelijk) kankerverwekkend zijn, irriterend na contact met huid of bij inhalatie of gevaarlijk bij zwangerschap. We onderscheiden 2 soorten geneesmiddelen met gezondheidsrisico’s:

  • arbo stoffen
  • Cytostatica

Arbo stoffen zijn geneesmiddelen met een mogelijk gezondheidsrisico voor zorgmedewerkers. Cytostatica worden specifiek toegepast bij de behandeling van kanker. Ze hebben een hoger arbo risico omdat ze zelf ook kankerverwekkend zijn en schadelijk bij zwangerschap.

Alle zorgmedewerkers die in aanraking kunnen komen met Arbo stoffen en cytostatica, moeten op de hoogte zijn van de risico’s en de maatregelen.

Uitgangspunt is om de risico’s zoveel mogelijk te beperken en als er wel contact is met deze geneesmiddelen handschoenen te dragen. Bij cytostatica zijn extra maatregelen nodig zoals bij excreta (o.a. urine, ontlasting en braaksel).

De arbo stoffen en cytostatica zijn te herkennen op de volgende manieren:
Vermelding op de deellijst (op papier of digitaal) en verwijzing naar de werkinstructie
Sticker arbo stof of Cytostatica op de verpakking
Gevarendriehoek (▲) bij het geneesmiddel op het GDS zakje (alleen arbo stoffen zitten in de zakjes).

Er zijn verschillende werkinstructies voor het toedienen van arbo stoffen of cytostatica:

  • Toedienen van arbo stoffen
  • Arbo stof toediening: methotrexaat
  • Cytostaticatoediening: tablet/capsule
  • Cytostaticatoediening: zalf/crème

Deze werkinstructies staan op www.apotheekwza.nl.

Toedieningsvormen

Orale toediening
Orale toediening (via de mond) is de meest voorkomende toedieningsroute. Sommige geneesmiddelen worden beter opgenomen op de lege maag of juist op de volle mag. Volg de aanwijzingen op de deellijst.

Toediening van medicatie aan patiënten met slikproblemen of aan patiënten met een sonde
De toediening van geneesmiddelen aan patiënten met slikproblemen of met een sonde vindt plaats volgens de werkinstructie Toedienen van medicatie aan patiënten met slikproblemen of een sonde.

Dermale toediening (o.a. zalf, crème, gel, oplossing, shampoo)
Draag altijd handschoenen bij dermale toediening om te voorkomen dat de eigen huid de dermale toediening absorbeert. Volg de bijsluiter voor de wijze van toediening.

Inhalatie via neus of longen
Volg de bijsluiter voor de wijze van toediening. Voor inhalatie via de logen zijn er veel verschillende inhalatoren. Kijk voor instructiefilmpjes op www.inhalatiegebruik.nl

Oculaire toediening
Onder oculaire toedieningsvormen vallen oogdruppels en oogzalf. Ze zijn steriel en gevoelig voor bacteriële verontreiniging. Zorg dat de opening niet in aanraking komt met de huid, slijmvlies of oogharen. Dien de oogdruppels of oogzalf toe volgens de bijsluiter. Zorg dat de oogdruppels/oogzalf op kamertemperatuur zijn voor toedienen. Draag handschoenen om contact met de geneesmiddelen te voorkomen en om kruisinfectie te voorkomen. Druk de traanbuis na toedienen minimaal 1 minuut dicht, zodat het niet in het lichaam worden opgenomen. Wacht bij meerdere oogdruppels tenminste 5 minuten tussen de verschillende oogdruppels. Wanneer oogdruppels èn oogzalf wordt gebruikt, dan dient eerst de oogdruppels te worden toegediend en na 5 minuten de oogzalf.

Auriculaire toediening
Auriculaire toediening is via het oor en hier vallen oordruppels onder. Volg de bijsluiter voor de wijze van toediening. Zorg dat de oordruppels op kamertemperatuur zijn voor het toedienen. Bij het toedienen dient de oorschelp naar achter-boven getrokken te worden om de gehoorgang recht te maken. Zorg dat de opening van het flesje niet in aanraking komt met huid, haren of slijmvliezen. Na het druppelen moet de cliënt/patiënt 10 minuten liggen, zodat de oordruppels de gehoorgang in gaan.

Toediening van parenteralia
Injecteren van geneesmiddelen zijn voorbehouden handelingen. Er vinden voornamelijk subcutane of intramusculaire toediening plaats. In de meeste gevallen wordt er een voorgevulde injectiespuit geleverd. Over het algemeen is geen dubbele controle nodig. Afhankelijk van het geneesmiddel is soms wel een tweede controle nodig. Dit staat dan op de deellijst aangegeven. Bij toediening van een infuus is een dubbele controle vereist. Volg voor het toedienen van injectie of infusen de interne werkinstructies en de bijsuliter.

Transdermale toediening
Bij transdermale pleisters vindt systemische opname door de huid plaats. Dien de pleister toe volgens de bijsluiter. Bepaal de plakplaats aan de hand van de bijsluiteren gemaakte afspraken in de vorm van een plakschema. Raak het medicijngedeelte van de pleister niet aan.Was de handen na het aanbrengen of verwijderen van de pleister. Waarschuw de arts bij koorts. Knip de pleisters niet door voor een lagere dosering.

Rectale toediening
Zetpillen, klysma’s en rektioles zijn voorbeelden van rectale toedieningsvormen. Dien toe volgens de bijsluiter. Draag handschoenen bij het toedienen.

Vaginale toediening
Vaginale tabletten worden ook wel ovules genoemd. Daarnaast is er vaginaal zalf of crème. Vaak vindt toediening plaats met behulp van een applicator. Dien toe volgens de bijsluiter. Draag handschoenen tijdens het inbrengen.

Verantwoording na de toediening

Direct na toediening parafeert degene die de medicatie heeft toegediend de geneesmiddeldeellijst (op papier of digitaal). Het paraferen vindt plaats, zodat er altijd gecontroleerd kan worden of en wanneer de patiënt zijn medicatie heeft gehad. Afwijkingen worden vastgelegd in het (verpleegkundig) dossier. Zo dient bijv. vastgelegd te worden dat medicatie vergeten is te geven (en wordt er ook vermeld of en zo ja, wanneer, het middel alsnog is toegediend), of er is gebraakt na toediening van geneesmiddelen en of er toen besloten is het middel opnieuw te geven.

Medicatiewijzigingen

De arts zal zoveel mogelijk medicatiewijzigingen in laten gaan op de startdatum van de nieuwe rol. Indien de arts de wijziging op een andere dag laat ingaan, moet altijd nagevraagd worden of het mogelijk is de wijziging uit te stellen tot de startdatum van de nieuwe rol. Desalniettemin kan het voorkomen dat een geneesmiddel eerder moet starten of stoppen. Dit betreft een noodmaatregel. Hiervoor gelden de volgende afspraken:

Starten van een geneesmiddel

Een geneesmiddel dat nieuw wordt gestart, wordt door de ziekenhuisapotheek geleverd in een doosje (in strip- of EAV-verpakking) op naam van de cliënt, tot aan de volgende wisseling van de GDS-rollen. Het geneesmiddel wordt niet door de zorgmedewerker aan de GDS-zakjes toegevoegd. Vanaf de nieuwe rol zit het geneesmiddel in de zakjes.

Stoppen of wijzigen van een geneesmiddel

Indien een geneesmiddel wordt gestopt (of gewijzigd), wordt alleen bij hoge uitzondering (als er gezondheidsschade dreigt voor de cliënt) gedoogd dat een gekwalificeerde zorgmedewerker medicatie uit de GDS-rol haalt. In zo’n geval wordt als volgt gehandeld:

Identificeer het te verwijderen geneesmiddel m.b.v. de website van de apotheek (www.apotheekwza.nl, tabblad “Geneesmiddeleninformatie”). Neem bij de geringste twijfel over de indentiteit van het geneesmiddel contact op met de apotheek. Verwijder het betreffende middel in één keer uit alle resterende zakjes.
Maak met een schaar een knipje aan de zijkant van het GDS-zakje en verwijder het geneesmiddel.
Sluit het GDS-zakje met een stukje plakband.
Streep de geneesmiddelnaam door op het GDS-zakje en parafeer hiervoor op het zakje. Laat een tweede (gekwalificeerde) zorgmedewerker controleren of het juiste geneesmiddel is verwijderd en hiervoor paraferen op het zakje.

N.B. Dien medicatie altijd toe vanaf een actuele deellijst. Bij tussentijdse medicatiewijzigingen dient de voorschrijver een nieuwe deellijst af te drukken vanuit het EVS of hiertoe een opdracht te verstrekken.

Beheer van medicatie

Toediening van geneesmiddelen uit de werkvoorraad

Indien het starten van een geneesmiddel niet kan wachten tot de levering van de apotheek, kan gebruik worden gemaakt van de werkvoorraad. Hierin zit geneesmiddelen die niet op naam zijn gesteld. Zie werkvoorraad geneesmiddelen. Het uitnemen van de werkvoorraad moet in het logboek wordt genoteerd en geparafeerd. Vervolgens tekent een tweede persoon de toediening af op de deellijst.

Medicatie voor meervoudig gebruik

Bij aanbreken van medicatie voor meervoudig gebruik moet op de verpakking de nieuwe houdbaarheidsdatum na aanbreken worden vermeld.

Toediening van Opiumwetgeneesmiddelen

Verantwoording van de toediening vindt plaats volgens de procedure Opiatenregistratie instellingen. Er is een tweede controle nodig om misbruik te voorkomen. Indien een geneesmiddel geleverd wordt in een GDS-zakje is een dubbele controle niet nodig.

Er vindt verantwoording plaats op de deellijst en op de opiatenkaart.

Opiaten zijn altijd opgeslagen achter twee barrières, behalve als de opiaten in de GDS zakjes zitten, dan is één barrière voldoende.

De afvoer van GDS zakjes en retourmedicatie staat beschreven in de werkinstructie Retourneren medicatie en overige materialen door instellingen.

Medicatie in eigen beheer

Voor cliënten in een zorginstelling geldt dat zij onder bepaalde omstandigheden medicatie in eigen beheer mogen gebruiken. De afspraken over eigen beheer staan per cliënt beschreven in het dossier.

Als een fout is gemaakt

In het toedienproces kunnen fouten worden gemaakt. Hoewel dit type medicatiefout niet altijd hoeft te leiden tot schade bij de patiënt, zal bij een toedienfout in alle gevallen de patiënt betrokken zijn. Meld en bespreek het incident met een arts, het afdelingshoofd en de patiënt. Meld een (bijna)toedienfout altijd via een MIP, MIC of REACT, zoals die ook wel genoemd worden in sommige zorginstellingen. Dit geldt ook voor bijna-incidenten.

Toedienfouten kunnen ruwweg op de volgende wijze geclassificeerd worden:
1. Omissie (voorgeschreven geneesmiddel niet toegediend)
2. Niet voorgeschreven geneesmiddel toegediend
3. Verkeerd klaargemaakt (denk aan geneesmiddelen voor toediening via de sonde en parenteralia)
4. Verkeerde toedieningsvorm (bijv. zetpil rectaal toegediend i.p.v. een tablet oraal)
5. Verkeerde toedienroute (bijv. inhalatievloeistof intraveneus toegediend, extravasatie)
6. Verkeerde toedienwijze (bijv. extravasatie bij intraveneuze toediening)
7. Verkeerde dosis
8. Verkeerd tijdstip (minimaal 60 minuten te vroeg/laat)