Angststoornissen

AccareLogoKlein

versie 2, september 2016

Angststoornissen

1. ALGEMEEN

Angststoornissen behoren tot de meest voorkomende psychiatrische stoornissen op de kinderleeftijd, zijn vaak persistent en gaan samen met een aantal negatieve uitkomsten. Effectieve behandeling is dus gewenst. In dit formularium gaat het over de behandeling van vier angststoornissen: de separatieangststoornis, de gegeneraliseerde angststoornis, de sociale fobie en de specifieke fobie (zie DSM V classificatie). Deze vier angststoornissen worden binnen één formulariumhoofdstuk behandeld omdat er sprake is van een grote onderlinge co-morbiditeit, een genetische verwantschap en omdat de onderzochte behandelmethoden effectief zijn voor de verschillende angststoornissen.

De kern van de separatieangststoornis wordt gevormd door de angst om van ouders, belangrijke andere mensen of de vertrouwde thuisomgeving, weg te zijn. De gegeneraliseerde angststoornis wordt gekenmerkt door ernstige gevoelens van spanning en zich zorgen maken over heel veel verschillende dingen. Bij de sociale fobie is het kind of de jeugdige met name bang om in sociale situaties af te gaan en zichzelf belachelijk te maken. Er kan sprake zijn van een enkelvoudige sociale fobie (bijvoorbeeld alleen angst om een spreekbeurt te houden) of een gegeneraliseerde sociale fobie (bang voor meerdere sociale situaties). In geval van een specifieke fobie is er sprake van angst voor een bepaalde situatie of plaats. Deze vorm van angststoornis is slecht medicamenteus te beïnvloeden, maar is vaak comorbide aanwezig bij de andere angststoornissen en wordt daarom ook hier genoemd. Met cognitieve gedragstherapie is deze angststoornis goed te behandelen.
Met behandeling is de prognose van deze angststoornissen redelijk tot goed. Zonder behandeling zijn ze echter behoorlijk persistent en kunnen ze uitmonden in een depressie. Met behandeling treedt verbetering op en is 50 tot 70% van de behandelde kinderen en jeugdigen binnen drie tot zes maanden diagnose vrij.

Behandeling van de angststoornissen begint met cognitieve gedragstherapie, een bewezen effectieve behandelingsvorm bij kinderen en adolescenten met bovengenoemde angststoornissen. In een volgend stadium kan, bij onvoldoende vooruitgang, medicatie worden voorgeschreven. Selectieve serotonine heropname remmers (SSRI’s) en selectieve serotonine-noradrenaline heropname remmers (SNRI’s) zijn de enige medicamenten, die in dubbelblinde, placebogecontroleerde onderzoeken werkzaam zijn bij de behandeling van angststoornissen bij kinderen en adolescenten.

2. BEKNOPT STROOMSCHEMA

Schema Angststoornissen

3. NIET–MEDICAMENTEUZE THERAPIE OF ADVIEZEN

Cognitieve gedragstherapie is in diverse kwalitatief goede gecontroleerde onderzoeken effectief gebleken. Van empirisch getoetste, wijdverbreide protocollen zijn er twee vertaald en beschikbaar in het Nederlands (Dappere Kat en het VRIENDEN-programma).

4. MEDICAMENTEUZE THERAPIE OF ADVIEZEN

Stap 1: SSRI:

Sociale fobie/Gegeneraliseerde angststoornis/Seperatieangststoornis:

  • fluoxetine
Stap 2: Switchen van SSRI:

Er zijn vijf verschillende SSRI’s (duloxetine, fluoxetine, fluvoxamine, sertraline en paroxetine) en één SNRI (venlafaxine) onderzocht middels een dubbel blind placebo gecontroleerde studie bij kinderen en jongeren (5-17 jaar). In totaal zijn negen studies beschreven. Deze zijn samengevat in een systematische review (Strawn et al., 2015). In totaal werden 1673 patiënten met een gegeneraliseerde angststoornis, sociale angststoornis en/of separatieangst stoornis geïncludeerd.
Van al deze zes geneesmiddelen is de effectiviteit aangetoond, met een “moderate effect size” (Cohen’s d 0,62). De genoemde geneesmiddelen zijn niet rechtstreeks met elkaar vergeleken.

Accare kiest voor fluoxetine als eerste keus bij bovengenoemde indicaties. Fluoxetine heeft vanwege de lange halfwaardetijd als voordeel dat een gemiste dosis niet snel klinische consequenties heeft. Met name bij adolescenten kan dat een voordeel zijn gezien de therapietrouw. Sertraline is bij een gegeneraliseerde angststoornis een geschikt alternatief, als er sprake is van geneesmiddelinteracties met fluoxetine of als er genetische afwijkingen zijn waardoor de enzymatische capaciteit in de lever beperkt is. Venlafaxine is een rationele tweede of derde keus gezien de noradrenerge aangrijpingspunten.
Het effect van tricyclische antidepressiva is onvoldoende bewezen en bovendien hebben deze middelen ernstige bijwerkingen. Meer onderzoek is noodzakelijk voor hier een advies over kan worden gegeven. Benzodiazepinen lieten eveneens onvoldoende effectiviteit zien en worden niet geadviseerd voor de behandeling van angststoornissen. Een uitzondering kan gemaakt worden indien er sprake is van heftige lichamelijke angstequivalenten. Dan kan kortdurend behandeld worden met oxazepam, naast medicatie die gericht is op de langere termijn.
Bij specifieke fobie, “performance anxiety”, kan propranolol worden voorgeschreven (effectief bij volwassen).

Geen van deze middelen is in Nederland geregistreerd voor de behandeling van angststoornissen bij kinderen en adolescenten, waardoor hun gebruik dus “off label” is.

4.1. Farmacotherapeutische overwegingen

Duloxetine is bij kinderen en jongeren gegeven in een gemiddelde dosering van 54 mg (maximale dosering is niet beschreven, vermoedelijk 60 mg). Fluoxetine is gegeven in een maximale dosis van 40 mg per dag, Fluvoxamine is bij kinderen in een maximale dosis van 250 mg per dag onderzocht en bij jeugdigen in een maximale dosis van 300 mg per dag, paroxetine in een maximale dosis van 50 mg per dag en sertraline in een maximale dosis van 50 mg per dag. Venlafaxine is in twee verschillende studies gegeven in een dosering van 112,5 mg/dag bij kinderen lichter dan 33 kg, 150 mg bij een gewicht tussen 33 en 49 kg en 225 mg bij een gewicht boven de 50 kg.
Gezien het feit dat er ten aanzien van hogere doses geen onderzoeksgegevens bestaan, wordt geadviseerd niet hoger te doseren.
Na minimaal twee weken en maximaal zes weken maximale dosering kan de effectiviteit van een SSRI of SNRI beoordeeld worden. Indien het ene SSRI niet effectief is, kan overwogen worden een ander SSRI of een SNRI voor te schrijven, al bestaat er bij kinderen en jeugdigen geen onderzoek dat een dergelijk beleid empirisch onderbouwt.
Bij een positief effect wordt geadviseerd een jaar door te doseren en vervolgens geleidelijk aan af te bouwen. Bij te snel afbouwen kunnen ontwenningsverschijnselen optreden zoals hoofdpijn, misselijkheid en slapeloosheid. Ook kan in de beginfase van het afbouwen de angst weer toenemen. Dit hoeft geen reden te zijn om het afbouwen te stoppen, omdat de toename van de angst tijdelijk kan zijn.
Onderzoek naar de effectiviteit van SSRI’s bij kinderen jonger dan 5 jaar is niet voorhanden en gebruik bij deze leeftijdsgroep wordt niet geadviseerd.

5. ARGUMENTATIE

Bij de gegeneraliseerde angststoornis, de separatieangststoornis en de sociale fobie zijn SSRI’s en SNRI’s zeer effectief gebleken in onderzoek. Wel gaat het nog steeds om relatief geringe aantallen kinderen en jeugdigen in de diverse onderzoeken. Het NNT (number needed to treat) = 3. Dit houdt in dat men 3 patiënten moet behandelen met een SSRI om een patiënt meer te genezen dan met placebo. Het NNT bij de behandeling van depressie, alsook bij de behandeling van de obsessieve compulsieve stoornis bij kinderen en jeugdigen is aanmerkelijk hoger (respectievelijk 10 en 6).
In tegenstelling tot bij de behandeling van depressieve stoornissen met SSRI’s zijn er bij de behandeling van angststoornissen geen aanwijzingen dat het risico op suïcidaliteit toeneemt. Wel is er een verhoogde kans op activatie.

Onderzoek naar de behandeling van de paniekstoornis en de posttraumatische stress stoornis met medicatie is bij kinderen en jeugdigen nauwelijks verricht. Geadviseerd wordt bij voor de medicamenteuze behandeling van deze stoornissen de Multidisciplinaire richtlijn angststoornissen bij volwassenen te volgen.

6. LITERATUUR- OF REFERENTIELIJST

  1. Birmaher, B., Axelson, D.A., Monk, K., e.a. Fluoxetine for the treatment of childhood anxiety disorders. Journal of the American Academy of Child and Adolscent Psychiatry. 2003; 42, 415-423.
  2. Bridge, J.A., Iyengar, S., Salary, C.B., R.P., Birmaher, B., Pincus, H.A., Ren, L., Brent, D.A. Clinical response and risk for reported suicidal ideation and suicide attempts in pediatric antidepressant treatment. JAMA, april 18, 2007, volume 297 (15), 1683-1696.
  3. Dieleman, C.G., Ferdinand, R.F. Farmacotherapie bij sociale fobie, gegeneraliseerde angststoornis en separatieangststoornis bij kinderen en adolescenten. Tijdschrift voor Psychiatrie. 2008; 43-53.
  4. Ferdinand, R.F., Dieleman, C.G. Separatieangststoornis, gegeneraliseerde angststoornis, sociale fobie en specifieke fobie. In: Kinder-en Jeugdpsychiatrie, Behandeling en begeleiding. Ed: F.Verheij, F.C.Verhulst & R.F.Ferdinand. Uitgeverij: Van Gorcum, 2007.
  5. Nauta, M. Anxiety disorders in children and adolescents: assessment, cognitive behavioural therapy, and predictors of treatment outcome. Academisch proefschrift. Groningen: Rijksuniversiteit Groningen. 2005
  6. Offidani, E., Fava, G.A., Tomba, E., Baldessarini, R.J. Excessive mood elevation and behavioural activation with antidepressant treatment of juvenile depressive and anxiety disorders: a systematic review. Psychother Psychosom 2013;82:132-141
  7. Rynn, M.A., Puliafico, A., Heleniak, C., Rikhi, P., Ghalib, K., Vidair, H. Advances in pharmacotherapy for pediatric anxiety disorders. Depress Anxiety, 2011, 28:76-87
  8. Rynn, M.A., Siqueland, L. & Rickels, K. Placebo-controlled trial of sertraline in the treatment of children with generalized anxiety disorder. American Journal of Psychiatry. 2001; 2008-2014.
  9. Strawn, J.R., Welge, J.A., Wehry, A.M., Keeshin, B., Rynn, M.A. Efficacy and tolerability of antidepressants in pediatric anxiety disorders: a systematic review and meta-analysis. Depress Anxiety. 2015 March 32(3):149-57
  10. Wagner, K.D., Berard, D., Stein, M.B., e.a. A Multi-center, randomized, double-blind, placebo-controlled trial of paroxetine in children and adolescents with social anxiety disorder. Archives of General Psychiatry. 2004; 61, 1153-1162.
  11. Walkup, J.T., Labellarte, M.J., Diddle, M.A. Fluvoxamine for the treatment of anxiety disorders in children and adolescents. The New England Journal of Medicine. 2001; 344, 1279-1285.
  12. Multidisciplinaire richtlijn Angststoornissen bij volwassenen. Website trimbosinstituut